Obstruktive Lungenerkrankungen

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1 Obstruktive Lungenerkrankungen PD Dr. med. Martin Hetzel Klinik für Pneumologie, Beatmungsmedizin und Allgemeine Innere Medizin Krankenhaus vom Roten Kreuz Stuttgart Zertifiziertes Lungenkrebszentrum Akkreditiertes Weaningzentrum

2 Kasuistik Männlich, 27 Jahre, 187 cm, 78 kg Fluss Ex [l/s] Vor Nach Vol [l] [l/s] R tot [ml] [ml] [kpa] ITGV Fluss In [l/s] Dargestellt ist eine Lungenfunktionsprüfung vor und nach Inhalation eines Beta-2-Mimetikums

3 Kasuistik Inhalative Steroide 2 Wochen nach Therapiebeginn Fluss Ex [l/s] Vol [l] [l/s] R tot [ml] [ml] [kpa] ITGV Fluss In [l/s]

4 Trias der obstruktiven Atemwegserkrankungen Chronischobstruktive Bronchitis Lungenemphysem Asthma bronchiale

5 Asthma Steriodsensitive chronisch eosinophile Bronchitis - Bronchiale Hyperreaktivität - Variable Atemwegsobstruktion Allergisches Asthma Genetisch determinierte Bereitschaft, gegen Allergene spez. IgE-Antikörper zu bilden Nicht allergisches (intrinsisches) Asthma % bei Erwachsenen - Infektionshäufung - Häufig Kombination mit Rhinopathie, Sinusitis, Polyposis nasi Gemischtförmiges Asthma

6 Behandlungsziele bei Asthma Bestmögliche Asthma-Kontrolle durch Reduktion der asthmatischen Entzündung Symptomfreiheit - Anfälle - Atemnot - Husten - nächtliches Erwachen - keine Exazerbationen keine Notfallbehandlungen minimaler Bedarf an raschwirksamen β 2 -Mimetika keine Einschränkungen der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit normale Lungenfunktion und Peak flow Variabilität keine Nebenwirkungen durch Medikamente Atemwegsliga 2005

7 Klassifikation der Asthmaschweregrade (Erwachsene) - Die Anwesenheit eines der Symptome reicht aus, um einen Patienten in die entsprechende Kategorie einzuordnen. - Schweregrad IV schwergradig persistierend III mittelgradig persistierend II geringgradig persistierend I intermittierend Kennzeichen vor Behandlung Symptomatik anhaltende tägliche Symptome; häufige Exazerbation; häufig nächtliche Symptome; Einschränkung der körperlichen Aktivität. täglich Symptome; nächtliche Symptome > 1x/Woche; Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbationen; täglicher Bedarf an inhalativen kurzwirksamen Beta-2- Sympathomimetika. 1x/Woche < Symptome am Tag < 1x/Tag; nächtliche Symptomatik > 2x/Monat; Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität; und Schlaf bei Exazerbationen. intermittiernde Symptome am Tage (< 1x/Woche); kurze Exazerbationen (von einigen Stunden bis zu einigen Tagen); nächtliche Asthmasymptome 2x/Monat. Lungenfunktion FEV1 60 % des Sollwertes; oder PEF 60 % PBW; PEF-Tagesvariabilität > 30 %. FEV1 > 60 % - < 80 % des Sollwertes; PEF % PBW; PEF-Tagesvariabilität > 30 %. FEV1 80 % des Sollwertes; PEF 80 % PBW; PEF-Tagesvariabilität %. FEV1 80 % des Sollwertes; PEF 80 % PBW; PEF-Tagesvariabilität < 20 %.

8 Stufe 4 ICS in hoher Dosis plus LABA (ggf. feste Komb.) ggf. plus retardiertes Theophyllin ggf. plus Omalizumab bei allergischem Asthma ggf. plus systemisches Kortikoid (intermittierend o. dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis Stufe 3 ICS (niedrige - mittlere Dosis) plus langwirkendes inhalatives β 2 -Mimetikum (LABA, ggf. feste Kombination) Alternative, ggf. zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis Montelukast orales ret. β 2 -Mimetikum Stufe 2 plus inhalatives Kortikoid (ICS) in niedriger Dosis Stufe 1 Inhalatives raschwirksames β 2 -Mimetikum bei Bedarf In Anlehnung an die Asthma-Leitlinie von DAL/DGP. Pneumologie 60: (2006)

9 Die Stufen der Asthma Kontrolle Asthma Kontrolle kontrolliert (Alle Kriterien erfüllt) teilweise kontrolliert (1 Kriterium innerhalb 1 Woche) Unkontrolliert Symptome tagsüber keine ( 2x pro Woche) > 2x pro Woche Einschränkung der Alltagsaktivitäten Nächtliche Symptome Einsatz einer Bedarfsmedikation keine keine 2x pro Woche vorhanden vorhanden > 2x pro Woche 3 Kriterien des teilweise kontr. Asthmas innerhalb einer Woche Lungenfunktion PEF oder FEV 1 Normal < 80% vom Soll (FEV1) oder des PBW (PEF) Exazerbation keine 1x pro Jahr 1 pro Woche

10 Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Erwachsenen Stufe 1 RABA bei Bedarf Bedarfsmedikation Langzeittherapeutika Stufe 2 Bevorzugt: ICS niedrig-dosiert Alternative: LTRA Intensiviere (Step Up), wenn nötig Reduziere (Step down), wenn möglich Stufe 3 Bevorzugt: ICS niedrig-dosiert plus LABA Alternativen: ICS mittel- bis hochdosiert ICS niedrig-dosiert plus LTRA Stufe 4 Bevorzugt: ICS mittel- bis hochdosiert plus LABA Ggf. plus: LTRA Zusätzlich zu Stufe 4: Stufe 5 Orale Kortikosteroide (niedrigste Dosis) Bei IgE-vermittelter Pathogenese: Omalizumab RABA BEI BEDARF ASTHMASCHULUNG; ALLERGIE-/ UMWELTKONTROLLE

11 Trias der obstruktiven Atemwegserkrankungen Chronischobstruktive Bronchitis Lungenemphysem Asthma bronchiale

12 COPD? Was ist COPD? Wie häufig ist COPD? Wie ist die Prognose der COPD? Pharmakotherapie der COPD Was tun bei einer Exazerbation? Beatmungstherapie (ISB) bei COPD? Interventionelle Therapie bei COPD?

13 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Normal Chronisch obstruktive Bronchitis

14 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Normal Lungenemphysem

15 Atemwegsobstruktion beim Lungenemphysem

16 Chronisch progrediente AW- Obstruktion Gesteigerte inflammatorische Antwort in den Bronchien und im Alveolarraum auf inhalative Noxen Inflammation ++++ CD8+ Lymphozyten Neutrophile Makrophagen LTB 4,TNFα, IL-8 Genetisch? + Nichtraucher Keatings VM et al. AJRCCM 1996; 153: 530 Barnes PJ. N Engl J Med 2000; 343:269 Unempfindliche Raucher Empfindliche Raucher COPD

17 Anstieg der COPD-Mortalität Koronare Herzerkrankungen Schlaganfalll Andere Gefäßerkrankungen COPD Alle anderen % 64% 35% +163% 7%

18 COPD im Wandel: zunehmende Prävalenz bei Frauen Mortalitätsraten pro Männer Frauen USA Mannino D et al., MMWR 2002;51:1 16 Kazerouni N et al., J Women s Health 2004;13:17 23

19 Spirometrie

20 Lungenfunktion im Verlauf FEV 1 -Verläufe in Abhängigkeit von den Rauchgewohnheiten und der persönlichen Disposition FEV (in % des Sollwertes eines 25-Jährigen) Regelmäßig geraucht und empfindlich Nie geraucht oder unempfindlich Mit 45 Jahren aufgehört zu rauchen Mit 65 Jahren aufgehört zu rauchen Alter (Jahre) Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1:1645 Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:

21 GOLD-Stufenschema Schweregradeinteilung und Therapie 0: Risikogruppe I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer chron. Symptome Risikofaktoren FEV1 normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80 % FEV 1 /FVC<70 % 50 % >FEV 1 <80 % FEV 1 /FVC<70 % 30 % >FEV 1 <50 % FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 <30 % oder respir. Insuff./ Rechtsherzinsuff. Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung

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23 GOLD-Stufenschema Schweregradeinteilung und Therapie 0: Risikogruppe I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer chron. Symptome Risikofaktoren FEV1 normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80 % FEV 1 /FVC<70 % 50 % >FEV 1 <80 % FEV 1 /FVC<70 % 30 % >FEV 1 <50 % FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 <30 % oder respir. Insuff./ Rechtsherzinsuff. Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung + bei Bedarf kurzwirksamen Bronchodilatator

24 GOLD-Stufenschema Schweregradeinteilung und Therapie 0: Risikogruppe I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer chron. Symptome Risikofaktoren FEV1 normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80 % FEV 1 /FVC<70 % 50 % >FEV 1 <80 % FEV 1 /FVC<70 % 30 % >FEV 1 <50 % FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 <30 % oder respir. Insuff./ Rechtsherzinsuff. Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung + bei Bedarf kurzwirksamen Bronchodilatator + Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren

25 GOLD-Stufenschema Schweregradeinteilung und Therapie 0: Risikogruppe I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer chron. Symptome Risikofaktoren FEV1 normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80 % FEV 1 /FVC<70 % 50 % >FEV 1 <80 % FEV 1 /FVC<70 % 30 % >FEV 1 <50 % FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 <30 % oder respir. Insuff./ Rechtsherzinsuff. Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung + bei Bedarf kurzwirksamen Bronchodilatator + Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren + inhalative Steroide + Roflumilast bei wiederkehrenden Exazerbationen

26 GOLD-Stufenschema Schweregradeinteilung und Therapie 0: Risikogruppe I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer chron. Symptome Risikofaktoren FEV1 normal FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80 % FEV 1 /FVC<70 % 50 % >FEV 1 <80 % FEV 1 /FVC<70 % 30 % >FEV 1 <50 % FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 <30 % oder respir. Insuff./ Rechtsherzinsuff. Vermeidung von Risikofaktoren; Grippeschutz-Impfung + bei Bedarf kurzwirksamen Bronchodilatator + Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren + inhalative Steroide + Roflumilast bei wiederkehrenden Exazerbationen In Anlehnung an GOLD LTOT, ELVR, NIV, LTx

27 Inhalative Steroide bei COPD??

28 COPD und inhalative Steroide CCS EuroScope ISOLDE LHS Medikation Budesonid Budesonid Fluticason Triamcinolon 800/400 µg/d 800 µg/d 1000 µg/d 1200 µg/d Design randomisiert randomisiert randomisiert randomisiert doppelblind doppelblind doppelblind doppelblind Plazebo Plazebo Placebo Placebo Rauchstatus R+NR >5Zig/d + Ex Raucher + Ex Raucher/Ex < 2J Zentren eins mehrere mehrere mehrere Patienten Dauer 3 Jahre 3 Jahre 3 Jahre 3,5 Jahre FEV 1 -Ausgang 86% Soll 77% Soll 50% Soll 64% 6 Soll FEV 1 -Abfall - Verum 45 ml/jahr 140 ml/3 Jahre 50 ml/jahr 49 ml/jahr - Placebo 42 ml/jahr 180 ml/3 Jahre 59 ml/jahr 50 ml/jahr

29 TOwards a Revolution in COPD Health

30 TORCH: Studiendesign SALM / FP 50/500 µg bid FP 500 µg bid 2 Wochen Vorphase SALM 50 µg bid Placebo 3-jährige Studiendauer (ca Patienten) The TORCH Study Group (Vestbo J et al.), ERJ 2004; 24:

31 TORCH: Hauptzielparameter Primärer Zielparameter Gesamtmortalität über 3 Jahre COPD Sekundäre Zielparameter Exazerbationen Lebensqualität (SGRQ) unerwünschte Ereignisse The TORCH Study Group (Vestbo J et al.), ERJ 2004; 24:

32 Weltweite Teilnahme an TORCH ca Patienten, 42 Länder*, mehr als 450 Zentren * dunkel violett dargestellt The TORCH Study Group (Vestbo J et al.), ERJ 2004; 24:

33 Studien-Population: Einschlusskriterien Bekannte COPD Alter Jahre Raucheranamnese 10 Packungsjahre (Raucher, Ex-Raucher) Reversibilität 10% FEV 1 (Normwert) FEV 1 < 60% Normwert (prä-bronchodilatator) FEV 1 / FVC Ratio 70% Patienten, die in der Lage sind den Diskus anzuwenden The TORCH Study Group (Vestbo J et al.), ERJ 2004; 24:

34 Gesamtmortalität nach 3 Jahren Anzahl der Todesfälle (%) Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 3 Jahren zu versterben, % (95% CI) HR (95% CI) Placebo (n = 1.524) 231 (15) 15.2 SALM/FP (n = 1.533) 193 (13) Calverley et al ERS 2006

35 Gesamtmortalität nach 3 Jahren HR 95% CI p SALM/FP vs. Placebo (0.68, 1.00) SALM vs. Placebo (0.73, 1.06) FP vs. Placebo (0.89, 1.27) Calverley et al ERS 2006

36 Häufigkeit mittelschwerer und schwerer Exazerbationen über drei Jahre SALM/FP reduzierte die Rate mittelschwerer und schwerer Exazerbationen um 25% im Vergleich zu Plazebo (p < 0.001) 12% im Vergleich zu SALM (p = 0.002). 9% im Vergleich zu FP (p = 0.024) SALM/FP war hinsichtlich der Reduktion der Exazerbationsrate signifikant effektiver als Placebo und die Einzelkomponenten Celli et al ERS 2006

37 Management der COPD - Exazerbation Exazerbation erkennen Was ist eine COPD Exazerbation? Differenzialdiagnose der Exazerbation Behandlung der Exazerbation Rezidivprophylaxe

38 mehr Atemnot* mehr Husten* Exazerbation der COPD Definition Zunahme von Sputummenge und Sputumpurulenz* akuter Beginn der Symptomatik mehr als Alltagsschwankungen der COPD - Symptome erfordert Eskalation der COPD - Therapie * Anthonisen NR et al, 1987

39 Prognostische Bedeutung der COPD - Exazerbation A keine, B 1-2 Exazerbationen/Jahr, C > 3 Exazerbationen / Jahr Soler Cataluna et al. Thorax 2005

40 Exazerbation der COPD Mögliche Ursachen Inflammation durch Infektion Inflammation durch inhalative Schadstoffe Inflammation aus endogener Ursache

41 Exazerbation der COPD Differenzialdiagnose Akute Linksherzinsuffizienz Lungenarterienembolie Pneumonie Pneumothorax Bronchialkarzinom

42 DD: Lungenarterienembolie Symptomatik bei LAE: Dyspnoe /Tachypnoe (85 %) Thoraxschmerzen (85 %) Tachykardie (60 %) Angst, Beklemmungsgefühl (60 %) Husten (50 %) Schweißausbruch (30 %) Schock, Synkope (15 %) nach Goldhaber New Engl J Med 1998;339: VASA-Leitlinien 2005;34:Suppl. 66

43 DD: Lungenarterienembolie

44 Therapie bei Infektexazerbationen Fortführung/Intensivierung der Therapie mit Bronchodilatatoren Antibiose über 7 Tage Sytemische Glukokortikosteroidtherapie passsager: z.b. mit Urbason 40mg /die über 7 Tgae Faustregel: Absetzen der systemischen Steroide, wenn Antibiose beendet Bei Zeichen der ventilatorischen Insuffizienz: Stationäre Einweisung

45 Antiobstruktiv Exazerbation der COPD Therapie Antinflammatorisch Antibiotisch

46 Management der COPD Exazerbation

47 Exazerbation der COPD Therapie nach der Exazerbation Tabakentwöhnung Inhalative Steroide wenn FEV1 < 50 % v.s. Roflumilast bei FEV1 < 50 % v.s. + bronchitischer Symptomatik LTOT bei hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz Intermittierende Selbstbeatmung bei hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz Pneumologische Rehabilitation erwägen Influenzaschutzimpfung jährlich und Pneumokokkenschutzimpfung

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50 COPD Exazerbationen bei Behandlung mit inhalativem Kortison Pat. > 1 Exazerbation pro Jahr Placebo Fluticason p = 0,02 p = 0,01 0 Leicht COPD - Schweregrad Mittel/Schwer P.W. Jones et al., ERJ, 2003; 21: 68

51 AURA und HERMES: Reduktion der Exazerbationsrate durch Roflumilast COPD-Exazerbationen (mittel- und schwergradige Ereignisse, gepoolte Daten) Number needed to treat (NNT) um eine mittel- oder schwergradige Exazerbation zu verhindern: AURA: 5,3 Patienten, HERMES: 3,6 Patienten Calverley et al., Lancet 2009;374:

52 Chronische respiratorische Insuffizienz Lungen Atempumpe Hypoxisches respiratorisches Versagen Hyperkapnisches respiratorisches Versagen Sauerstoff Beatmung

53 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) Hohe Atemarbeit: Erhöhter Atemwegswiderstand Geringer Wirkungsgrad der Atemmuskelarbeit bei Abfachung des Zwerchfells Muskelschwäche Steroidmyopathie Mangelernährung Systemische Inflammation

54 - intermittierende Selbstbeatmung (ISB) - - Heimbeatmung - häusliche Beatmung außerklinische Beatmung Anwendung mechanischer Atemhilfe bei chronischer Atempumpenschwäche (= chronische ventilatorische Insuffizienz)

55 Indikationen zur Intermittierenden Selbstbeatmung bei COPD S2 Leitlinie Nichtinvasive und nichchtinvasive Beatmung bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Publikation chronische Tages-Hyperkapnie mit PaCO2 50 mmhg nächtliche Hyperkapnie mit PaCO2 > 55 mmhg stabile Tages-Hyperkapnie mit mmhg und Anstieg des PTcCO2 um 10 mmhg während des Schlafs. stabile Tages-Hyperkapnie mit PaCO mmhg und mindestens 2 akute, hospitalisationspflichtige Exazerbationen mit respiratorischer Azidose in den letz-ten 12 Monaten im direkten Anschluss an eine akute, beatmungspflichtige Exazerbation, nach klinischer Einschätzung

56 Effekte der Intermittierenden Selbstbeatmung bei COPD S2 Leitlinie Nichtinvasive und nichchtinvasive Beatmung bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Publikation Anstieg der körperlichen Leistungsfähigkeit (6 Minuten - Gehtest) Abnahme der subjektiven Atemnot unter Belastung Verbesserte Schlafqualität Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität (SRQ) Reduktion von Krankenhausaufnahmen und stationären Behandlungskosten

57 nichtinvasiv: über Maske Formen der Heimbeatmung

58 Lungenvolumenreduktion bei COPD Geringer Wirkungsgrad der Atemmuskelarbeit bei Abflachung des Zwerchfells Ausschaltung von stark emphysematös veränderten Lungenabschnitten durch Atelektaseinduktion mit endobrochialen Ventilen Problem: Kollaterale Ventilation

59 Lungenvolumenreduktion bei COPD ausgeprägte klinische Symptomatik (Ruhedyspnoe oder Dyspnoe bei geringer Belastung) auch unter Ausnutzung der pharmakologischen Behndlungemöglichkeiten Methoden Verschluß von Segmentbronchien durch Ventile, Implantation von Drahtspiralen, Biokleber Komplikation: Pneumothorax, Infekte sehr selten Kostenerstattung bisher nur bei Ventilen

60 Innovation in der Therapie der COPD Die endoskopische Volumenreduktion

61 Elastin is Destroyed and Elastic Recoil is Lost Attachments between alveoli are like springs elastic recoil With emphysema, alveolar walls and parenchyma are destroyed and lungs lose their elastic recoil

62 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Normal Lungenemphysem

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64 PneumRx Coils Tip of bronchoscope LVRC-being deployed out of the delivery catheter Tip of forceps Tip of delivery catheter

65 Nach Coilimplantation

66 FEV1 nach Coilimplantation

67 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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69 Exazerbation der COPD: Wieviel trägt die Infektion dazu bei? Ausblick: Procalcitonin PCT < 0,1ng/ml: Eine bakterielle Infektion ist sehr unwahrscheinlich, von einer AB- Therapie wird dringend abgeraten PCT 0,1-0,25 ng/ml: Eine bakterielle Infektion ist unwahrscheinlich, von einer AB- Therapie wird abgeraten PCT 0,25-0,5 ng/ml: Eine bakterielle Infektion ist möglich, eine AB- Therapie wird empfohlen PCT > 0,5 ng/ml: Eine bakterielle Infektion ist sehr wahrscheinlich eine AB- Therapie wird dringend empfohlen