Herzrhythmusstörungen heute. Herausgegeben von der Deutschen Herzstiftung

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1 Herzrhythmusstörungen heute Herausgegeben von der Deutschen Herzstiftung

2 Impressum Herzrhythmusstörungen heute 3. vollständig überarbeitete Auflage, November 2006 ISBN Herausgeber Deutsche Herzstiftung Vogtstraße Frankfurt am Main Telefon Telefax info@herzstiftung.de Redaktion Prof. Dr. med. Thomas Meinertz Dr. Irene Oswalt Renate Horst Redaktionsassistenz Christine Dehn Gestaltung: Produktionsleitung: Renate Horst Druck: apm, alpha print medien AG, Darmstadt Der Nachdruck und die elektronische Verbreitung von Artikeln aus Herzrhythmusstörungen heute ist nur mit Genehmigung der Redaktion möglich. Bildnachweis Celestino Piatti (Logo); Ulrike Eberius (S. 47); Prof. Dr. med. Stefan H. Hohnloser (S. 40); Vorhofflimmern: Herz aus dem Takt, Patienteninformation des Kompetenznetzes Vorhofflimmern, S. 17 (S. 12), RWTH Aachen, S. 23 (S. 39), S. 36 (S. 62); W. A. Mozart, Entführung aus dem Serail, C. F. Peters Musikverlag (S. 4); Jan Neuffer (S. 6/7, 8/9, 14, 16/17, 22/23, 24, 28, 31, 37, 41, 43, 49, 69, 71, 74, 77, 80, 95); Universitäres Herzzentrum Hamburg (S. 36, 38, 57).

3 Herzrhythmusstörungen heute Herausgegeben von der Deutschen Herzstiftung Es gibt kaum ein medizinisches Thema, das so großes Interesse findet wie Herzrhythmusstörungen. Dieses Buch ist für Patienten und Ärzte geschrieben. Hervorragende Rhythmusspezialisten haben es verfasst, um über den heutigen Stand der Medizin auf diesem Gebiet und die großen Fortschritte, die in den letzten Jahren erzielt wurden, zu informieren. Auch die aktuellen Leitlinien 2006 sind berücksichtigt. Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Becker Vorsitzender des Vorstandes der Deutschen Herzstiftung

4 Herzrhythmusstörungen heute Fragen zu Herzrhythmusstörungen Thomas Meinertz Der normale Herzrhythmus Dietrich Andresen Langsamer Herzrhythmus: Wann braucht man einen Herzschrittmacher? Andreas Schuchert Gutartiges Herzjagen Paulus Kirchhof, Günter Breithardt Das Stolperherz: Extrasystolen Berndt Lüderitz Am häufigsten: Vorhofflimmern Das vollständig arrhythmische Herz Michael Oeff Medikamente gegen Vorhofflimmern Wirkungen, Nebenwirkungen, Pill in the Pocket Berndt Lüderitz Vorhofflimmern: wenn Medikamente nicht mehr helfen Heilung durch Katheterablation Gerhard Hindricks, Hans Kottkamp Vorhofflimmern: eine lange Geschichte Patientenbericht von Thomas Meinertz Vorhofflimmern: chirurgische Therapie Nicolas Doll, Friedrich W. Mohr 2

5 Vorhofflimmern: das Schlaganfallrisiko senken Christa Gohlke-Bärwolf Vorhofflattern: ein Fall für die Katheterbehandlung Stephan Willems, Boris Lutomsky, Daniel Steven, Thomas Rostock Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen Michael Ulbrich, Uwe Dorwarth, Christopher Reithmann, Gerhard Steinbeck Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator Hans-Joachim Trappe Leben mit dem Defi Patientenbericht von Hermann Wessels Herzrhythmusstörungen nach der Operation angeborener Herzfehler Joachim Hebe, Karl-Heinz Kuck Das hilft Ihnen weiter Was kann die Deutsche Herzstiftung für Sie tun?

6 Fragen zu Herzrhythmusstörungen Interview mit Professor Dr. med. Thomas Meinertz, Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für Kardiologie/Angiologie Leben und Herzrhythmus gehören zusammen. Da das Leben voller Bewegung ist, kann auch das Herz nicht wie ein Uhrwerk schlagen.wenn wir uns freuen, wenn wir uns aufregen, schlägt es schneller, das wissen wir. Aber wir wissen auch, dass es Herzrhythmusstörungen gibt, die nicht nur lästig, sondern gefährlich sind. Wie kann man da unterscheiden? Oder noch einfacher gefragt: Was ist ein normaler Puls? Die normale Herzschlagfolge, die normale Herzfrequenz im Alltag, liegt etwa zwischen 60 und 100 pro Minute 1. Bei seelischer oder körperlicher Belastung kann der Puls ohne weiteres bis auf eine Frequenz von 160 bis 180 steigen. Dieser Anstieg des Pulses ist völlig normal. Aber: Krankhaft ist ein schlagartiges Umspringen des Pulses von einer normalen Herzschlagfolge auf eine sehr hohe oder sehr niedrige Herzfrequenz. Wo liegt die Grenze nach unten? Nachts sinkt die Herzfrequenz ab und liegt bei vielen Menschen zwischen 45 und 55 pro Minute. Doch auch tiefere Herzfrequenzen können ohne krankhafte Bedeutung sein. So kann z. B. beim Leistungssportler die Herzfrequenz auf 30 bis 35 pro Minute abfallen. Eine solch niedrige Herzfrequenz ist natürlich für einen Untrainierten nicht normal. Die untere Grenze zum krankhaften Befund liegt bei etwa 40 Schlägen pro Minute. 4 O wie ängstlich, o wie feurig klopft mein liebevolles Herz, singt Belmonte, als er endlich seine entführte Geliebte wiedersehen soll, in Mozarts Entführung aus dem Serail. Zugleich ist sein Herzschlag in der Orchesterbegleitung zu hören. Was wir fühlen und empfinden, drückt sich im Rhythmus unseres Herzens aus. Darauf weist Musik hin bei Mozart und bei anderen Komponisten. Wann muss man anfangen, sich Sorgen zu machen? Wann werden Herzrhythmusstörungen gefährlich? Herzrhythmusstörungen können etwas völlig Normales sein. Praktisch jeder Mensch hat irgendwann in seinem Leben Unregelmäßig-

7 keiten des Herzschlags häufig, ohne es zu merken. Oft sind Herzrhythmusstörungen Folge einer Herzkrankheit (z. B. Hochdruckherz, koronare Herzkrankheit, Klappenfehler). Selten sind Herzrhythmusstörungen Vorläufer und Warnzeichen eines drohenden plötzlichen Herztodes. Der Übergang zwischen normal und krankhaft ist fließend. Krankhaft bedeutet nicht immer gefährlich. Die Grenze ist im Einzelfall schwierig zu ziehen. Ob Herzrhythmusstörungen harmlos, weniger harmlos oder lebensbedrohlich sind, kann nur der Arzt, ein Internist oder Kardiologe, nach ausführlicher Untersuchung des Patienten entscheiden. Was sind Herzrhythmusstörungen? Man kann sie mit Fehlzündungen eines Motors vergleichen. Normalerweise bilden die elektrischen Taktgeber im Herzen regelmäßig ihre Impulse (s. Abb. S. 12). Daher schlägt das Herz regelmäßig. Diese elektrischen Taktgeber sind störanfällig und Störungen (Fehlzündungen) können zu Extraschlägen führen. Die Taktgeber können auch in ihrer Funktion versagen, vorübergehend oder ganz, dann kommt es zu einer Verlangsamung der Herzschlagfolge. Dabei kann die Störung sowohl in den elektrischen Impulsgebern liegen als auch überall im Herzmuskel. Denn bei Herzkrankheiten kann der Herzmuskel selbst elektrische Aktivität entwickeln und zu fehlgebildeten Impulsen Anlass geben. Herzrhythmusstörung ist also nicht gleich Herzrhythmusstörung. So ist es. Zu unterscheiden ist zwischen: harmlosen Herzrhythmusstörungen, die als Fehlzündungen eines normalen Herzens angesehen werden können, Herzrhythmusstörungen, die durch eine Erkrankung der elektrischen Impulsgeber hervorgerufen werden (als Beispiele: AV- Block und das Sinusknoten-Syndrom), am häufigsten und am bedeutsamsten: Herzrhythmusstörungen, die Folge einer Herzkrankheit sind, und Herzrhythmusstörungen, die Folge anderer Krankheiten sind wie z. B. einer Schilddrüsenüberfunktion. Herzrhythmusstörungen sind also in der Regel wenn sie nicht angeboren sind keine eigene Erkrankung, sondern meistens die Folge von Herzkrankheiten oder anderen Einflüssen, die das Herz aus dem Takt bringen. Welche Einflüsse sind das? Prof. Dr. med. Thomas Meinertz Besonders wichtig ist die Störung der Zusammensetzung der Blutsalze, der Elektrolyte: Kaliummangel, Magnesiummangel. Dadurch werden sowohl gutartige wie bösartige Herzrhythmusstörungen verstärkt oder ausgelöst. Daher ist darauf zu achten, dass es zu keinem Kaliumoder Magnesiummangel zum Beispiel bei regelmäßigem Gebrauch von Diuretika (Entwässerungsmitteln) kommt. Auch Genussgifte (reichlicher Konsum von Alkohol, Kaffee oder Nikotin), Medikamente und Schlafmangel können Herzrhythmusstörungen auslösen. 5

8 Wann ist die Behandlung notwendig? Was ist die beste Strategie? Die beste Strategie gegen Herzrhythmusstörungen ist die Ausschaltung von Faktoren, die Herzrhythmusstörungen begünstigen, und die Behandlung der Grundkrankheit, die die Herzrhythmusstörung verursacht. Eine Herzrhythmusstörung muss behandelt werden, wenn sie die Gefahr eines plötzlichen Herztodes mit sich bringt, wenn sie zu einem Schlaganfall führen kann, wenn sie sich auf die körperliche Leistungsfähigkeit auswirkt, wenn sie den Patienten belastet, zum Beispiel durch Schwindelanfälle, durch das Gefühl von Herzrasen oder durch ausgeprägtes Unwohlsein. Erst dann wird eine Therapie eingeleitet in den meisten Fällen zunächst mit Medikamenten, bei langsamen Herzrhythmusstörungen mit einem Herzschrittmacher 3. Wann müssen darüber hinaus Herzrhythmusstörungen direkt behandelt werden? Früher haben wir viele Herzrhythmusstörungen für bedrohlich gehalten. In den letzten Jahren hat man gelernt, dass dies nicht der Fall ist.viele Herzrhythmusstörungen müssen überhaupt nicht behandelt werden 2. Heute behandelt man Herzrhythmusstörungen nur, wenn dies zwingend erforderlich ist. Dann aber sollten sie konsequent und nur vom Fachmann behandelt werden. Die Entscheidung für eine Behandlung ist Sache des Kardiologen, die regelmäßige Verlaufskontrolle kann auch durch den Internisten bzw. Hausarzt erfolgen. Was ist mit Medikamenten gegen Herzrhythmusstörungen zu erreichen? Diese Medikamente können die Herzrhythmusstörung unterdrücken oder zumindest dafür sorgen, dass sie seltener, kürzer oder erträglicher auftritt. Dafür stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Aber deren Wirkung im Einzelfall ist nicht sicher vorauszusehen. Da die Patienten unterschiedlich auf die Medikamente ansprechen, braucht man Geduld und unter Umständen auch mehrfachen Medikamentenwechsel, bis das richtige Medikament und die richtige Dosierung gefunden sind. Eines können Rhythmusmedikamente nach neueren Erkenntnissen nicht leisten: bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen den plötzlichen Herztod verhindern. Dafür ist der Defibrillator erfunden worden 4. 6

9 Welche Nachteile haben die Rhythmusmedikamente? Das Hauptproblem besteht darin, dass alle Rhythmusmedikamente von Betablockern abgesehen selten (im Bereich weniger Prozente) selbst Rhythmusstörungen verstärken und so im Einzelfall dramatische und lebensbedrohliche Situationen hervorrufen können am häufigsten zu Beginn einer Therapie. Deshalb muss man mit diesen Medikamenten vorsichtig umgehen. Man muss sie kritisch und gezielt einsetzen. Seit einigen Jahren gibt es einen neuen Weg, Herzrhythmusstörungen zu bekämpfen: die Katheterablation. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Herzzellen gezielt durch Hochfrequenzstrom oder Kälte so verödet werden, dass Herzrhythmusstörungen nicht mehr entstehen können. Die Prozedur wird mit Hilfe der Kathetertechnik durchgeführt, bei der millimeterdünne Sonden über die Arm- und Beinvenen ins Herz geschoben werden 5. Das Besondere an diesem Verfahren ist, dass es Herzrhythmusstörungen heilen kann, während Wie lässt sich das Risiko begrenzen? Man kann die Gefährdung der Patienten verringern, wenn man die Patienten sorgfältig einstellt. Besonders gefährdet durch die Nebenwirkungen von Rhythmusmedikamenten sind Patienten mit einer begleitenden Herzkrankheit. Die Therapie sollte in diesen Fällen Ausnahme Betablocker in der Klinik eingeleitet werden, wo die Nebenwirkungen optimal am EKG- Monitor überwacht werden können. Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen ohne begleitende Herzkrankheit ist der Rhythmusspezialist gefragt. Auch wenn der Patient gut eingestellt ist, darf man ihn nicht wie es häufig geschieht allein lassen, sondern man muss ihn etwa alle drei Monate kontrollieren. Medikamente sich nur gegen die Beschwerden richten. Für wen kommt die Katheterablation in Betracht? Für die Katheterablation gibt es heute gesicherte Einsatzbereiche: häufige und belastende, schnelle Herzrhythmusstörungen aus dem Bereich der Herzvorhöfe und des AV-Knotens sowie der Herzkammern. Zum Beispiel: AV-Knoten-Umkehrtachykardien, atriale Tachykardien, Vorhofflattern, Kammertachykardien und das WPW-Syndrom, das auf überzählige Erregungsleitungsbahnen zwischen den Vorhöfen und Herzkammern zurückgeht 6. Diese Patienten sollten immer dann mit einer Katheterablation behandelt werden, wenn die Anfälle der Rhythmusstörung so häufig sind, dass eine Dauertherapie mit Medika- 7

10 Lässt sich durch Medikamente ein dauerhafter Erfolg erzielen? menten notwendig wäre. Eine solche Dauertherapie ist mit Nebenwirkungen belastet. Deshalb ist eine Katheterablation vorzuziehen. Patienten mit WPW-Syndrom wird man in jedem Fall zu einer Hochfrequenz-Katheterablation raten, wenn es Anhaltspunkte dafür gibt, dass das WPW-Syndrom was selten vorkommt lebensbedrohlich ist. Natürlich auch immer dann, wenn gehäuft Anfälle von Herzjagen vorliegen. Besonders interessant ist die Entwicklung der Katheterablation beim Vorhofflimmern. Vor Jahren noch experimentell, ist sie heute ein Standardverfahren mit guten Ergebnissen. Leider kann man meist auf Dauer mit Medikamenten die Anfälle von Vorhofflimmern nicht verhindern. Aber dann gibt es eine andere Form der Behandlung, nämlich das durch Vorhofflimmern bedingte Herzrasen, die schnelle Herzschlagfolge ( Schläge/Minute) zu normalisieren (Frequenzkontrolle), das Vorhofflimmern als solches aber bestehen zu lassen. Damit kommen viele ältere Patienten gut zurecht. Eine andere neue Möglichkeit der Behandlung ist das Pill in the Pocket-Konzept, eine Therapie, bei der der Patient selbst den Anfall beenden kann 9. Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Allein in Deutschland leiden Menschen daran. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Vorhofflimmern ist nicht nur die häufigste Herzrhythmusstörung, es ist auch die Herzrhythmusstörung, bei deren Therapie die größten Fortschritte erzielt wurden 7. Betrachtet man die Entwicklung der nichtmedikamentösen Therapie in den letzten zehn Jahren, so ist es nicht übertrieben, von spektakulären Fortschritten zu sprechen. Oft ist es sinnvoll, Vorhofflimmern bei seltenen Anfällen (weniger als 1/Monat z. B.) zunächst nicht zu behandeln, bzw. nur die Grundkrankheit, die das Vorhofflimmern verursacht, zu therapieren. Der nächste Schritt ist der Einsatz von Medikamenten 8. Allerdings muss man relativ rasch handeln, damit sich die Anfälle nicht mehr und mehr häufen und das Vorhofflimmern chronisch wird. Dann ist die Chance, mit Medikamenten, aber auch mit der Katheterablation etwas auszurichten, viel geringer. 8

11 Wann wird zur Katheterablation geraten? Wie ist das zu verstehen? Herzgesunde Patienten können Anfälle von Vorhofflimmern beenden, wenn sie im Anfall ein Rhythmusmedikament nehmen. Amiodaron kommt nicht in Frage, da die Wirkung zu langsam eintritt, wirksam ist Flecainid oder Propafenon. In der Mehrzahl der Fälle sind diese Medikamente erfolgreich: Sie beenden in Minuten den Anfall. Vorsichtshalber sollten die Patienten die ersten Male das Medikament unter Aufsicht in der Klinik oder in der kardiologischen Praxis einnehmen, um sicherzustellen, dass keine gefährlichen Herzrhythmusstörungen auftreten. Wenn Medikamente nicht erfolgreich sind oder nicht vertragen werden und die Patienten erheblich unter dem Vorhofflimmern leiden, kommt die Katheterablation in Frage 10. Man braucht allerdings manchmal zwei oder mehr Prozeduren, um Vorhofflimmern dauerhaft zu beseitigen. Wenn ein Patient ohnehin am Herzen operiert werden muss, bietet es sich an, Vorhofflimmern während der Operation durch eine Ablation zu heilen. Die Operationsrisiken erhöhen sich dadurch nicht 11. Da die Entwicklung auf diesem Gebiet schnell vorangeht, ist zu erwarten, dass die Katheterablation in Zukunft sich immer mehr durchsetzen wird. 9

12 Bei der Behandlung von Vorhofflimmern sind große Fortschritte erzielt worden. Wo sonst noch? Neben den Erfolgen bei der Behandlung des Vorhofflimmerns sehe ich in der Vorbeugung des plötzlichen Herztodes große Fortschritte 12. Heute kennen wir einige Patientengruppen, die durch den plötzlichen Herztod besonders gefährdet sind. Ihnen können wir durch den Defibrillator helfen 4. Viele Patienten hoffen auf neue Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen. Wie sind da die Aussichten? Langfristig durchaus nicht schlecht. Kurz- und mittelfristig, innerhalb von Monaten oder wenigen Jahren, sind keine Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen in Sicht, die einen wirklichen Durchbruch darstellen 13. Bisher haben wir davon geredet, was die heutige Medizin für den Rhythmuspatienten tun kann. Was können die Patienten selbst tun? Der Patient hat viel in der Hand. Er kann die Faktoren ausschalten, die Rhythmusstörungen auslösen oder verstärken: Rauchen, Alkohol, Koffein, Schlafmangel. Er kann darauf achten, dass er ausreichend Elektrolyte Kalium, Magnesium zu sich nimmt, insbesondere, wenn er fiebert oder schwitzt oder mit Entwässerungsmitteln behandelt wird. Wichtig ist ein gesunder Lebensstil, der nicht nur für genug Bewegung und genug Schlaf sorgt, sondern auch ein Gleichgewicht zwischen Belastung und Entspannung herstellt. Damit kommen wir zum Stress. Fast alle Menschen bringen Herzrhythmusstörungen mit Stress in Verbindung. Der Mensch ist zwar auf die Bewältigung von Herausforderungen, also auf das Leben mit Stress, angelegt. Aber gibt es nicht Formen von Stress lebensgeschichtliche Ereignisse, dauernde seelische Belastung oder ständige Überarbeitung die Herzrhythmusstörungen auslösen oder verstärken können? Ja, die Frage ist wichtig. Stress in jeder Form ist zwar nicht die Ursache von Herzrhythmusstörungen, kann diese jedoch auslösen und verstärken. Dies gilt z. B. für die häufigste Herzrhythmusstörung, anfallsweise auftretendes Vorhofflimmern. Paradoxerweise können Anfälle dieser Rhythmusstörung bei dem einen Patienten durch Stress, bei dem anderen durch Ruhe z. B. auch nachts ausgelöst werden. Wie soll man mit Herzrhythmusstörungen umgehen? Mit Gelassenheit. Von Herzrhythmusstörungen darf man sich nicht verrückt machen lassen. Mit harmlosen Rhythmusstörungen muss man leben lernen. Andererseits muss man bei bedeutsamen Herzrhythmusstörungen konsequent vorgehen. Hier sollte man, wenn man einen Arzt gefunden hat, dem man vertraut, dessen Ratschlägen folgen. Die Angst vor Herzschrittmachern oder technischen Geräten wie Defibrillatoren sollte man überwinden. Auch mit einem Herzschrittmacher oder mit einem Defibrillator kann man gut und lange leben, ohne dauernd an die Rhythmusstörung zu denken. Interview: Dr. Irene Oswalt 1 Der normale Herzrhythmus, S. 11 ff. 2 Das Stolperherz: Extrasystolen, S. 29 ff. 3 Langsamer Herzrhythmus:Wann braucht man einen Herzschrittmacher? S. 15 ff. 4 Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator, S. 82 ff. 5 Gutartiges Herzjagen, S. 25 ff. 6 Gutartiges Herzjagen, S. 22 ff. 7 Am häufigsten: Vorhofflimmern, S. 35 ff. 8 Medikamente gegen Vorhofflimmern, S. 41 ff. 9 Medikamente gegen Vorhofflimmern, S Vorhofflimmern: wenn Medikamente nicht mehr helfen, S. 48 ff. 11 Vorhofflimmern: chirurgische Therapie, S. 61 ff. 12 Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen, S. 75 ff. Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator, S. 82 ff. 13 Prof. Dr. med. Thomas Meinertz: Helfen Medikamente bei Herzrhythmusstörungen? Sonderdruck der Deutschen Herzstiftung. 10

13 Der normale Herzrhythmus Prof. Dr. med. Dietrich Andresen, Vivantes GmbH, Klinikum Am Urban/Im Friedrichshain Medizinische Klinik I Kardiologie und Intensivmedizin, Berlin Jeder weiß, dass das Herz die Aufgabe hat, das Blut durch unseren Kreislauf zu befördern und damit die Organe unseres Körpers mit Sauerstoff, Nährstoffen und anderen lebensnotwendigen Substanzen zu versorgen. Wenig bekannt ist, wie die Arbeit des Herzens gesteuert wird. Zwei Eigenschaften zeichnen die Steuerung des Herzens aus: Das Herz hat ein eigenes Reizbildungs- und Reizleitungssystem, das aus Zellen besteht, die sich auf das Rhythmusgeben spezialisiert haben. Das Reizleitungssystem des Herzens ist mehrfach gesichert. Mehrere Schrittmacherzentren sind hintereinander geschaltet, um zu gewährleisten, dass das Herz auch weiterschlägt, wenn ein Zentrum ausfällt. Der Zusammenhang zwischen der Herzaktivität und ihrer Steuerung soll im folgenden skizziert werden. Das Herz-Kreislauf-System Das Herz erfüllt die Funktion einer Pumpe. Es besteht aus zwei Vorkammern (Vorhöfe) und zwei Hauptkammern (Kammern). Beide Vorhöfe und Kammern sind jeweils durch eine Scheidewand (Septum) getrennt. Zwischen den Vorhöfen und den Kammern befinden sich Herzklappen, die wie Ventile das Blut nur in eine Richtung passieren lassen (Abb. 1, S. 12). Das sauerstoffarme Blut wird über zwei große Blutgefäße (Venen) in den rechten Vorhof transportiert. Von dort wird es über die sich öffnende Segelklappe in die rechte Hauptkammer gesogen, indem der Muskel der rechten Kammer erschlafft. Am Ende dieser Saugphase wird ein zusätzlicher Teil durch aktives Zusammenziehen (Kontraktion) des rechten Vorhofs in die rechte Hauptkammer gepumpt. Von der rechten Hauptkammer wird das Blut über die Lungenschlagader (Lungenarterie) in den Lungenkreislauf befördert. Hierbei verzweigen sich die Lungenarterien in immer kleiner werdende Äste, die schließlich zu kleinen Haargefäßen (Kapillaren) werden und als solche ein dichtes Geflecht um die Lungenbläschen bilden. An dieser Stelle findet der Gasaustausch statt: Das Kohlendioxyd wird an die Lungenbläschen abgegeben und dann mit unserer Atemluft ausgeatmet. Der Sauerstoff wird als Austausch dafür in das Blut aufgenommen. Das sauerstoffreiche Blut fließt über die Lungenvenen in den linken Vorhof. Aus dem linken Vorhof wird das Blut dann über eine weitere Segelklappe in die linke Kammer gesogen und von dort mit hohem Druck in die Hauptschlagader (Aorta) gepumpt. Die Hauptschlagader verzweigt sich in zunächst größere und später kleinere Adern (Arterien), die sich als Haargefäße (Kapillaren) in den einzelnen Organen (Gehirn, Leber, Verdauungsorgane, Muskeln etc.) verzweigen. Über sie werden Sauerstoff und Nährstoffe an die Organe geliefert und Abfallstoffe abtransportiert. Die Haargefäße fließen wieder zu größeren Blutgefäßen (Venen) zusammen und münden schließlich im rechten Vorhof. Damit ist der Kreislauf geschlossen. Etwa 60- bis 80-mal pro Minute ( mal pro Tag) schlägt unser Herz und fördert am Tag rund bis Liter Blut. Warum schlägt das Herz? Damit sich der Herzmuskel zusammenzieht, sind elektrische Impulse notwendig (Abb. 1, S. 12). Der Taktgeber, der mit elektrischen Impulsen dafür sorgt, dass der Herzmuskel sich in ständigem Wechsel zusammenzieht und erschlafft, ist der 11

14 Lungenvenen Sinusknoten erzeugt elektrische Signale und dient damit als natürlicher Herzschrittmacher des Herzens Rechter Herzvorhof sammelt über die Hohlvenen sauerstoffarmes Blut aus dem Körper AV-Knoten bündelt die elektrischen Reize aus den Vorhöfen und gibt sie geordnet weiter Trikuspidalklappe (hier offen) Purkinje-Fasern verzweigen sich in die Herzkammer und bringen diese zur Kontraktion Untere Hohlvene Abb. 1: So wird der Herzrhythmus gesteuert. Sinusknoten, der im Bereich des rechten Vorhofs an der Einmündung der großen oberen Vene liegt. Es handelt sich dabei um ein Geflecht von Zellen, das die Fähigkeit besitzt, sich elektrisch aufzuladen und durch die anschließende Entladung den Strom auf die umgebenden Herzmuskelabschnitte weiterzuleiten (Reizbildungszentrum). Von dort pflanzt sich die Erregung über spezifische Muskelbahnen (Reizleitungssystem) auf beide Vorhöfe fort. Durch die elektrische Erregung ziehen sich diese zusammen und pumpen Blut über die geöffneten Segelklappen in die rechte bzw. linke Herzkammer. Dann dringen die elektrischen Impulse durch den AV-Knoten (Atrioventrikular-Knoten), der zwischen dem Vorhof und der Herzkammer liegt. Im AV-Knoten werden die elektrischen Reize aus den Vorhöfen gebündelt und ihre Weiterleitung gezielt gebremst. Die elektrische Erregungswelle passiert dann die schnell leitenden Fasern des His-Bündels und durchläuft den rechten und linken Tawara-Schenkel (Abb. 2). Die Tawara-Schenkel ziehen sich durch die Scheidewand (Septum). Beide Schenkel weisen eine unterschiedliche Struktur auf. Der rechte Tawara-Schenkel verzweigt sich erst spät und versorgt die rechte Herzkammer. Der linke Tawara- Schenkel verzweigt sich dagegen schon sehr früh in zwei Bahnen: eine vordere und eine hintere Bahn, die in die linke Herzkammer münden. 12

15 Obere Hohlvene Aorta Lungenarterie Schrittmacherimpulse entstehen, desto langsamer ist die Herzschlagfolge und desto eher können Beschwerden auftreten, z. B. Schwindel oder Bewusstlosigkeit. Arbeitet hingegen der Hauptimpulsgeber einwandfrei, so dominiert er alle anderen Rhythmusgeber. Sie ordnen sich ihm unter. Deswegen heißt der normale regelmäßige Herzrhythmus Sinusrhythmus. Linker Herzvorhof nimmt sauerstoffreiches Blut aus den Lungenvenen auf Mitralklappe (hier offen) Aortenklappe (hier geschlossen) AV-Knoten linker vorderer Tawara-Schenkel His-Bündel Linke Herzkammer Rechte Herzkammer linker hinterer Tawara-Schenkel rechter Tawara-Schenkel Herzmuskel Abb. 2 Von den Tawara-Schenkeln gelangt die elektrische Erregungswelle über ein feinverzweigtes Reizleitungsnetz (Purkinje-Fasern) auf die Muskeln beider Kammern, die sich infolge der Erregung zusammenziehen und das Blut in die Lungengefäße (durch die rechte Kammer) bzw. Hauptschlagader (durch die linke Kammer) pumpen. Dass das Herz schlägt, hängt in diesem System nicht allein von dem Hauptimpulsgeber, dem Sinusknoten, ab. Fällt der Sinusknoten durch eine Störung aus, so springt der AV-Knoten als Rhythmusgeber ein. Er hat allerdings mit etwa 50 Schlägen pro Minute eine geringere Entladungsfrequenz. Versagt auch der AV-Knoten, so übernimmt das His-Bündel die Rolle des Schrittmachers und treibt das Herz mit etwa 40 Schlägen pro Minute an. Das heißt: Je weiter entfernt vom Sinusknoten die Wie messe ich die elektrische Erregung des Herzens? Der größte Teil der elektrischen Erregungsabläufe lässt sich mit Hilfe des Elektrokardiogramms (EKG) darstellen (Abb. S. 14). Den Aufbau eines elektrischen Impulses im Sinusknoten können wir im EKG nicht sehen. Erfasst wird dagegen die Erregung des Vorhofs (P-Welle). Die P-Welle ist gefolgt von einem hohen Ausschlag (R-Zacke), die Ausdruck der Erregung (Depolarisierung) der Kammermuskeln ist. Die danach registrierte T-Welle ist Ausdruck der elektrischen Erholung (Repolarisation) der Kammermuskeln. Der Vorgang der Erregungsbildung im Sinusknoten, die Weitergabe des Stromes auf den Vorhofmuskel, gefolgt von der Erregung der Kammermuskeln, wiederholt sich 60- bis 80-mal pro Minute. Unter körperlicher Belastung sowie 13

16 1 Sekunde R-Zacke P-Welle T-Welle Abb. 3: Herzstromkurve: EKG unter psycho-emotionalem Stress schlägt das Herz bis zu 160-mal, unter Ruhebedingungen (Schlaf) lediglich 60- bis minimal 40-mal pro Minute. Verantwortlich für diese unterschiedliche situationsbedingte Herzschlagfolge ist ein Geflecht von Nerven, das in den Sinusknoten mündet und seine Entladungsfrequenzen beeinflusst. Es handelt sich dabei um Fasern des vegetativen Nervensystems. Also Nerven, die unserem Willen nicht unterworfen sind. Denn man kann dem Herzen nicht sagen, es soll schneller oder langsamer schlagen oder gar, es soll vorübergehend aufhören zu schlagen. Wir unterscheiden beim vegetativen Nervensystem zwischen sympathischen (Sympathikus) und parasympathischen (Vagus) Nervenfasern. Der Sympathikus führt zur allgemeinen Stimulation des Herzens mit Anstieg der Herzschlagfolge (Herzfrequenz). Der Vagus dämpft die Herztätigkeit mit Abfall der Herzfrequenz. Sympathikus und Vagus fungieren also als Gegenspieler. Wer sich z. B. beim Anblick von Blut erschreckt, kann in Ohnmacht fallen, weil sich das Gehirn über den Vagusnerv ausbremst. Neben direkten Einflüssen, die das vegetative Nervensystem ausübt, werden Änderungen der Herzschlagfolge auch durch Hormone vermittelt. Das bekannteste Hormon ist das Adrenalin. Da es verantwortlich ist für den Anstieg der Herzfrequenz unter psychischem und körperlichem Stress, wird es auch als Stresshormon bezeichnet. Unter Stress schüttet die Nebenniere Adrenalin aus. Das Adrenalin kommt auf dem Blutweg zum Sinusknoten und hebt die Pulsfrequenz an, dann schlägt das Herz als Reaktion auf den Stress schneller. Auch erhöhte Körpertemperatur bei Fieber führt dazu, dass die Herzschlagfolge rascher wird. Zusammenfassung Unser Herz ist ein Hohlmuskel, der sich regelmäßig (rhythmisch) ca. 60- bis 80-mal pro Minute zusammenzieht und wieder erschlafft und auf diese Weise sechs bis acht Liter Blut pro Minute durch unsere Blutgefäße pumpt. Damit sich der Herzmuskel zusammenzieht, muss er durch einen elektrischen Reiz (Impuls) angestoßen werden. Der elektrische Impuls entsteht im Bereich des rechten Herzvorhofs und breitet sich in weniger als einer Drittelsekunde (200 bis 250 msec.) über den gesamten Herzmuskel aus, worauf sich dieser ebenso schnell zusammenzieht und in der nächsten Sekunde wieder erschlafft. Störungen der Impulsbildung und Impulsleitung sowie die Bildung von Zusatzimpulsen führen beim Patienten zu unregelmäßiger Herztätigkeit. Von diesen Rhythmusstörungen und ihren Konsequenzen soll in den folgenden Artikeln die Rede sein. 14

17 Langsamer Herzrhythmus: Wann braucht man einen Herzschrittmacher? Prof. Dr. med. Andreas Schuchert, Medizinische Klinik, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster Wenige Wochen nach Beginn seines Ruhestands fiel Walter R. beim Besuch in einem Kaufhaus plötzlich um und wachte am Boden liegend wieder auf. Zunächst dachte er, es sei eine vorübergehende Kreislaufschwäche gewesen. In den nächsten Wochen folgten zwei weitere Ohnmachtsanfälle, wobei er sich beim zweiten Mal am Kopf verletzte. Zur Abklärung der Ohnmachtsanfälle suchte er seinen Hausarzt auf. Der Hausarzt untersuchte ihn gründlich, aber fand keine Erklärung für die Ohnmachtsanfälle. Deshalb schickte er Walter R. zu einem Internisten mit kardiologischem Schwerpunkt. Das Ruhe-EKG zeigte keine krankhaften Veränderungen. Es folgte ein Langzeit-EKG über 24 Stunden, ebenfalls ohne krankhaften Befund. Erst ein weiteres Langzeit-EKG, diesmal über mehrere Tage, brachte Klarheit. In dieser Zeit wurde Walter R. erneut bewusstlos. Das EKG zeigte zu diesem Zeitpunkt eine Pause von fünf Sekunden bedingt durch eine vorübergehende Blockierung der elektrischen Erregungsausbreitung im Herzen. Damit war die Ursache für die wiederholten Ohnmachtsanfälle gefunden. Der Internist erklärte Walter R., dass für ihn ein Herzschrittmacher notwendig sei. Was leistet der Herzschrittmacher? Der Herzmuskel hat ein eigenes elektrisches Leitungssystem, bestehend aus Sinusknoten, Atrioventrikulär(AV)-Knoten und dem spezifischen Leitungssystem in den Herzkammern (s. Abb. 1 und Abb. 1, S. 12). Die Aufgabe des elektrischen Leitungssystems ist, die Arbeit des Herzmuskels zu steuern und das zeitliche Zusammenspiel sowohl zwischen den beiden Vorhöfen zu den beiden Kammern als auch für jede Kammer zu synchronisieren. Zu diesem Zweck gibt der Sinusknoten wie ein Taktgeber regelmäßige elektrische Impulse ab, die zunächst die Muskelzellen der Vorhöfe erregen. Der AV-Knoten als einzige elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Kammern leitet die Erregung auf die Herzkammern über. Das spezifische elektrische Leitungssystem in den Kammern erregt die Herzmuskelzellen der Kammern und bewirkt, dass sie sich gleichmäßig zusammenziehen und mit jedem Herzschlag Blut in den Körper pumpen. Wenn Teile des elektrischen Leitungssystems krankhaft verändert sind, können sie zeitweilig oder Abb. 1 Sinusknoten Vorhöfe AV-Knoten Herzkammer andauernd ausfallen. Häufige Störungen betreffen die Taktfunktion des Sinusknotens und die Reizleitung des AV-Knotens. Bei solchen Störungen ist es die Aufgabe des Herzschrittmachers, die elektrischen Funktionen zu übernehmen. Der Schrittmacher gibt dazu regelmäßige elektrische Impulse ab, die das Herz erregen und es dazu bringen, sich zusammenzuziehen. Vor mehr als 45 Jahren erhielt zum ersten Mal ein Patient einen Herzschrittmacher. Heute ist die 15

18 Schrittmachertherapie eine der erfolgreichsten Therapien in der Herzmedizin. In Deutschland werden jährlich mehr als Schrittmacher eingesetzt. Wer bekommt einen Herzschrittmacher? Das Einsetzen des Herzschrittmachers soll die durch den langsamen Herzschlag bedingten Beschwerden wie die wiederholte Bewusstlosigkeit bei Walter R. beseitigen. Ferner soll die elektrische Stimulation des Herzschrittmachers den Patienten vor einem anhaltenden, möglicherweise tödlichen Herzstillstand bewahren und so seine Lebenserwartung verlängern. Das bedeutet, dass Patienten auch ohne Beschwerden einen Herzschrittmacher erhalten, wenn bei ihnen in naher Zukunft ein Herzstillstand zu befürchten ist. Ein Schrittmacher ist bei Patienten mit krankhaft langsamen Herzschlägen, d.h. länger dauerndem Absinken der Herzfrequenz unter 40 Schläge pro Minute (Bradykardie) oder bei Pausen über fünf Sekunden (Asystolie), angezeigt, wenn sie durch Krankheit bedingt sind. Wir wissen, dass viele Menschen, insbesondere Leistungssportler, einen langsamen Herzschlag haben. Niemand würde ihnen einen Herzschrittmacher empfehlen, da dieser langsame Herzschlag Folge ihres körperlichen Trainings und nicht Folge krankhafter Veränderungen ist. Ein Herzschrittmacher ist nur bei krankhaft niedrigem Herzschlag nötig. Dabei ist zu klären, ob der langsame Herzschlag Folge einer kurzfristigen heilbaren Erkrankung (z. B. Schilddrüsenunterfunktion) ist oder dauernd bestehen bleiben wird. Im ersten Fall ist die Erkrankung, die den langsamen Herzschlag verursacht, zu behandeln. Häufig wird dann der Herzschrittmacher überflüssig. In den übrigen Fällen sollte der Patient einen Herzschrittmacher erhalten. Typische Beschwerden für einen krankhaft langsamen Herzschlag sind kurzfristige Bewusstlosigkeiten, Schwindel und eine verminderte körperliche Belastbarkeit. Manche Patienten mit langsamen Herzschlägen oder Pausen haben erhebliche Beschwerden, andere wenige oder gar keine. Der Nachweis eines langsamen Herzschlags erfolgt bei andauernden Störungen mit dem Ruhe-EKG und bei vorübergehenden Störungen mit einem Ereignis- oder Monitor-EKG. Leitungsstörungen im Bereich des Sinusknotens oder des AV-Knotens machen in Verbindung mit Beschwerden eine Schrittmacherversorgung erforderlich. Da vor allem krankhafte Leitungsblockierungen im Bereich des AV-Knotens einen anhaltenden Herzstillstand zu Folge haben können, erhalten Patienten mit Leitungsblockierungen im AV-Knoten frühzeitig einen Herzschrittmacher auch wenn sie noch beschwerdefrei sind. Ein Teil der Patienten mit dauernd unregelmäßigen Herzschlägen infolge schneller, aber ineffek- 16

19 tiver elektrischer Entladungen im Vorhof, sogenanntes Vorhofflimmern, kann zusätzlich eine verzögerte Leitung im Reizleitungssystem auf die Kammer und dadurch langsame, unregelmäßige Kammerherzschläge haben. Wenn diese langsamen Herzschläge zu Beschwerden wie Schwindel oder zu unzureichender Belastbarkeit führen, sollte der Patient einen Herzschrittmacher erhalten. Ein Schrittmacher ist auch angezeigt bei bestimmten selten vorkommenden Erkrankungen (z. B. hypersensitives Karotis-Sinus-Syndrom). Welche Schrittmachertypen gibt es? Seit der erste Schrittmacher im Jahr 1959 eingesetzt wurde, sind verschiedene Schrittmachertypen entwickelt worden. Alle Herzschrittmachersysteme haben gemeinsam, dass sie sich aus einer Sonde und dem Schrittmacheraggregat zusammensetzen. Die Schrittmachersonde ist ein isoliertes Kabel mit Elektroden an der Spitze, die die Impulse von dem Schrittmacheraggregat zum Herzen und die Herzsignale zum Schrittmacheraggregat leiten. Das Kabel wird über eine große Körpervene in die rechte Herzkammer eingeführt und dort verankert. Damit die Schrittmachersonde an der gewünschten Stelle im Herzen bleibt, hat die Schrittmachersonde an der Spitze entweder eine Silikonversteifung, die sich wie ein Anker in den Muskeln der rechten Herzkammer festsetzt, oder eine kurze Schraube, die in den Herzmuskel hineingedreht wird. Einkammersystem heißt die Kombination von einer Kammersonde mit dem entsprechenden Schrittmacheraggregat. Das Einkammersystem stellt zwar die ausreichende Kammerfrequenz (Herzschlagfolge) sicher. Der Nachteil dieses Systems ist, dass es nicht immer das Zusammenspiel zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern wiederherstellt. Das ermöglicht ein Zweikammerschrittmacher, der an zwei Sonden angeschlossen ist, von denen eine im rechten Vorhof und die andere in der rechten Herzkammer plaziert ist. Heutige Herzschrittmacher bestehen im wesentlichen aus elektrischen Schaltkreisen, einer Lithiumbatterie, die im Durchschnitt Laufzeiten von sieben bis zehn Jahren erreicht, und den Konnektoren zur Befestigung der Schrittmachersonde. Die elektrischen Schaltkreise steuern die Zeitfolge der elektrischen Impulse. Dabei lassen sie dem natürlichen Herzschlag den Vortritt. Nur wenn dieser zu langsam ist, setzen sie einen Impuls. Die individuelle Einstellung der zahlreichen Schrittmachersteuergrößen ist bei jedem Patienten Voraussetzung für die optimale Arbeitsweise des Schrittmachers. Moderne Schrittmacher haben zusätzlich zahlreiche Speicher, mit denen sie den Herzrhythmus und wichtige Rhythmusereignisse aufzeichnen. Ein Buchstabencode beschreibt die verschiedenen Schrittmachertypen: Der erste Buchstabe gibt den Ort der Stimulation, der zweite den Ort der Wahrnehmung und der dritte die Arbeitsweise an. Am häufigsten sind VVI- und DDD-Schrittmacher. Ein VVI-Schrittmacher stimuliert in der Kammer (Ventrikel), nimmt in der Kammer (Ventrikel) wahr, und die Eigenaktion inhibiert (hemmt) die Stimulation. Der DDD-Schrittmacher stimuliert im Vorhof und in der Kammer (dual), nimmt wahr im Vorhof und in der Kammer (dual) und dies kann die Stimulation auslösen oder hemmen (dual). 17

20 Nach Einsetzen des Zweikammerschrittmachers: Der Schrittmacher erkennt den Vorhofrhythmus und stimuliert mit der gleichen Frequenz die Herzkammern, auch wenn der AV-Knoten blockiert ist. Langzeit-EKG von Walter R. während der erneuten Bewusstlosigkeit: Der EKG- Streifen zeigt eine vorübergehende höhergradige Blockierung im AV-Knoten. Biventrikulärer Schrittmacher In den letzten Jahren wurde die Schrittmachertherapie weiterentwickelt. Dabei geht es nicht mehr allein darum, den langsamen Herzschlag zu beschleunigen, sondern bei Patienten mit Herzschwäche den Blutfluss im Herzen zu verbessern und die Herzkraft zu stärken (kardiale Resynchronisationstherapie). Kandidaten für solche biventrikulären Schrittmacher sind Patienten mit fortgeschrittener Herzschwäche, die trotz optimaler Behandlung mit herzwirksamen Medikamenten weiterhin Beschwerden wie Luftnot bei leichter bis mäßiger Belastung haben. Ungefähr 5 20 % dieser Patienten zeigen eine verzögerte elektrische Erregungsausbreitung im Herzen. Das zeigt sich im EKG, wo ein bestimmter Teil der elektrischen Herzkurve, nämlich der QRS-Komplex, deutlich verbreitert ist. Bei diesen Patienten ist das Zusammenspiel zwischen den bei- den Hauptkammern gestört und dadurch die Auswurfleistung des Herzens vermindert. Die Schrittmachertherapie stellt das Zusammenspiel wieder her, indem speziell zu diesem Zweck entwickelte Schrittmachersonden über die Herzvenen an der Seitenwand des linken Herzens plaziert werden. Die feinen Sonden verankern sich in der Gefäßwand. Sie werden in Verbindung mit einer Sonde im rechten Vorhof und einer in der rechten Hauptkammer an einen Dreikammerschrittmacher angeschlossen. Dadurch lassen sich zeitgleich beide Seiten der linken Herzkammer erregen, so dass sie sich wieder zeitgleich zusammenziehen. Wenn Patienten einen biventrikulären Schrittmacher erhalten haben, berichten die meisten über weniger Atemnot und bessere körperliche Belastbarkeit. Neuere Studien zeigen, dass die biventrikulären Schrittmacher das Leben der Patienten verlängern können. 18

21 Der obere EKG-Streifen zeigt einen Vorhofextraschlag, dem eine Pause und dann eine schnelle Vorhofrhythmusstörung folgt. Im unteren EKG-Streifen hat der Patient einen Herzschrittmacher erhalten, der nach Auftreten des Vorhofextraschlags den Vorhof stimuliert und das Auftreten der Vorhofrhythmusstörung verhindert. Leben mit dem Herzschrittmacher Der Schrittmacher wird unter lokaler Betäubung rechts- oder linksseitig im Bereich des großen Brustmuskels eingesetzt, da in diesem Bereich große Venen verlaufen, über die sich die Sonden zum Herzen einführen lassen. Nach rund zehn Tagen werden die Fäden entfernt. Dann nimmt der Patient seinen üblichen Lebensstil wieder auf. Der Arm, an dem der Schrittmacher eingesetzt wurde, sollte für etwa zwei Wochen nicht über Brusthöhe gehoben werden. Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers sind selten. Die Sonde, die den Impuls zum Herzen leitet, kann verrutschen. Dann ist ein zweiter Eingriff nötig, um sie an den richtigen Ort zu bringen. Noch seltener sind Blutergüsse oder Infektionen, die ebenfalls einen Zweiteingriff erforderlich machen können. Regelmäßige Kontrollen sind unbedingt einzuhalten, um den Ladestand der Batterie zu prüfen, die Schrittmacherspeicher abzufragen und um festzustellen, ob die Schrittmachereinstellung weiterhin für den Patienten optimal ist. Dafür sind niedergelassene Kardiologen oder die Schrittmacherambulanz des jeweiligen Krankenhauses zuständig. Voraussetzung für die fachgerechte Kontrolle ist ein auf den jeweiligen Schrittmacher zugeschnittenes Programmiergerät. Mit Hilfe elektrischer Impulse lässt sich damit der Schrittmacher abfragen und umstellen. Der Schrittmacher wird bei Entlassung aus dem Krankenhaus, ein bis drei Monate nach dem Einsetzen und danach in Abständen von sechs bis zwölf Monaten kontrolliert. Bei beginnender Batterieerschöpfung verkürzen sich diese Abstände. 19

22 I II III avr avl avf Linkes EKG: Vor Einsetzen eines Schrittmachers hatte der Patient einen Linksschenkelblock mit deutlicher Verbreiterung des Kammerkomplexes. Rechtes EKG: Nachdem der Zweikammerschrittmacher eingesetzt worden war, ist der Schrittmacherimpuls vor der Herzaktion zu sehen, wobei der Kammerkomplex schmaler geworden ist. Störungen von außen, die den Schrittmacher beeinflussen, sind selten. Seit der Verwendung moderner Sonden kommt es nur ganz vereinzelt zu Störungen wie mit externen elektromagnetischen Wellen. Eine potentielle Störquelle kann ein mobiles Telefon (Handy) bei älteren und, sehr selten, bei neueren Schrittmachern sein. Trotzdem sollte vor der Verwendung eines Handys der Arzt gefragt werden, der den Schrittmacher regelmäßig kontrolliert. Dasselbe gilt bei der Verwendung anderer elektrischer Geräte in unmittelbarer Nähe des Schrittmachers. Manchmal wollen Patienten sich einen Schrittmacher nicht einsetzen lassen, weil sie Angst haben, nicht mehr sterben zu können. Diese Angst beruht auf einem Missverständnis: Der Schrittmacher kann nur die elektrischen Taktgeber im Herzen ersetzen, aber nicht das Herz. Andere Patienten haben Angst vor dem Schrittmacher, weil sie meinen, dass dann ihr Leben von dem technischen Funktionieren eines Geräts abhängt. Diese Angst ist unbegründet: Heutige Schrittmacher garantieren eine sehr hohe Sicherheit. Plötzliches Versagen eines Schrittmachers ist eine absolute Rarität. Hinzu kommt, dass nahezu alle Patienten noch einen langsamen eigenen Herzrhythmus haben, der ausreicht, das Überleben zu sichern. Die Erfahrungen von Patienten, die mit einem Schrittmacher leben, sind sehr positiv, zumal sich die Beschwerden, die ein zu langsamer Herzrhythmus verursacht hat, wie Schwindel und Schwäche, rasch bessern. Walter R. hat seit dem Einsetzen des Herzschrittmachers keine Bewusstlosigkeit mehr erlebt, ist im Alltag wieder leistungsfähig und spielt gern und völlig beschwerdefrei mit seinen Enkeln Fußball. 20

23 Gutartiges Herzjagen PD Dr. med. Paulus Kirchhof, Prof. Dr. med. Günter Breithardt, Medizinische Klinik und Poliklinik C (Kardiologie und Angiologie), Universitätsklinikum Münster Annette A., 28 Jahre alt, leidet seit etwa 2 1 /2 Jahren an immer wiederkehrenden Anfällen: Plötzlich, wie angeschaltet, beginnt ihr Herz zu rasen, ihr wird schwindlig und der Kopf dröhnt, als würde er platzen. Die ersten Anfälle konnte sie noch durch kleine Tricks selbst beenden, etwa indem sie ein Glas kaltes Wasser schnell trank oder tief einatmete. Inzwischen wartet sie jedoch manchmal eine Stunde lang liegend darauf, dass der Anfall aufhört. Aus Angst vor den Anfällen, die ohne Vorwarnung beginnen, hat sie aufgehört Auto zu fahren. Jeder von uns kennt Situationen, in denen sein Herz rasend bis zum Hals klopft, etwa nach einem Langstreckenlauf oder vor dem ersten Kuss. Dieses Herzjagen ist Ausdruck der normalen Funktion des Herzens, das bei Anstrengung oder Aufregung schneller schlägt und mehr Blut pumpt. Einige Menschen, in Deutschland wahrscheinlich mehrere hunderttausend, leiden jedoch wie Annette A. an anfallsartigem Herzjagen. Die in diesem Beitrag beschriebenen Formen von Herzjagen sind in der Regel nicht lebensgefährlich, deswegen gelten sie als gutartig. Für die Betroffenen sind die Anfälle jedoch oft mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden. So sind Menschen während eines Anfalls oft fahr- und arbeitsunfähig, einige werden ohnmächtig, und das unberechenbare Auftreten der Anfälle schränkt den Alltag deutlich ein. Die Unterscheidung zwischen einer Neigung zu Herzjagen und dem physiologischen schnellen Herzschlag unter Belastung ist oft schwierig. Es gibt deshalb auch immer wieder Patienten, bei denen eine Neigung zu gutartigem Herzjagen erst nach langer Zeit erkannt und richtig behandelt wird. In den folgenden Absätzen sollen zunächst das Erkennen von gutartigem Herzjagen und danach die verschiedenen Möglichkeiten seiner Behandlung erläutert werden. Wie kann ich gutartiges Herzjagen erkennen? Die Diagnose von gutartigem Herzjagen ruht auf drei Säulen: Zunächst ist eine genaue Kenntnis der Anfälle wichtig. Hierfür helfen Ihre Angaben über die Symptome während des Anfalls dem Arzt erheblich weiter. Wenn die Anfälle plötzlich beginnen und plötzlich enden, einige Minuten andauern, nicht von bestimmten Situationen abhängen, typischerweise einige Stunden nach Belastung auftreten, durch Manöver wie Trinken eines Glases kalten Wassers, Schlucken, in den Bauch Pressen, tiefes Atmen, seltener auch durch akrobatische Manöver wie Handstand beendet werden können, wenn das Herz während eines Anfalls regelmäßig schlägt und dabei Schwindel, ein Druck auf der Brust, ein großer, dicker Kopf und leichte Übelkeit verspürt werden, so spricht das für ein gutartiges, behandelbares Herzjagen (s. Tab. 1, S. 24). Die Herzschlagfolge (Herzfrequenz) liegt zwischen 140 und 220, meist bei 160 bis 180 Schlägen pro Minute. Häufig ist die Herzfrequenz so hoch, dass der Puls praktisch kaum noch fühlbar ist. Die zweite Säule der Diagnose von gutartigem Herzrasen ist das von einem erfahrenen Arzt beurteilte Elektrokardiogramm (EKG), das sowohl in Ruhe als auch möglichst während eines Anfalls aufgezeichnet werden sollte. Die Aufzeichnung eines EKG während eines Anfalls ist oft schwierig. Wenn Sie selbst an Herzjagen leiden und schon einmal mit einem Anfall beim Arzt oder in einem Kranken- 21

24 haus waren, existiert dort oft ein EKG während des Anfalls. Dieses sollte bei weiteren Beratungen immer, notfalls als Fotokopie, vorliegen. Einige Formen von gutartigem Herzjagen lassen sich nämlich im EKG nur während des Anfalls erkennen. Die dritte Säule, auf die sich die Diagnose gutartiges Herzjagen stützt, ist schließlich der Ausschluss von anderen Erkrankungen des Herzens und die Unterscheidung von potentiell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Dazu können manchmal aufwendige Untersuchungen notwendig sein, insbesondere bei älteren Patienten, wenn zusätzlich zum Herzjagen ein Schmerz im Brustkorb bei Anstrengung oder eine zunehmende Atemnot bei leichteren Belastungen bemerkt werden, oder wenn ein Patient schon einmal bewusstlos gewesen ist. Kann man gutartiges Herzjagen behandeln? Gutartiges Herzjagen ist heute in den meisten Fällen heilbar. In leichten Fällen, d. h. bei eher selten auftretendem, nicht sehr störendem Herzjagen, genügt oft das Erlernen von Techniken, um das Herzjagen zu unterbrechen (s. Tab. 2, S. 24). Es stehen auch Medikamente zur Verfügung, die nebenwirkungsarm die Anfälle in fast allen Fällen beenden können. Während die zuverlässigsten Medikamente direkt in die Blutbahn abgegeben werden müssen und damit in der Regel nur einem Arzt zur Verfügung stehen, gibt es auch Tabletten, die Anfälle von Herzjagen beenden können jedoch nur in wenigen Fällen und mit einiger Verzögerung. Da diese Medikamente gegen Herzjagen Nebenwirkungen haben können, sollten sie nur eingenommen werden, wenn ein Arzt sie verordnet. Oft stellt sich jedoch nach einiger Zeit heraus, dass die Medikamente nicht mehr oder nicht immer wirken. Wenn die Anfälle starke Beschwerden verursachen, sich häufen oder nur noch schwer zu beenden sind, wird man versuchen, die Anfälle dauerhaft zu verhindern. Herzjagen lässt sich in einigen Fällen durch die dauerhafte Einnahme von Medikamenten, sogenannter Antiarrhythmika, unterdrücken. In vielen Fällen ist es jedoch heutzutage möglich, die Ursache von gutartigem Herzjagen in einer speziellen Herzkatheteruntersuchung, der sogenannten elektrophysiologischen Untersuchung, zu erkennen und durch die sogenannte Hochfrequenz-Katheterablation dauerhaft zu beheben. Um die Behandlung des gutartigen Herzjagens zu verstehen, lohnt es sich, die verschiedenen Formen von gutartigem Herzjagen näher zu erläutern. Hierzu ist es hilfreich, den normalen Ablauf eines Herzschlags zu verstehen: Die normale Erregung des Herzens Bei jedem Herzschlag wird das Herz durch einen kleinen elektrischen Strom erregt, der bewirkt, dass sich die Herzmuskelzellen zusammenziehen. Dieser Strom entsteht im sogenannten Sinusknoten, dem Schrittmacher des Herzens (s. Abb. 1, S. 25). Von dort aus fließt der Strom durch die beiden Vorhöfe zum sogenannten Atrioventrikular-Knoten, kurz AV-Knoten, der einzigen elektrisch leitenden Verbindung zwischen Vorhöfen und Kammern. Der AV-Knoten verzögert den Stromfluss, bevor der Strom aus dem AV-Knoten heraus die beiden Kammern des Herzens erregt. 22