HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN"

Transkript

1 HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN Die Akutbehandlung von Herzrhythmusstörungen stellt eine besondere Herausforderung an den Notarzt dar. Selbst für den Kardiologen unter optimalen klinischen Bedingungen ist es nicht immer einfach, die richtigen therapeutischen Entscheidungen zu treffen. Die falsche Behandlung primär nicht oder nur wenig bedrohlicher Arrhythmien kann zu lebensbedrohlichen Zuständen führen. Die neueren publizierten Guidelines sind hilfreich, wenn auch nicht perfekt. Sie bilden das Rückrat dieser Abhandlung. Die Vertretung unterschiedlicher Fachrichtungen im österreichischen Notarztsystem bedingt, daß die an sich komplexe Thematik Herzrhythmusstörungen zunächst möglichst einfach als diagnostische und therapeutische Leitlinie kochrezeptartig dargestellt werden soll, mit dem Ziel der optimalen Wirksamkeit, und möglichst geringem Risiko. Es kann so in vielen Fällen nicht die denkbar beste, auf jeden Fall aber eine gute Therapie mit geringem Risiko erfolgen. Eine eingehende EKG- Diagnostik ist weder zu fordern, noch wirklich nötig. Auch unter optimalen klinischen Bedingungen ist es oft sinnvoll, zunächst nach einem einfachen, aber sicheren Schema zu therapieren, und erst dann die exakte EKG- Analyse durchzuführen. DIAGNOSTISCHE UND THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN ZUM MANAGEMENT VON ARRHYTHMIEN Diagnostik: Mindesterfordernis: Physikalische Untersuchung, Anamnese, EKG Monitor, Blutdruck nicht invasiv, Pulsoxymetrie,12 Ableitungs- EKG Fakultativ: Faxmodul zur EKG- Übermittelung an Heimatkrankenhaus/ Kardiologie Nicht sinnvoll/ nicht möglich (Auswahl): Intrakardiales EKG Therapie: Mindesterfordernis: limitierte Auswahl an Medikamenten, Magnet, Möglichkeit der Cardioversion und Defibrillation Fakultativ: Temporärer transvenöser Schrittmacher, transthoracaler Schrittmacher mittels Klebeelektroden Nicht sinnvoll/ nicht möglich (Auswahl): Vollständige Medikamentenauswahl, Overdrive- Stimulation, Schrittmacher- Programmiergeräte Medikamente: Welche Medikamente zur Behandlung von Arrhythmien im Notarztsystem Mindesterfordernis darstellen, fakultativ, oder entbehrlich sind, ist immer wieder Gegenstand heftiger Diskussionen. Folgende Einteilung beruht auf der aktuellen Literatur, sowie eigener Bewertung aufgrund Erfahrungen im österreichischen Notarztsystem: Essentielle Medikamente: Nutzen bewiesen, in Guidelines empfohlen. Adrenalin, Atropin, Lidocain, Amiodaron (Sedacoron ), Adenosin, Ajmalin (Gilurytmal (R) ), Esmolol (Brevibloc ), Verapamil (Isoptin ), soprenalin Fakultativ zu verwendende Medikamente Für jene, die eine komplexere Differentialtherapie beherrschen; Klinischer Nutzen muß organisatorischen Mehraufwand rechtfertigen Beispiel: Phenytoin bei ventrikulären Tachycardien, und gleichzeitiger Digitaliswirkung Langjährig gebräuchlich mit gutem Erfolg, aber nicht mehr in allen Guidelines Beispiel: konventioneller Betablocker vs. Esmolol Medikamente, die von einzelnen Mitgliedern des Notarztwesens mit guten Argumenten eingefordert werden 1

2 Entbehrlich: Von Seiten der Guidelines nicht erforderlich organisatorischer Zusatzaufwand rechtfertigt nicht ev. kleine Vorteile hinsichtlich klinischem Nutzen Bemerkungen zu den Antiarrhythmika Zu Lidocain vs. Amiodaron vs. Ajmalin negative Inotropie: Ajmain > Amiodaron Halbwertszeit: Ajmalin < Amiodaron, Wirksamkeit bei ventrikulären Tachycardien (Kammertachycardie, Kammerflimmern): Amiodaron vergleichbar mit Ajmalin Wirksamkeit bei supraventrikulären Tachycardien: Ajmalin, Amiodaron gut Wirkung auf akzessorische Bahnen (WPW- Syndrom): Wichtig während Vorhofflimmern und rascher antegrader Leitung über akzessorische Bahn ( FBI- Tachycardie ) Ajmalin: zuverlässige Suppression der Leitung über akzessorische Bahn gut dokumentiert. Amiodaron: Komplexe Wirkung: Trotz chronisch günstiger Wirkung akut während FBI- Tachycardie ungünstig (Einzelfälle dokumentiert). Die noch bis vor kurzem gültige Annahme, Amiodaron wäre das Universal- Notfallantiarrhythmicum, ist daher nur mit der wichtigen Ausnahme der FBI- Tachycardie gültig. Auch andere Antiarrhythmika könnten für Behandlung von Tachycardien eingefordert werden, Amiodaron, und Ajmain sind aber gut dokumentiert. zu Adenosin: Kann bei klinisch stabilen supraventrikulären Tachycardien mit schmalem Kammerkomplex angewendet werden. Extrem kurze Wirkdauer. Trotzdem im Gegensatz zu früheren Ansichten kein harmloses Antiarrhythmikum. Kontraindiziert beim klinisch instabilen (Koronar)patienten, Asthmatiker, und bei FBI Tachycardie. Als Mittel zur Differentialdiagnose von Tachycardien mit breiten Kammerkomplexen (supraventrikulär oder ventrikulär?) nur für Experten geeignet! 2

3 PRAKTISCHES VORGEHEN BEIM RHYTHMOLOGISCHEN NOTFALL Einleitung: Die Abhandlung der Therapie der Arrhythmien setzt voraus, daß extrakardiale reversible Ursachen, die Arrhythmien auslösen können, ausgeschlossen bzw. behoben sind, oder parallel mit der Arrhytmiebehandlung korrigiert werden. (z.b. Stromeinwirkung, Obstruktion der Luftwege, Spannungspneumothorax, etc.) Ein recht brauchbarer Algorithmus wurde vom European Resuscitation Council 2010 aktualisiert: ERC- Algorithmus für Bradycardien: 3

4 ERC- Algorithmus für Tachycardien: : Dieser Algorithmus hat nur wenig Schwächen: Fehlende Berücksichtigung der Problematik der Digitalisüberdosierung, Empfehlung von Atropin beim klinisch stabilem AV- Block Mobitz II: Erhöhung der Sinusfrequenz kann AV- Überleitung weiter verschlechtern, und zur Asystolie führen!! Anpassung an lokale Gegebenheiten nötig: Statt Diltiazem muss Verapamil eingesetzt werden Die überlegene Wirkung v. Ajmalin zur Blockierung der akzessorischen Bahn bei Patienten mit WPW Syndrom wird nicht genutzt Die Möglichkeit, einen absolut stabilen Patienten unbehandelt, aber gut monitiert in die Klinik zu bringen, besteht auch bei den tachycarden Rhythmusstöungen Im Folgenden wird neben dem absolut minimalen Kochrezept zur Notfallbehandlung von Arrhythmien in Übereinstimmung mit dem Vortrag ein etwas differenzierteres Konzept vorgestellt, wobei großer Wert darauf gelegt wird, dass dieses auch für kardiologisch oder im EKG weniger Sattelfeste anwendbar ist. 4

5 EINFACHES KOCHREZEPT ZUR NOTFALLBEHANDLUNG VON ARRHYTHMIEN Sauerstoff sofort, venöser Zugang sobald als möglich, EKG-Dokumentation und Monitor immer Bei Herz- Kreislaufstillstand Reanimation (siehe dort) Bei Klinisch instabiler Tachycardie Sedierung, Kardioversion oder Defibrillation, bei Unwirksamkeit bzw. danach Sedacoron Bei Klinisch instabiler Bradycardie Atropin, bei Unwirksamkeit Alupent; bei Unwirksamkeit Schrittmacher Bei klinisch stabiler Tachycardie Zuwarten unter Observanz, oder -bei struktureller Herzkrankheit Amiodaron -bei jungen, strukturell Herzgesunden, bekanntes WPW Ajmalin bei klinisch stabiler Bradycardie Zuwarten unter Observanz Klinische Instabilität bedeutet: Angina pectoris Atemnot (= pulmonale Stauung) Blutdruck <90 mm Hg systolisch (Richtlinie, bei Patienten mit konstitutionell niedrigem Blutdruck Zeichen der Minderperfusion) Verschlechterungstendenz Das Vorliegen auch nur eines dieser klinischen Faktoren bedeutet, daß der Patient als klinisch instabil zu betrachten ist! Strukturelle Herzkrankheit bedeutet: Vorliegen einer strukturellen Anomalie des Herzens. d.h. einer Grunderkrankung im Sinne einer KHK, Cardiomyopathie, etc.. Beim Patienten mit WPW liegt bis auf die akzess. Bahn keine strukturelle Herzerkrankung vor. 5

6 DIFFERENZIERTERE NOTFALLBEHANDLUNG VON ARRHYTHMIEN Diese beruht auf der Einteilung der Patienten in leicht erkennbare Gruppen: EINTEILUNG IN LEICHT ERKENNBARE EKG- KRITERIEN 1. Tachycardien: Einteilung nach Breite des Kammerkomplexes Kammerflimmern, Kammerflattern Breitkomplextachycardie, rhythmisch Breitkomplextachycardie, arrhythmisch Schmalkomplextachycardie, rhythmisch Schmalkomplextachycardie, arrhythmisch 2. Bradycardien: Vorhofflimmern AV- Block Bradycardie mit zusätzlich bradycardiebedingter polymorpher VT/ Kammerflimmern andere 3. Schrittmacher- Notfälle, Notfälle bei Patienten mit implantiertem Defibrillator 4. Digitalis - induzierte Notfälle 5. Torsade de pointes EINTEILUNG NACH KLINISCHEN KRITERIEN 1. Zustand nach Synkope: Eine typische Synkopenanamnese, insbesondere typische Außenanamnese, kann ein Hinweis für eine intermittierende Rhythmusstörung, die zu kritischem Abfall des HZV führte und glücklicherweise spontan terminierte, sein. Diese Arrhythmie kann das nächste Mal persistieren! 2. Klinisch stabil siehe beim Kochrezept angeführte Kriterien 3. Klinisch instabil. A) Kammerflimmern, Kammerflattern TACHYCARDIEN Abb.1: Kammerflimmern, erfolgreiche Defibrillation (Keine Angst, die Asystolie danach bleibt üblicherweise nicht bestehen) Klinik: Kreislaufstillstand Therapie: Siehe Reanimation. Häufige Fehler / Tips: Spätes Erkennen des Kammerflimmerns, Verzögerung der Defibrillation durch Intubation, Venenzugang, etc..(ev. kann frühe Defibrillation die sonstigen Reanimationsmaßnahmen erübrigen!) Protrahiertes Flimmern: neben allgemeinen Reanimationsmaßnahmen: Versuch mit Antiarrhythmicum (Sedacoron) Andere Paddel- Position (anterior-posterior-position: links dorsal unter Scapula / präcordial) Acidoseausgleich: Erst nach langer Reanimation günstig, sparsam verwenden!!. 6

7 B) Breitkomplextachycardie, rhythmisch Die differentialdiagnostischen Kriterien der rhythmischen Breitkomplextachycardie zur Unterscheidung zwischen ventrikulärer und supraventrikulärer Tachycardie sind präklinisch nicht wesentlich, weil: Eine Breitkomplextachycardie ist zu 70- > 90 % eine Kammertachycardie Wenn der Patient in die KHK- Risikogruppe fällt, ist eine rhythmische Breitkomplextachycardie fast in 100% eine VT! Differentialdiagnose schwierig, fatale Fehldeutung als SVT unterläuft auch Spezialisten Wird eine rhythmische Breitkomplextachycardie als VT behandelt, liegt man nie falsch Eine Differentialdiagnose wird auch in den Guidelines nicht gefordert. Im Falle einer rhythmischen Tachycardie mit breiten Kammerkomplexen sind zur Unterscheidung ventrikuläre/ supraventrikuläre Tachycardie zwei Fragen bezüglich Sensitivität/ Spezifität besser als eine EKG- Analyse durch Kardiologen: Hatten Sie jemals einen Herzinfarkt, bzw. leiden Sie an Angina pectoris? Hatten Sie dieses Herzrasen auch schon vor dem Infarkt? Wird die erste Frage mit ja, die zweite mit nein beantwortet, liegt mit Sicherheit eine Kammertyachycardie vor. Die beiden folgenden Beispiele sollen zeigen, daß die differenzierte Differentialdiagnose von Breitkomplextachycardien vom Notarzt nicht gefordert werden kann: Abb.2: Sinustachycardie, linksschenkelblockartig konfigurierte Kammerkomplexe, Form der Kammerkomplexe entspricht nach gängigen Kriterien einer VT (Ein LSB hat normalerweise keine Q V4-6!!), bei einem Patienten mit schwerer congestiver CMP (im Lungenödem) Abb.3: VT mit LSB- artigen QRS. 7

8 Klinik, Therapie: 1. klinisch instabil: a) EKG-Dokumentation so vollständig wie möglich (Monitorstreifen, wenn vorhanden 12- Ableitungs-EKG). b) Kardiovertieren d.h. mit synchronisiertem Defi unter Sedierung! Empfohlene Erstdosis sind 200J, dann 360J. Kardioversion mit EKG dokumentieren. c) Wenn erfolgreich, weitere Therapie nach Grundkrankheit, Arrhythmieprophyaxe (z.b. Sedacoron ). d) Wenn nicht erfolgreich: Antiarrhythmicum applizieren (z.b. Sedacoron ). e) frühzeitige Intubation, Neubeginn bei optimierter O 2 Versorgung, und tiefer Sedierung 2. klinisch stabil: a) EKG so vollständig wie möglich b) Antiarrhythmicum: Sedacoron hat in dieser Situation die beste Relation Wirkung/ Risiko. c) bei kurzem Transport oder fehlendem 12- Ableitungs-EKG auch Beobachtung ohne Therapie erlaubt (steht so nicht in den Guidelines, ist aber praktikabel); bei ersten Anzeichen für klinische Verschlechterung oder einem Frequenzanstieg auf > 150 ist ein Antiarrhythmicum indiziert. C) Breitkomplextachycardie, arrhythmisch Abb.4: Vorhofflimmern mit Schenkelblock ( wenn sehr tachycard oft pseudorhythmisch, und dann nicht leicht zu erkennen) s.u. Abb.5: FBI- Tachycardie (Fast, Broad, Irregular) Für den Notarzt sind nur von 2 Formen wichtig: Vorhofflimmern mit Schenkelblock: sehr häufig: Meist typische Schenkelblock- Morphologie des QRS, oft chronisch Kranke, oft paroxysmales Vorhofflimmern bekannt. Management siehe Vorhofflimmern. EKG: Geringe Variabilität der Form der QRS- Komplexe FBI- Tachycardie (Fast, Broad, Irregular): selten, aber wichtig: Vorhofflimmern bei rasch leitendem Bypasstrakt bei WPW. Dauernde exzentrische Ventrikelaktivierung kann Kammerflimmern auslösen. Je höher die Kammerfrequenz, desto gefährlicher. Alle Medikamente, die die Leitung über den AV- Knoten beeinträchtigen, ohne gleichzeitig massiv auch die Leitung über den Bypasstrakt zu hemmen, sind kontraindiziert! (Bevorzugung der Leitung über den Bypasstrakt) 8

9 Trifft ansonst meist herzgesunde, kein chronisches Vorhofflimmern, ein WPW ist oft bekannt. EKG: starke Variabilität der Form der QRS- Komplexe Klinik, Therapie: 1. instabil: a) EKG-Dokumentation so vollständig wie möglich b) Kardiovertieren c) Wenn erfolgreich: Transport ins Krankenhaus, Prophylaxe mit: Sedacoron beim Patienten mit struktureller Herzerkrankung Gilurytmal beim Patienten ohne struktureller Herzerkrankung, bzw. bei WPW- Syndrom d) Wenn nicht erfolgreich: Sedacoron, oder Gilurhythmal applizieren. 2. stabil: a) EKG b) stabiles Vorhofflimmern braucht nicht behandelt werden, Frequenzsenkung wenn nötig mit Digitalis und/ oder Isoptin oder Beta- Blocker, wenn nötig. c) FBI- Tachycardie muß behandelt werden, auch wenn sie klinisch stabil ist: Gilurytmal. Sedacoron ungünstig, Digitalis, Betablocker, Isoptin kontraindiziert! D) Schmalkomplextachycardie, rhythmisch Die Unterscheidung der verschiedenen Pathomechanismen (Vorhoftachycardie, Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung, AV- Knoten- Reentrytachycardie, orthodrome AV- Reentrytachycardie) ist für den NA von untergeordneter Bedeutung, für den Nichtspezialisten auch nicht leicht. (siehe Beispiele) Abb.6: Vorhofflattern 2:1 Überleitung Abb.7: AV Knoten reentry Tachykardie, Terminierung mit Adenosin Abb.8: Orthodrome atrioventrikuläre reentry Tachykardie, Terminierung spontan durch Block im AV-Knoten 9

10 Klinik, Therapie: 1. instabil: a) EKG-Dokumentation so vollständig wie möglich b) Kardioversion 2. stabil: a) EKG b) Vagusmanöver: Carotisdruck nur, wenn gröbere Plaques auszuschließen (junger Patient) c) Adenosin unter laufendem EKG-Monitoring. Bei Kontraindikationen Isoptin (klassisch), aber auch β-blocker, Sedacoron, oder Gilurytmal erlaubt. d) Wenn als Grundrhythmus Vorhofflimmern/ Flattern demaskiert wird: siehe dort Zu Adenosin : risikoarm, wirkt nur einige Sekunden. Kontraindikationen: Asthma, schwere KHK, manifestes WPW. Wirkt durch kurzfristigen Block im AV-Knoten. Reentry-Tachycardien, die den AV- Knoten als Teil des Reentry-Kreises benötigen, werden daher beendet, Vorhofarrhythmien werden demaskiert (selten beendet). Bolusgabe nötig! (Praktisches Vorgehen: Rasches Spritzen der benötigten Adenosindosis, rasches Nachspülen mit NaCl 0,9%) Abb.9: Demaskierung von Vorhofflattern mit Adenosin E) Schmalkomplextachycardie, arrhythmisch immer tachycardes Vorhofflimmern Abb.10: Vorhofflimmern: beachte während sehr tachycarder Phasen die pseudorhythmische Herzaktion! Klinik, Therapie: 1. klinisch instabil: selten a) EKG-Dokumentation b) Kardioversion! Kardioversion mit EKG dokumentieren (auch wenn nur Monitor- EKG vorhanden) c) Wenn erfolgreich, Transport ins KH, d) Wenn nicht erfolgreich: Sedacoron, Digoxin, Betablocker oder Isoptin. (Isoptin darf mit einem Betablocker nicht kombiniert werden) 2. stabil: a) EKG b) nur Beobachtung, keine Therapie c) wenn gwünscht, Betablocker, Digoxin, Isoptin 10

11 BRADYCARDIEN Patienten mit Bradyarrhythmien sind dann gefährdet, wenn: a) sie hämodynamisch instabil sind (auch nur intermittierend, dann Synkopenanamnese) b) und/oder ein AV- Block Mobitz II vorliegt. Therapie: a) Medikamentös: Atropin oder Isoprenalin: Atropin wirkt nur auf Vorhof und supra-his- Anteile des AV-Überleitungssystems. Ein AV-Block Mobitz II kann verschlechtert werden! Isoprenalin hat neben dieser Atropin- ähnlichen Wirkung auf den Sinus- und AV- Knoten auch eine Erhöhung der Automatie untergeordneter Zentren zur Folge (günstig), als Nebenwirkung aber auch alle Arten von Tachyarrhythmien b) Schrittmacher- entweder transcutan (in vielen NA-Systemen möglich) oder über transvenöse Sonde. Erfahrungsgemäß selten nötig. A) Vorhofflimmern Abb.11: Bradycardes Vorhofflimmern Therapie: Wenn nötig Atropin B) AV- Block Abb.12: Wenckebach-Block (= Mobitz I) a) Wenckebach AV Block: Die PQ- Zeit ist vor einem blockiertem P länger als nach dem blockierten P. Die Leitungsstörung liegt im AV Knoten, und ist durch endogene Katecholamine, sowie Atropin oder Alupent gut beeinflussbar, und daher nicht gefährlich Abb.13: Mobitz II-Block b) Mobitz II: Die PQ- Zeit ist vor und nach einem blockiertem P gleich lang. Diese Leitungsstörung liegt fast immer infrahissär (in oder unterhalb der Ebene des HIS- Bündels gelegen). Das infrahissäre Leitungssystem ist durch endogene Katecholamine, Atropin und Alupent kaum beeinflussbar, und somit gefährlich. 11

12 Höhergradiger AV- Block und AV- Block III Mehr als ein Sinus-P zwischen 2 QRS-Komplexen ist blockiert. Diese Leitungsstörung ist fast immer infrahissär und somit gefährlich! Abb.14: Hochgradiger AV- Block: mehr als 1 konsekutives P wird nicht übergeleitet C) Bradycardie mit zusätzlich bradycardiebedingter polymorpher VT/ Kammerflimmern Die Behandlung dieser Arrhythmien wird beim Kapitel Torsade de pointes /polymorphe VT besprochen (Wenn auch nicht alle diese Arrhythmien den gleichen Pathomechanismus wie die TdP aufweisen). D) andere Bradycardien Für Notarzt relativ unbedeutend. Meist handelt es sich um symptomatische Sinusbradycardie/ Sinusausfall. Diese spricht auf Atropin praktisch immer an. SCHRITTMACHER- NOTFÄLLE NOTFÄLLE BEI PATIENTEN MIT IMPLANTIERTEM DEFIBRILLATOR Ein Schrittmacher verfügt ausschließlich über die Funktion der Stimulation, ein implantierbarer Defibrillator verfügt über alle Schrittmacherfunktionen, und zusätzlich die Funktion der automatischen Erkennung maligner Tachyarrhythmien, und deren Terminierung mittels antitachycarder Stimulation, bzw. Defibrillation A) Stimulationsverlust Von den vielen möglichen Schrittmacher- Fehlfunktionen ist nur diese wirklich häufig, und gefährlich: Abb.15: Stimulationsverlust bei liegendem Zweikammer- Schrittmacher. Stimulationsverlust: Erkennbar durch nicht effektive SM- Spikes oder durch fehlende Spikes (meist Sondenbruch) bei bradycarder Herzaktion. Die eingestellte Mindeststimulationsfrequenz des Schrittmachers ist dem Patienten meist bekannt, bzw. dem Schrittmacher-Paß zu entnehmen. Der Patient ist entsprechend seinem Grundrhythmus zu behandeln. Er ist durch sein SM-System naturgemäß nicht geschützt 12

13 B) Fehlentladungen eines imlantierten Defibrillators, bzw. sonstige Fehlfunktionen von Schrittmachern Es ist für den Nichtspezialisten unmöglich, die verschiedenen Fehlfunktionen zu kennen, und differenziert zu behandeln. Wichtig ist aber die Kenntnis, daß die Reaktion von allen Schrittmachern auf Magnetauflage uniform ist: Ausschalten der Sensingfunktion (das Gerät ignoriert die Eigenaktion des Herzens) Fixfrequente Stimulation Reaktion von allen Defibrillatoren auf Magnetauflage: Ausschalten der Erkennungsfunktion zur Therapie von Tachycardien. Die Schrittmacherfunktion des Defis bleibt unverändert. Die Magnetauflage ist daher zur Vermeidung ungerechtfertigter Defibrillationen geeignet. Abb. 16: nicht gerechtfertigte Schockabgabe eines implantierten Defibrillators während einer Reizstromtherapie (intrakardiales EKG aus dem Speicher eines Defibrillators). Dies ist durch Magnetauflage zu verhindern (oder durch Vermeidung von Reizstrom) DIGITALIS- INDUZIERTE NOTFÄLLE Sind häufig, beschränken sich aber zum Glück meist auf gut toleriertes bradycardes Vorhofflimmern und AV- Blockierungen. Problematisch sind durch Digitalis hervorgerufene tachycarde Rhythmusstörungen, wo der Unerfahrene geneigt ist, Digitalis zu geben. Wichtige diagnostische Hinweise ist eine laufende Digitalis- Medikation sowie andere klinisch- anamnestische Hinweise für Überdigitalisierung. Abb.17: Vorhofflimmern und totaler AV-Block bei Digitalisintoxikation, junktionaler Escape-Rhythmus (Beachte: rhythmische QRS. Bei Vorhofflimmern und AV-Überleitung immer arrhythmische Herzaktion!) Seltener, aber wichtig, weil sie oft nicht als digitalisinduziert erkannt werden und meist falsch behandelt werden, sind die digitalisbedingten Tachycardien: Atriale Tachycardie mit AV-Block (meist 2:1 oder Wenckebach) AV-junktionale Tachycardie, heimtückischerweise gelegentlich kombiniert mit Vorhofflimmern/ Flattern! Ganz selten Faszikuläre Tachycardie (Ventrikuläre Tachycardie, vom Reizleitungssystem entspringend) Kennzeichnend sind: unpassende Regularität bei Grundrhythmus Flimmern oder Flattern (Auf die seltenere Wenckebach-Periodik kombiniert mit Tachycardien wird nicht eingegangen) 13

14 Abb.18: Atriale Tachycardie bei Digitalisintoxikation Abb.19: Vorhofflimmern und junktionale Tachycardie bei Digitalisintoxikation. Abb.20: Vorhofflattern und junktionale Tachycardie bei Digitalisintoxikation. Beachte die regelmäßigen QRS, und gleichzeitige AV-Dissoziation (im Gegensatz zu der häufigen 2:1 Überleitung, wo Flatterwellen und QRS nicht dissoziiert sind) Therapie: generell: Digitalis vermeiden, Bradycardien: klinisch stabil: Transport ins KH klinisch instabil: Atropin- Versuch, Pacing (s.o.), keine ß-Mimetica Tachyarrhythmien: klinisch stabil: Transport ins KH, do not touch klinisch instabil: Kardioversion, wenn nicht erfolgreich Phenytoin langsam i.v.. (nach Beendigung der Tachycardie gelegentlich Asystolie) Insgesamt sind durch den NA behandlungswürdige, d.h. klinisch instabile digitalisinduzierte Tachycardien selten. Wichtig ist, zu erkennen, daß möglicherweise eine digitalisinduzierte Tachycardie vorliegt und Digitalis zu vermeiden. TORSADE DES POINTES, POLYMORPHE VENTRIKULÄRE TACHYCARDIEN Diese Gruppe umfaßt: Durch Medikamente, die die QT-Dauer verlängern (meist Klasse I Antiarrhythmica oder Sotalol) oder durch Elektrolytstörungen (meist Hypokaliämie, Hypomagnesiämie).hervorgerufene maligne ventrikuläre Arrhythmie Familiäres Long QT-Syndrom (selten). Durch Bradycardien ausgelöste polymorphe ventrik. Tachycardien/ Torsaden 14

15 Kennzeichen/ Hinweise: Langes QT bei Sinusrhythmus. Auslösung der Torsade meist nach einer Pause (long-short-sequenz) oder während bradycarder Phasen Polymorphe, schnelle VT, im Fall der Torsade mit Oszillierend wechselnder QRS- Höhe Abb.21: Torsade de pointes (nach Chinidin) Abb.22: Extreme QT- Verlängerung nach Sotacor Bedeutung für den NA.: Meist präsentieren sich diese Patienten für den Notarzt als Zustand nach Synkope. Die lange QT- Dauer ist auch am Monitor meist erkennbar. Hinweisend ist häufig die Anamnese (meist erst seit kurzer Zeit eingenommenes Antiarrhythmicum) Vorgehen: Keine Antiarrhythmica! Klinisch stabil: Transport ins KH Kammerflimmern: Siehe Reanimation Rezidivierende Torsaden: Anhebung der Sinus- Grundfrequenz mit Alupent 15

Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie BHS RIED

Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie BHS RIED Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie BHS RIED Welche Haie sind gefährlich?? Welche Arrhythmien sind gefährlich? Die 3 goldenen Regeln der präklinischen EKG Diagnostik 1.Bradykardien

Mehr

Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz

Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz Rhythmusstörung?? Kein Problem!!! Thomas Winter Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz Welche Haie sind gefährlich?? Welche Arrhythmien sind gefährlich? Die 3 goldenen Regeln der präklinischen EKG Diagnostik

Mehr

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN Die Akutbehandlung von Herzrhythmusstörungen stellt eine besondere Herausforderung an den Notarzt dar. Selbst für den Kardiologen unter optimalen klinischen Bedingungen ist es nicht

Mehr

Rhythmusstörungen im Notarztdienst. Daniel Scherer Internistischer Notfallmedizinkongress 2017

Rhythmusstörungen im Notarztdienst. Daniel Scherer Internistischer Notfallmedizinkongress 2017 Rhythmusstörungen im Notarztdienst Daniel Scherer Internistischer Notfallmedizinkongress 2017 Rhythmusstörungen im Rettungsdienst sind häufig Basisprogramm am Notfallort bei Rhythmusstörungen Anamnese

Mehr

Krankenhaus Düren ggmbh Dürener Anästhesie-Symposium Dr. med. Ingo Zillessen.

Krankenhaus Düren ggmbh Dürener Anästhesie-Symposium Dr. med. Ingo Zillessen. Krankenhaus Düren ggmbh Dürener Anästhesie-Symposium 30.1.2016 Dr. med. Ingo Zillessen www.herzstiftung.de Thema Die TOP 7 EKG- Veränderungen Rhythmus, wo bist Du? Präklinische Notfallmedizin Wichtigste

Mehr

Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen. Kurt Höllinger Interne II Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz

Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen. Kurt Höllinger Interne II Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen Kurt Höllinger Interne II Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz Rhythmusstreifen zur Bestimmung des Rhythmus geeignet? SVT oder VT? AV-Dissoziation = VT Rhythmusstreifen

Mehr

1 x 1 der Rhythmologie

1 x 1 der Rhythmologie Pathophysiologie 1 x 1 der Rhythmologie Peter Lercher Klinische Abteilung für Kardiologie Univ. Klinik für Innere Medizin Graz Bradycardie Störung der Erregungsleitung Leitungsverzögerung Leitungsblock

Mehr

Der Patient mit akuter Herzrhythmusstörung. Welche wann und mit was behandeln? Claudius Jacobshagen Klinik für Kardiologie und Pneumologie

Der Patient mit akuter Herzrhythmusstörung. Welche wann und mit was behandeln? Claudius Jacobshagen Klinik für Kardiologie und Pneumologie Der Patient mit akuter Herzrhythmusstörung Welche wann und mit was behandeln? Claudius Jacobshagen Klinik für Kardiologie und Pneumologie Wichtige Fragen Ist der Patient hämodynamisch und respiratorisch

Mehr

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme. Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme. Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Übersicht Epidemiologie Differentialdiagnostik Akutmaßnahmen-Algorithmus

Mehr

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin. Dr. med. Daniel Heise

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin. Dr. med. Daniel Heise Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Dr. med. Daniel Heise Keine Panik: Notfall s... sind Arrhythmien! ganz einfach!!! Notfall & Rettungsmedizin 2010 (13): 559-620 Drei Grundqualitäten

Mehr

Tachykarde Rhythmusstörungen

Tachykarde Rhythmusstörungen Tachykarde Rhythmusstörungen Inhalt 1 SupraventikuläreTachykardien 2 1.1 Vorhoftachykardien 2 1.2 Sinustachykardie 3 2 AV-Reentry Tachykardie (AVRT) 4 3 Vorhofflattern 5 4 Vorhofflimmern (Tachyarrhythmia

Mehr

Diagnose und Therapie von Rhythmusstörungen

Diagnose und Therapie von Rhythmusstörungen Diagnose und Therapie von Rhythmusstörungen in der Intensivmedizin Patrick Schauerte Medizinische Klinik I -Universitätsklinikum Aachen Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule pschauerte@ukaachen.de

Mehr

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen unversum InnereMedizin www.oegim.at 7/2006 Facharztprüfung Innere Medizin Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger Vorstand der Internen Abteilung, Landesklinikum Thermenregion Mödling Herzrhythmusstörungen

Mehr

European Resuscitation Council

European Resuscitation Council European Resuscitation Council Generelle Überlegungen Bei Kindern sind Arrhythmien meistens Folgen von Hypoxien, Azidosen und Hypotension Primär kardiologische Erkrankungen sind eher selten Das Monitoring

Mehr

Von Asystolie bis Kammerflimmern. Till Heine

Von Asystolie bis Kammerflimmern. Till Heine Von Asystolie bis Kammerflimmern Till Heine Erregungsbildung und -leitungssystem bradykarde Herzrhythmusstörungen Bradykardie = HF < 60/min (symptomatisch meist HF < 40/min) Schwindel; Prä-synkopen ( Schwarz-werden-vor-Augen

Mehr

Beispiele für Herzrhythmusstörungen / Entstehung im Vorhof

Beispiele für Herzrhythmusstörungen / Entstehung im Vorhof Beispiele für Herzrhythmusstörungen / Entstehung im Vorhof 1 Normale Folge von P, QRS, T, alle P-Wellen werden übergeleitet / Frequenz 80/min / Sinusrhythmus Normale Folge von P, QRS, T, alle P-Wellen

Mehr

NOTFALLMEDIZIN EKG & Defibrillation

NOTFALLMEDIZIN EKG & Defibrillation NOTFALLMEDIZIN EKG & Defibrillation Version 1.0 - Stand 10.10.2010 1 Holger Harbs Klinik für Anästhesiologie und Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Komm. Direktor: Prof. Dr. M. Steinfath

Mehr

Herzschrittmacher. Grundlagen

Herzschrittmacher. Grundlagen Herzschrittmacher Grundlagen Wozu Herzschrittmacher? Postoperative Indikation zum Schrittmacher Vor allem: bradykarde Herzrhythmusstörungen Sinusbradykardie Bradykarde AV-Blockierungen Bradyarrhythmie

Mehr

Kardiologische Notfälle. Micha T. Maeder Kardiologie KSSG

Kardiologische Notfälle. Micha T. Maeder Kardiologie KSSG Kardiologische Notfälle Micha T. Maeder Kardiologie KSSG Akutes Koronarsyndrom Schmerz 12-Ableitungs-EKG ST-Hebung >1 mm in 2 benachbarten Extremitätenableitungen oder >2 mm in zwei benachbarten Brustwandableitungen

Mehr

Herzrhythmusstörungen. Dr. Klaus Münzenrieder

Herzrhythmusstörungen. Dr. Klaus Münzenrieder Herzrhythmusstörungen Dr. Klaus Münzenrieder Erregungsleitung am Herz EKG Bradykarde Herzrhythmusstörungen Bradykardie: : Herzfrequenz < 60/min. Sick-Sinus Sinus-SyndromSyndrom AV-Blockierungen Sick-Sinus

Mehr

Bradykarde Herzrhythmusstörungen. Reizbildung im Sinusknoten. Reizbildung und Erregungsleitung: Sinusknoten

Bradykarde Herzrhythmusstörungen. Reizbildung im Sinusknoten. Reizbildung und Erregungsleitung: Sinusknoten Reizbildung und Erregungsleitung: Sinusknoten Bradykarde Herzrhythmusstörungen Sinusknoten (SA-Knoten) Der Natürliche Schrittmacher des Herzens Frequenz 60-100 bpm in Ruhe Medizinische Klinik und Poliklinik

Mehr

Anamnese 43-jährige Patientin Vorstellung wg. rezidivierenden Herzrasen mit Schwächegefühl, z.t. Schwindel, Pochern im Hals Seit Jahren bekannt, jetzt

Anamnese 43-jährige Patientin Vorstellung wg. rezidivierenden Herzrasen mit Schwächegefühl, z.t. Schwindel, Pochern im Hals Seit Jahren bekannt, jetzt ! "# $%! Anamnese 43-jährige Patientin Vorstellung wg. rezidivierenden Herzrasen mit Schwächegefühl, z.t. Schwindel, Pochern im Hals Seit Jahren bekannt, jetzt an Häufigkeit zunehmend Dauer wenige Minuten

Mehr

AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN

AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN Ellen Hoffmann Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Herzzentrum Bogenhausen Klinikum Bogenhausen AKUTTHERAPIE VON ARRHYTHMIEN Bradykardie Supraventrikuläre

Mehr

Breitkomplex - Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie

Breitkomplex - Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Breitkomplex - Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Fritz Freihoff Kaiser Franz Josef-Spital Wien VT oder SVT mit Faszikelblock? Nomenklatur Systematik der Kammertachykardie Notfalltherapie

Mehr

Grundlagen der EKG Interpretation

Grundlagen der EKG Interpretation Grundlagen der EKG Interpretation Grundlage Die bei der Arbeit des Herzmuskels entstehenden Aktionsströme erzeugen im Körper ein elektrisches Feld und gelangen durch leitendes Gewebe an die Körperoberfläche.

Mehr

O M V. Behandle den Patienten nicht das EKG! A B C D E

O M V. Behandle den Patienten nicht das EKG! A B C D E Der Patient mit regelmäßigen Tachykardien in der Erstaufnahme Differentialdiagnose & Behandlungsalgorithmus Hans Domanovits Universitätsklinik für Notfallmedizin AKH-Wien Behandle den Patienten nicht das

Mehr

Antiarrhythmika. Dr. med. Frank Scherff

Antiarrhythmika. Dr. med. Frank Scherff Antiarrhythmika Dr. med. Frank Scherff 1 Zellphysiologie - Myokard: Erregungsablauf durch Ionenverschiebung (Na, K, Ca) - Depolarisation: Na-Einstrom über spezifische Na-Kanäle - sequentiell verschiedene

Mehr

Kapitel 3 Schmalkomplextachykardien: rasch + rhythmisch + schmal. Kapitel 4. Atypische P-Wellen

Kapitel 3 Schmalkomplextachykardien: rasch + rhythmisch + schmal. Kapitel 4. Atypische P-Wellen Kapitel 3 Schmalkomplextachykardien: rasch + rhythmisch + schmal 53 Kapitel 4 Atypische -Wellen EKG2_215x280_korr3.indd 53 Liegt ein Sinusrhythmus vor mit Herzfrequenz 50-100/min? Zusätzliche Frage Rasch

Mehr

Fälle aus dem Rhythmologischen Alltag. Firat Duru Universitäres Herzzentrum Zürich

Fälle aus dem Rhythmologischen Alltag. Firat Duru Universitäres Herzzentrum Zürich Fälle aus dem Rhythmologischen Alltag Firat Duru Universitäres Herzzentrum Zürich Notfallstation: 42j Patientin mit Herzrasen seit 3 Stunden Anamnestisch interm. Herzrasen seit 15 Jahren Keine grundliegende

Mehr

EKG auf der Intensivstation Grundlagen, Rhythmusstörungen, Therapie

EKG auf der Intensivstation Grundlagen, Rhythmusstörungen, Therapie Universitäts-Kinderklinik Tübingen EKG auf der Intensivstation Grundlagen, Rhythmusstörungen, Therapie Christian Scheckenbach Kinderheilkunde II - Kinderkardiologie Was kennen wir schon? Monitor EKG-Streifen

Mehr

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen. Uwe Kreimeier, München

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen. Uwe Kreimeier, München Erweiterte Reanimationsmaßnahmen Uwe Kreimeier, München Bedeutung der Chain of Survival Thoraxkompressionen Minimale Unterbrechung der Thoraxkompressionen! Qualitativ hochwertig Drucktiefe 5 6 cm aber

Mehr

EKG Rhythmusinterpretation Lektion 2

EKG Rhythmusinterpretation Lektion 2 EKG Rhythmusinterpretation Lektion 2 Rhythmusstörungen aus dem Sinusknoten 2014/ M.von Däniken/ Ch. Senn EKG- Interpretation Bradykarder Sinusrhythmus EKG- Interpretation Tachykarder Sinusrhythmus EKG-

Mehr

Kardiologische Notfälle: Schmalkomplextachykardie

Kardiologische Notfälle: Schmalkomplextachykardie Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität München Campus Grosshadern Kardiologische Notfälle: Schmalkomplextachykardie Reza Wakili Update Kardiologie 2013 Klinikum der Universität München,

Mehr

PALS Basic Life Support

PALS Basic Life Support PALS Basic Life Support Bewusstloser Patient keine Atmung, Schnappatmung Alarmieren: 97 1301 (IPS OA); 999 555 Puls Check max. 10 sec kein Puls Puls 1 Beatmung alle 3s Reevaluation nach jeweils 2 min CPR

Mehr

Vorwort Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Geschichte Pre-Test...

Vorwort Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Geschichte Pre-Test... Vorwort... 5 Abkürzungsverzeichnis... 12 Abbildungsverzeichnis... 14 Tabellenverzeichnis... 16 1 Geschichte... 17 2 Pre-Test... 21 3 Gesetzliche Grundlagen... 22 3.1 Rettungsassistentengesetz... 22 3.2.

Mehr

Herzschrittmacher und Defibrillatorfür. M.Wroblewski Med.Klinik II, Vincenz Krankenhaus Datteln

Herzschrittmacher und Defibrillatorfür. M.Wroblewski Med.Klinik II, Vincenz Krankenhaus Datteln Herzschrittmacher und Defibrillatorfür wen? Herzrhythmusstörungen zu langsam SCHRITTMACHER zu schnell DEFIBRILLATOR Was ist ein normaler Puls? normal: 60-90 Schläge/Minute nachts: häufig 45-55 Schläge/Minute

Mehr

Herzschrittmacher und ICD-Fehlfunktionen Wie erkennt man das? Was gibt es für Optionen im Rettungsdienst?

Herzschrittmacher und ICD-Fehlfunktionen Wie erkennt man das? Was gibt es für Optionen im Rettungsdienst? Herzschrittmacher und ICD-Fehlfunktionen Wie erkennt man das? Was gibt es für Optionen im Rettungsdienst? Thomas Gaspar Universität Leipzig - Herzzentrum - Abt. für Rhythmologie Funktionsprinzip: 1.Schauen

Mehr

Möglichkeiten und Grenzen der Katheterablation. Richard Kobza

Möglichkeiten und Grenzen der Katheterablation. Richard Kobza Möglichkeiten und Grenzen der Katheterablation Richard Kobza Einleitung Entwicklung der invasiven Elektrophysiologie Einsatzgebiet Ablation bei einzelnen Rhythmusstörungen TACHYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

Mehr

5.x Kammerflimmern. Definition

5.x Kammerflimmern. Definition 5.x Kammerflimmern Definition Tachykarde, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Breitkomplextachykardie (BKT): ventrikuläre Frequenz >100/min mit Verbreiterung des QRS- Komplex im Oberflächen-EKG (>120 msec)

Mehr

Ekg des kardialen Notfalls

Ekg des kardialen Notfalls Ein interaktives Ekg-Quiz in 13 Akten, in 4 Schwierigkeitsgraden: : leicht : mittel : schwer : unlösbar? Mit: - Klinik - Ekg - Ihren Vorschlägen zu Diagnose und Therapie - Auflösung 1 Klinik:, 64 Jahre,

Mehr

EKG bei Aufnahme. HF 200/min. Unbestätigt V1 III. avr. avl. avf. Ort # 1 Gerät # 4 ELI Link 3.04 Sequenz # mm/s 10mm/mV 0.

EKG bei Aufnahme. HF 200/min. Unbestätigt V1 III. avr. avl. avf. Ort # 1 Gerät # 4 ELI Link 3.04 Sequenz # mm/s 10mm/mV 0. Rhythmusstörungen Fall 1 44-jähriger männlicher Patient Global gute Pumpfunktion Arterielle Hypertonie Bereits in der Vergangenheit rez. Herzrasen mit Spontankonversion Jetzt: Bereits über 2 Std. anhaltendes

Mehr

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN UND IHRE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN UND IHRE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN UND IHRE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE Prof. Dr. KálmánTóth, Dr. László Czopf Universität Pécs, Medizinische Fakultät I. Klinik für Innere Medizin Abteilung Kardiologie ANAMNESE - Beschwerden

Mehr

Wie fühlt man sich am Anfang. Tachykarde Herzrhythmusstörungen. Pathophysiologie. Tachykardie Pathophysiologie: Reentry

Wie fühlt man sich am Anfang. Tachykarde Herzrhythmusstörungen. Pathophysiologie. Tachykardie Pathophysiologie: Reentry Wie fühlt man sich am Anfang. Tachykarde Herzrhythmusstörungen Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. S. Frantz 2 Pathophysiologie Pathophysiologie: Reentry Leitung eines elektrischen

Mehr

Kardiologische Notfallsituationen Rhythmusstörungen. SIN Notfallpflege Bettina Portocarrero

Kardiologische Notfallsituationen Rhythmusstörungen. SIN Notfallpflege Bettina Portocarrero Kardiologische Notfallsituationen Rhythmusstörungen SIN Notfallpflege 18.03.2016 Bettina Portocarrero Einführung Peri Arrest : Phase entweder kurz vor oder direkt nach einem Kreislaufstillstand. Der Zustand

Mehr

12-Kanal-EKG: Technik, Interpretation,

12-Kanal-EKG: Technik, Interpretation, 12-Kanal-EKG: Technik, Interpretation, Vorteile der prähospitalen Diagnostik Dr. med. Simon Kircher GmbH Grundlagen der EKG-Diagnostik Luigi Galvani (1737 1798) Vorstellung 2 Grundlagen der EKG-Diagnostik

Mehr

Herzwoche 2014. Sind Herzrhythmusstörungen gefährlich? Dr. Peter Lenga, Medizinische Klinik II. St. Vincenz- Krankenhaus Datteln

Herzwoche 2014. Sind Herzrhythmusstörungen gefährlich? Dr. Peter Lenga, Medizinische Klinik II. St. Vincenz- Krankenhaus Datteln Herzwoche 2014 Sind Herzrhythmusstörungen gefährlich? Dr. Peter Lenga, Medizinische Klinik II St. Vincenz- Krankenhaus Datteln Todesursachenstatistik 2010 176.581 Herzrhythmusstörungen November 2014 Dr.

Mehr

ALS- Advanced Life Support

ALS- Advanced Life Support ALS- Advanced Life Support - Update der ERC-Leitlinien 2010 - Anne Osmers Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Dresden ALS - Themen Minimale Unterbrechungen einer effektiven

Mehr

Diagnosekompaß EKG. Der schnelle Weg vom EKG zur Diagnose. Fritz Heinrich. unter Mitarbeit von Hans Günter Amberger

Diagnosekompaß EKG. Der schnelle Weg vom EKG zur Diagnose. Fritz Heinrich. unter Mitarbeit von Hans Günter Amberger Diagnosekompaß EKG i Der schnelle Weg vom EKG zur Diagnose i Fritz Heinrich unter Mitarbeit von Hans Günter Amberger Konzept: Andreas Dienerowitz, Burkhard Paetz 173 Abbildungen, 11 Tabellen 1998 Georg

Mehr

EKG-Beispiele zur Deutung

EKG-Beispiele zur Deutung EKG-Beispiele zur Deutung Auf den darauffolgenden Seiten folgt eine Reihe von EKG-Beispielen. In den Beispielen findet man 1 sec als Zeit eingetragen. Besprechungen jeweils auf der Ruckseite. 59 Beispiel1

Mehr

Vorwort 13. Auftakt 15. »Arbeitsplatz«Herz 21

Vorwort 13. Auftakt 15. »Arbeitsplatz«Herz 21 Vorwort 13 Auftakt 15 Das Herz Motor des Lebens 15»Arbeitsplatz«Herz 21 Aufbau und Funktion des Herzens 22 Der Blutkreislauf eine Rundreise 24 Arterien versorgen 26 Venen entsorgen 26 Herzblut: Auch der

Mehr

Stolperfalle EKG. Mischa Kühne

Stolperfalle EKG. Mischa Kühne Stolperfalle EKG Mischa Kühne Umfrage: Top 4 Wunschthemen 1. ST-Hebungen Versus Frührepolarisation versus Perikarditis Bei LSB/RSB 2. Blockbilder Komplett/inkomplett Hemiblöcke Inkomplett trifaszikulärer

Mehr

278e. Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen. Für die deutsche Ausgabe Ivan Diaz Ramirez und Martin Möckel

278e. Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen. Für die deutsche Ausgabe Ivan Diaz Ramirez und Martin Möckel 278e Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen Für die deutsche Ausgabe van Diaz Ramirez und Martin Möckel Die Elektrokardiogramme in diesem Atlas ergänzen die Abbildungen von Kapitel 274 und Kapitel

Mehr

Breitkomplexige Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie

Breitkomplexige Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Breitkomplexige Tachykardie: Differentialdiagnostik und Therapie Th. Lewalter Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn EKG-Diagnostik beim Internistischen Notfall: Myokardischämie

Mehr

NOTARZTKURS Notfallbehandlung von Rhythmusstörungen

NOTARZTKURS Notfallbehandlung von Rhythmusstörungen NOTARZTKURS 16. 06. 2012 Notfallbehandlung von Rhythmusstörungen J. Reisinger KH Barmh.. Schwestern, II. Interne Abt. Linz Warum EKG selbst befunden? Computergestützte Rhythmus-Diagnose Fall 1 Computergestützte

Mehr

Rhythmusstörungen beim herzoperierten Patienten

Rhythmusstörungen beim herzoperierten Patienten Rhythmusstörungen beim herzoperierten Patienten Andreas Markewitz Abt. XVII - Herz-und Gefäßchirurgie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Interessenskonflikte Keine Interessenskonflikte im Sinne der Compliance

Mehr

Herz in Fahrt: Wer darf noch ans Steuer? Dr. med. D. Enayat Kardiologische Praxis Prof. Reifart & Partner Bad Soden/Hofheim

Herz in Fahrt: Wer darf noch ans Steuer? Dr. med. D. Enayat Kardiologische Praxis Prof. Reifart & Partner Bad Soden/Hofheim Herz in Fahrt: Wer darf noch ans Steuer? Dr. med. D. Enayat Kardiologische Praxis Prof. Reifart & Partner Bad Soden/Hofheim Beurteilung der Fahreignung Kompromiss zwischen dem Wunsch nach Mobilität und

Mehr

Defibrillatoren. Grundlagen. Geräte. Sichere Anwendung. Folie 1

Defibrillatoren. Grundlagen. Geräte. Sichere Anwendung. Folie 1 Defibrillatoren Grundlagen Geräte Sichere Anwendung Folie 1 Dfibrillatoren Welch Allyn Fa. Zoll Lifepack Nihon Kohden Folie 2 Defibrillatoren Bildschirm Bedienelemente Paddels Registrierer Folie 3 Grundlagen:

Mehr

K.E. VON OLSHAUSEN. EKG-Information. Vom Anfänger zum Profi

K.E. VON OLSHAUSEN. EKG-Information. Vom Anfänger zum Profi K.E. VON OLSHAUSEN EKG-Information Vom Anfänger zum Profi 1 Grundlagen 1 Morphologische EKG-Interpretation 1 Klinische Syndrome 1 Rhythmusstörungen 1 Schrittmacher- und ICD-EKG 1 Tipps und Tricks Mit 60

Mehr

Herzrhythmusstörungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Herzrhythmusstörungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten Elektrophysiologie: Herzrhythmusstörungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten Das Herz ist ein Muskel, der kaum größer als eine geschlossene Faust ist. Es besteht aus zwei Vorhöfen und zwei Kammern. Über

Mehr

Jahresauswertung 2012 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 09/4. Sachsen Gesamt

Jahresauswertung 2012 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 09/4. Sachsen Gesamt 09/4 Sachsen Teilnehmende Krankenhäuser (Sachsen): 45 Anzahl Datensätze : 1.801 Datensatzversion: 09/4 2012 15.0 Datenbankstand: 28. Februar 2013 2012 - D12527-L82643-P39267 Eine Auswertung des BQS-Instituts

Mehr

Vorstellung in der ZNA der Uniklinik (März 2011, gegen 19.00Uhr) durch den Notarzt mit Rettungsdienst

Vorstellung in der ZNA der Uniklinik (März 2011, gegen 19.00Uhr) durch den Notarzt mit Rettungsdienst Auflösung des EKG Quiz: Männlicher Pat., Jg. 1939, reduzierter AZ, 78kg bei 176cm, Vorstellung in der ZNA der Uniklinik (März 2011, gegen 19.00Uhr) durch den Notarzt mit Rettungsdienst JA: zunehmende Luftnot

Mehr

Das Notfall-EKG. Dr. med. Alexander Pott

Das Notfall-EKG. Dr. med. Alexander Pott 23. Kardiologisches Seminar Süd 17./18.3.2016 Ulm/Neu-Ulm Das Notfall-EKG Dr. med. Alexander Pott Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin II Kardiologie Angiologie Pneumologie Internistische

Mehr

Update 2010 Reanimationsrichtlinien

Update 2010 Reanimationsrichtlinien Update 2010 Reanimationsrichtlinien Im Folgenden haben wir für Sie die aktuellen Reanimationsrichtlinien des European Resuscitation Councils zusammengefasst. Diese stammen aus der Übersetzung der offiziellen

Mehr

SS 2008 Ventrikuläre Arrhythmien

SS 2008 Ventrikuläre Arrhythmien Hauptvorlesung Innere Medizin Hans-Joachim Trappe Medizinische Universitäts-Klinik II II (Kardiologie/Angiologie) Marienhospital Herne Ruhr-Universität Bochum SS 2008 Ventrikuläre Arrhythmien Herzrhythmusstörungen

Mehr

Der Herzschrittmacher

Der Herzschrittmacher Schrittmacher, Defibrillatoren und Katheterablation von Herzrhythmusstörungen - Was kann die Elektrophysiologe? Dr. Ulrich Lüsebrink Universitäres Herzzentrum Marburg UKGM Standort Marburg Baldingerstrasse

Mehr

Angina pectoris: I. Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung

Angina pectoris: I. Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung Angina pectoris: Zur Diagnose der Angina pectoris werden technische Geräte nicht benötigt, allein ausschlaggebend ist die Anamnese. Der Begriff Angina pectoris beinhaltet nicht jedes "Engegefühl in der

Mehr

278e. Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen. Für die deutsche Ausgabe Ivan Diaz Ramirez und Martin Möckel

278e. Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen. Für die deutsche Ausgabe Ivan Diaz Ramirez und Martin Möckel 278e Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen Für die deutsche Ausgabe van Diaz Ramirez und Martin Möckel Die Elektrokardiogramme in diesem Atlas ergänzen die Abbildungen von Kapitel 274 und Kapitel

Mehr

Interaktives EKG-Seminar

Interaktives EKG-Seminar Interaktives EKG-Seminar Ärzteforum Davos 2014 Workshop vom 6.3.2014 Piero O. Bonetti Kardiologie Kantonsspital Graubünden Chur Tachykardien - Grundsätze Sofort 12-Ableitungs-EKG schreiben! Anamnese! Behandeln!

Mehr

EKG Bradykardie AV Blockierungen

EKG Bradykardie AV Blockierungen EKG Bradykardie AV Blockierungen Lars Eckardt Abteilung für Rhythmologie Dep. für Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster Überblick Definition Bradykardie: Frequenz

Mehr

Ich habe Vorhofflimmern! Was nun?

Ich habe Vorhofflimmern! Was nun? Ich habe Vorhofflimmern! T. Meinertz Universitäres Herzzentrum Hamburg Klinik und Poliklinik für allgemeine und interventionelle Kardiologie Überblick I. Was ist Vorhofflimmern? II. Welche Prävalenz hat

Mehr

Sachverzeichnis. GTV/So

Sachverzeichnis. GTV/So 1 A AAI-Modus 160 AAI-Schrittmacher 162 Ableitung akute Perikarditis 101 f Aortenstenose 55 avl EKG, normales 30 Hinterwandinfarkt 86, linksventrikuläre 56 Vorderwandinfarkt 79 avr EKG, normales 31 Hinterwandinfarkt

Mehr

Herzschrittmachertherapie

Herzschrittmachertherapie Erste Implantation eines permanenten Herzschrittmachers am 8. Oktober 1958 Innerbetriebliche Fortbildung Zollernalb-Klinikum ggmbh Herzschrittmachertherapie 1.12.2008 OA Dr. Stefan Teipel Zollernalb-Klinikum

Mehr

SOP Tachykardie. Patienten: Alle Patienten, die sich mit einer vitalen Bedrohung aufgrund oder in Kombination mit einer Tachykardie präsentieren.

SOP Tachykardie. Patienten: Alle Patienten, die sich mit einer vitalen Bedrohung aufgrund oder in Kombination mit einer Tachykardie präsentieren. 1. Ziel und Zweck Diese SOP soll bei allen Patienten, die sich im zuständigen Rettungsdienstbereich mit einer vital relevanten Tachykardie an den Rettungsdienst wenden, ein standarisiertes sowie leitlinienkonformes

Mehr

Jahresauswertung 2011 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 09/4. Sachsen Gesamt

Jahresauswertung 2011 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 09/4. Sachsen Gesamt 09/4 Sachsen Teilnehmende Krankenhäuser (Sachsen): 42 Anzahl Datensätze : 1.632 Datensatzversion: 09/4 2011 14.0 Datenbankstand: 29. Februar 2012 2011 - D11668-L76947-P36360 Eine Auswertung des BQS-Instituts

Mehr

Rhythmologie 2006 Behandlung von Herzrhythmusstörungen. am Dienstag, den 26. Sept. 2006, 19 Uhr im Ärztehaus Weiden

Rhythmologie 2006 Behandlung von Herzrhythmusstörungen. am Dienstag, den 26. Sept. 2006, 19 Uhr im Ärztehaus Weiden Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin u. Kardiologie Dr. med. Christian Desing Dr. med. Peter Hartung Priv.-Doz. Dr. med. Frank Muders Moosbürger Str. 13-92637 Weiden Tel (0961) 32612 Fax (0961) 37910

Mehr

Medikamentengabe zur. Reanimation von Säuglingen & Kindern

Medikamentengabe zur. Reanimation von Säuglingen & Kindern SOP Standardanweisung für alle Rettungsassistenten in RLP schnell kompetent mitmenschlich Gültig ab 2014-10-01 Medikamentengabe zur erweiterten Versorgung während der Reanimation von Säuglingen & Kindern

Mehr

NOTARZTKURS

NOTARZTKURS NOTARZTKURS 20. 10. 2012 Notfallbehandlung von Rhythmusstörungen J. Reisinger KH Barmh.. Schwestern, II. Interne Abt. Linz Warum EKG selbst befunden? Computergestützte Rhythmus-Diagnose Fall 1 Computergestützte

Mehr

Sie werden als Notärztin/Notarzt von der Besatzung eines Rettungswagens (RTW) nachgefordert. Die Einsatzmeldung lautet Herzrhythmusstörungen.

Sie werden als Notärztin/Notarzt von der Besatzung eines Rettungswagens (RTW) nachgefordert. Die Einsatzmeldung lautet Herzrhythmusstörungen. Fallbeschreibung Sie werden als Notärztin/Notarzt von der Besatzung eines Rettungswagens (RTW) nachgefordert. Die Einsatzmeldung lautet Herzrhythmusstörungen. Bei Eintreffen an der Einsatzstelle treffen

Mehr

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN 1 THERAPIERICHTLINIEN HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN Update 2007 Nordwest-Schweiz 2 INHALT 1. RHYTHMUSSTÖRUNGEN 1.1 ALLGEMEINE HINWEISE 1.2 BLS-ALGORITHMEN (Update 2005) 1.3 ACLS- ALGORITHMEN 1.4 BRADYARRHYTHMIEN

Mehr

Auf einen Blick: Daten und Fakten zur Schlaganfallvorsorge bei Vorhofflimmern

Auf einen Blick: Daten und Fakten zur Schlaganfallvorsorge bei Vorhofflimmern Hintergrundinformation (Stand: September 2014) Initiative Auf einen Blick: Daten und Fakten zur bei Vorhofflimmern Wie viele Menschen erleiden in Deutschland einen Schlaganfall? Welche Risikofaktoren für

Mehr

case-report Frau M.S., 39 Jahre Anamnestisch Palpitationen seit mehreren Jahren.

case-report Frau M.S., 39 Jahre Anamnestisch Palpitationen seit mehreren Jahren. case-report Frau M.S., 39 Jahre Anamnestisch Palpitationen seit mehreren Jahren. Aktuell: Plötzlich auftretendes Herzklopfen, Klopfen im Hals, Thoraxschmerz, Harndrang Ekg Deskriptiv: HF 180/min, Rhythmisch,

Mehr

(c) Theo Hameder, www.notfallmedizin.de 1

(c) Theo Hameder, www.notfallmedizin.de 1 EKG-Interpretation Elektrokardiogramm: Dieser Kurs vermittelt Ihnen grundlegende Kenntnisse in der EKG-Interpretation 2002 Theo Hameder Die Lage des Herzens Die Herzspitze ist mit dem Diaphragma verwachsen.

Mehr

Inhaltsverzeichnis. 1 Einleitung... 12. 2 Elektrokardiografische Grundlagen... 14. 3 Normales Elektrokardiogramm... 33

Inhaltsverzeichnis. 1 Einleitung... 12. 2 Elektrokardiografische Grundlagen... 14. 3 Normales Elektrokardiogramm... 33 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 12 2 Elektrokardiografische Grundlagen... 14 2.1 Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem... 14 2.1.1 Sinusknoten (Keith-Flack-Knoten)... 15 2.1.2 AV Knoten (Aschoff-Tawara-Knoten).......

Mehr

was will ich sagen? Notfallmanagement bei Belastungsuntersuchungen J. Körfer, H. Körperich Mannheim 13. November 2013

was will ich sagen? Notfallmanagement bei Belastungsuntersuchungen J. Körfer, H. Körperich Mannheim 13. November 2013 Notfallmanagement bei Belastungsuntersuchungen J. Körfer, H. Körperich Mannheim 13. November 2013 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung was will ich sagen? 1 1. welche Notfälle

Mehr

PROTOKOLLE KINDERINTENSIVSTATION SMZO. Inhaltsverzeichnis

PROTOKOLLE KINDERINTENSIVSTATION SMZO. Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Seite High Quality 2-3 Kinder Algorithmus BLS (ILCOR/AHA) 4 Kinder Algorithmus ALS (ILCOR/AHA) 5 Kinder Algorithmus BLS (ERC) 6 Kinder Algorithmus ALS (ERC) 7 Asystolie Algorithmus (ERC)

Mehr

LONG QT SYNDROM IM KINDESALTER " Wer hat s, was macht s, was ist zu tun? " H.E. Ulmer

LONG QT SYNDROM IM KINDESALTER  Wer hat s, was macht s, was ist zu tun?  H.E. Ulmer LONG QT SYNDROM IM KINDESALTER " Wer hat s, was macht s, was ist zu tun? " H.E. Ulmer Klinik für Pädiatrische Kardiologie / Angeborene Herzfehler Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum

Mehr

EKG - Überwachungen 1 (2) Kanal Monitor. 12 Kanal EKG. Übersicht dieser Lerneinheit. Johannes Bereuther

EKG - Überwachungen 1 (2) Kanal Monitor. 12 Kanal EKG. Übersicht dieser Lerneinheit. Johannes Bereuther EKG Interpretation 2. Notfallpflegekongress, Solothurn 07. bis 08. März 2008 Interessensgruppe Notfallpflege Schweiz 1 EKG - Überwachungen 1 (2) Kanal Monitor 12 Kanal EKG Herzfrequenz (Alarm) Beurteilung

Mehr

Fortbildung EKG Tim Haase DRK Cuxhaven/ Hadeln

Fortbildung EKG Tim Haase DRK Cuxhaven/ Hadeln Fortbildung EKG 03.05.2012 Tim Haase DRK Cuxhaven/ Hadeln Ablauf 3 Fälle technische und physiologische Grundlagen des EKG Grundlagen zur Interpretation verschiedene EKG Bilder Fall 1 Krankentransport;

Mehr

Zu Therapie und Prophylaxe des paroxysmalen Vorhofflimmerns

Zu Therapie und Prophylaxe des paroxysmalen Vorhofflimmerns AMB 2000, 34, 92 Zu Therapie und Prophylaxe des paroxysmalen Vorhofflimmerns In einer Untersuchung von G. Cotter et al. aus Israel (1) wurden 100 Patienten (Durchschnittsalter 68 Jahre) mit seit weniger

Mehr

Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie Netzhautkomplikationen Diabetische Netzhautkomplikationen sind krankhafte Veränderungen in den Augen, die durch einen Diabetes mellitus verursacht werden können. Es handelt sich um die diabetische Retinopathie

Mehr

Nichtpathologische Befunde

Nichtpathologische Befunde Nichtpathologische Befunde keine ST-Senkung, T-Welle normal isoelektrisches T bei nicht pathologischer ST-Strecke abgeflachtes T bei nicht pathologischer ST-Strecke T gering negativ bei nicht pathologischer

Mehr

EKG TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM. Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kisslin. Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC

EKG TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM. Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kisslin. Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM EKG Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kisslin Lernziele Kennenlernen der elektrokardiographischen Grundlagen Erkennen der gängigsten Veränderungen resp.

Mehr

Fall 1 12-Kanal EKG. 50mm/s

Fall 1 12-Kanal EKG. 50mm/s Rhythmusstörungen Fall 5-jährige Patientin Seit dem Vortag immer wieder linksseitige Bauchschmerzen Keine Synkopen, keine Palpitationen Keine relevanten Vorerkrankungen Bisher keine Dauermedikation Fall

Mehr

Spielend leicht zur Blickdiagnose

Spielend leicht zur Blickdiagnose Spielend leicht zur Blickdiagnose Ein Kartenspiel mit 20 Notfall-EKGs von Dr. Frank Sensen Allgemeine Hinweise: Dieses Begleitheft sowie das dazugehörige Kartenspiel und alle darin enthaltenden Abbildungen

Mehr

Herzrhythmusstörungen. Normaler Rhythmus: Sinusrhythmus Der Schrittmacher ist der Sinusknoten am Dach des rechten Vorhofs

Herzrhythmusstörungen. Normaler Rhythmus: Sinusrhythmus Der Schrittmacher ist der Sinusknoten am Dach des rechten Vorhofs Herzrhythmusstörungen Normaler Rhythmus: Sinusrhythmus Der Schrittmacher ist der Sinusknoten am Dach des rechten Vorhofs 39 Herzrhythmusstörungen Vorhofflimmern Vorhofflattern Vorhoftachykardien Kammerarrhythmien

Mehr

Die Bedeutung der Kardioversion bei Vorhofflimmern

Die Bedeutung der Kardioversion bei Vorhofflimmern AMB 2003, 37, 65 Die Bedeutung der Kardioversion bei Vorhofflimmern Zusammenfassung: Bei kardiopulmonal stabilen Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern (VF) muß nicht in jedem Fall ein Sinusrhythmus

Mehr

vor jedem QRS-Komplex ist eine P- Welle, regelmäßig => Sinusrhythmus

vor jedem QRS-Komplex ist eine P- Welle, regelmäßig => Sinusrhythmus EKG 1 vor jedem QRS-Komplex ist eine P- Welle, regelmäßig => Sinusrhythmus RR-Abstand beträgt 10,5 gr. Kästchen => HF 57/min Die Abl. II ist die höchste positive Zacke der Ableitungen nach Einthoven. Abl.

Mehr

Anlage 4 Strukturqualität Krankenhaus 1. I Strukturvoraussetzungen für Krankenhäuser mit Schwerpunkt konventionelle Kardiologie

Anlage 4 Strukturqualität Krankenhaus 1. I Strukturvoraussetzungen für Krankenhäuser mit Schwerpunkt konventionelle Kardiologie Anlage 3 zur 7. Änderungsvereinbarung DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) Stand: 10.11.2009 Anlage 4 Strukturqualität Krankenhaus 1 zu dem Vertrag zur Durchführung des Disease-Management-Programms Koronare

Mehr

Konsequenz: Die Stimulationsfrequenz ist nachts unterhalb der unteren Schrittmacherfrequenz.

Konsequenz: Die Stimulationsfrequenz ist nachts unterhalb der unteren Schrittmacherfrequenz. 8.8 Durch Zusatzfunktionen vorgetäuschte Schrittmacher-Fehlfunktionen im EKG 8 Konsequenz: Die Stimulationsfrequenz ist nachts unterhalb der unteren Schrittmacherfrequenz. Automatischer Moduswechsel (

Mehr

BLUTHOCHDRUCK UND NIERE

BLUTHOCHDRUCK UND NIERE BLUTHOCHDRUCK UND NIERE Hilfreiche Informationen zu Ihrer Nierengesundheit Bluthochdruck und Niere Die Nieren sind die Organe unseres Körpers, die den Blutdruck regeln. Der Blutdruck ist der Druck, der

Mehr