Selbstverwaltung sichert Qualität Die Sicht einer großen Krankenkasse

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1 Selbstverwaltung sichert Qualität Die Sicht einer großen Krankenkasse 20. vdek-symposium, Magdeburg Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Vorstandsvorsitzender

2 WAS IST DAS? DIE ERSTE QUALITÄTSSICHERUNGSREGEL DER GESCHICHTE 2

3 Codex Hammurapi (Stele heute im Louvre in Paris) 3

4 Herausforderung der Qualitätssicherung Qualitätsindikatoren Messmethoden Risikoadjustierung 4

5 Aktuelle Einflussmöglichkeiten der GKV auf Qualität 5

6 Das AMNOG: Qualität durch frühe Nutzenbewertung Zu Beginn der Zeitschiene steht lediglich die NUTZEN-Bewertung erst auf weit fortgeschrittener Zeitschiene Ist KOSTEN und NUTZEN bewertbar 6

7 Veränderung der Bedarfe und Strukturen Medizinischer Bedarf und Markttrends werfen Fragen auf. Älter werdende Gesellschaft Zunahme chronischer Erkrankungen Zunehmende Spezialisierung in der Medizin Zunahme der Schnittstellen in der Versorgung Adäquate Versorgungsangebote und -modelle (auch für Betriebe) Koordination der Versorgung 7

8 8

9 Forschungsbasierte Versorgung ein Umsetzungskonzept 1. Erkenntnis: Grundlagenforschung 2. Wirksamkeit: Zulassung von Leistungen (Evidenz) -klinische Studien und ihre Grenzen- 3. Nutzen: Für Patienten durch patientenrelevante Endpunkte 4. Versorgung: Versorgungsforschung als notwendige Ergänzung 5. Gestaltung: Allokationsentscheidungen durch selektive Versorgungsmodelle 6. Optimierung: Koordination, Kooperation, Kommunikation durch Versorgungsmanagement 7. Messung: Evaluation komplexer Interventionen 9

10 Von der Eminenz- zur Evidenzbasierung Deutsches Cochrane Institut (1999) Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.v. (2000) Etablierung medizinischer Leitlinien (2000er Jahre) IQWiG (2004) Evidenz Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, BQS, AQUA AMNOG (2011) IQTIG (2015) Nutzen Qualität 10

11 Fehlende Risikoadjustierung bietet Fehlinterpretationspotential Bewertung ohne und mit Risikoadjustierung (Beispiel) 11 Quelle: Med Advisors

12 Selektivvertraglicher Innovationswettbewerb Wettbewerb Versicherungsmarkt Krankenkassenwahl Vertragsmarkt Wahl Anbieter/Organisation der Leistungserbringung Beitragssatz Zusatzbeitrag/Prämie Wahltarife (Satzungs-)Leistungen Kosten/Preis Selektivverträge Rabattverträge Arzneimittel, Hilfsmittel Versicherte (80%) überwiegend gesund preisreagibel wechselbereit Qualität/Wirtschaftlichkeit Innovationen Prozesse, Produkte Neue Versorgungsformen HzV, 73c, IV, DMP, Modellvorh. Patienten (20%) (chronisch) krank preisunelastisch nicht wechselbereit Innovationen 12 Quelle: IGES

13 Ziele der Wettbewerbsordnung 13 Quelle: IGES

14 Selektive Verträge sind der organisierte Suchprozess zur Versorgungsoptimierung 14 Quelle: IGES

15 Haben wir das methodische Rüstzeug? 15 Quelle: IGES

16 Selektivvertraglicher Innovationswettbewerb Ziel Selektivverträge als Suchprozess für bessere Versorgung Benchmark für Kollektivverträge Rahmenvorgaben notwendig Populations- und indikationsbezogene sowie sektorübergreifende Verträge Festlegung des Projektdesigns vor Vertragsschluss Evaluation nach gängigen wissenschaftlichen Kriterien Veröffentlichungspflicht nach Evaluationsablauf Wirkung Zusätzliche Wahlmöglichkeiten für Patienten zwischen Regelversorgung und innovativen Behandlungsformen Verbesserungsdruck auf Kollektivverträge Stachelfunktion der Selektivverträge Lernendes System: Nachahmung von Erfolgen und Vermeidung von Fehlern Bei Erfolg Übergang von Innovationen in die Regelversorgung 16

17 Selektivvertraglicher Innovationswettbewerb 17 Quelle: IGES

18 Hemmnisse im Status Quo Gesetzgeberisches Roll back Hausarztzentrierte Versorgung Zentrale Vorgaben Gebührenordnung ASV Innovationsfonds u.v.m. Finanzanreize versus Versorgungsanreize Akzeptanzprobleme bei partieller Ungleichheit bei Versicherten bei Politik bei Leistungserbringern aller Art Dominanz von Preiswettbewerb gegenüber Qualitäts- und Versorgungswettbewerb Mangelnde Transparenz / Evaluation / Nutzendiskussion 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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