Provokation bei Asthma bronchiale mit besonderer Berücksichtigung bei Asthma im professionellen Sport

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1 Provokation bei Asthma bronchiale mit besonderer Berücksichtigung bei Asthma im professionellen Sport OA Dr. Markus Stein Pneumolog. Abt. LKH Natters Leiter Primar Dr. Herbert Jamnig Linz,

2 Geschichte der Provokation Erste Hälfte des 20. Jhdts. Cholinergika und Histamin iv, um Symptome auszulösen Robert Tiffeneau 1940er Tiffeneau, R. and Beauvallet, M. (1945), Epreuve de bronchoconstriction et de bronchodilation par aerosols. Bull. Acad. de Med. 129,

3

4 EIA exercise induced asthma Jones RS, Buston MH, Wharton MJ. The effect of exercise on ventilatory function in the child with asthma. Br J Dis Chest 1962;56: Jones RS, Wharton MJ, Buston MH. The place of physical exercise and bronchodilator drugs in the assessment of the asthmatic child. Arch Dis Child 1963;38: Strauss RH, McFadden ER Jr, Ingram RH Jr, et al. Enhancement of exercise-induced asthma by cold air. N Engl J Med 1977;297: Carlsen KH et al. The response to heavy swimming exercise in children with and without bronchial asthma. In: Morehouse CA. ed. Children and exercise XIII. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, Inc, pp jährige Schwimmer, 3000m, Zunahme der BHR korrelierte mit Zunahme der Belastung (Lactat)

5 EIA exercise induced asthma Larsson K et al. High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ 1993;307: Heir T, Larsen S. The influence of training intensity, airway infections and evironmental conditions on seasonal variations in bronchial responsiveness in cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports 1995;5: Zunahme der BHR auf Metacholin nach der kältesten Jahreszeit Davis MS, McKiernan B, McCullough S, et al. Racing Alaskan sled dogs as a model of ski asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Schlittenhunde kalter Luft und extremer Belastung ausgesetzt, BAL vor und nach Belastung, deutliche Zunahme der Inflammationszellen

6 Exercise induced asthma typischer Verlauf des FEV1-Abfall nach Fahrradbelastung

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9 Unspezifische Provokation Direkte Stimuli Stimulation der glatten Atemwegsmuskulatur Metacholin (M3-Rezeptoren) Histamin (M1-Rezeptoren)

10 Ruheatmungsprotokoll: Inhalation von Metacholin über 2 min in 10 steigenden Konzentrationen PC 20 (Provokationskonzentration FEV1-20%) FEV1 gemessen vor, 2.5, 5, 10, 15 und 30 min nach Provokation Cockcroft, Clinical Reviews in Allergy & Immunology, Volume 24, 2003

11 PC20 methacholine < 0,25 mg/ml als severe BHR PC20 methacholine 0,25-1 mg/ml als moderate BHR PC20 methacholine 1-4 mg/ml als mild BHR PC20 methacholine 4-16 mg/ml als borderline BHR PC20 methacholine > 16mg/ml als normal bronchial response. Cockcroft, Clinical Reviews in Allergy & Immunology, Volume 24, 2003

12 PD20 methacholine < 0.3 mg als moderate to severe BHR PD20 methacholine mg als mild BHR PD20 methacholine mg als borderline BHR PD20 methacholine > 1.0 mg als normal bronchial response. Schulze et al, Respiratory Medicine (2009)103,

13 Vergleich Metacholin Histamin Choi et al, The Korean Journal of Internal Medicine : 22: , 2007

14 Vergleich Metacholin Histamin 38 Personen mit neg. Metacholintest zeigten einen pos. Histamintest, umgekehrt nur 4 Nebenwirkungen wie Hustenreiz, Hitzewallungen und Kopfschmerz deutlich häufiger bei Histamin Choi et al, The Korean Journal of Internal Medicine : 22: , 2007

15 Vergleich Metacholin Histamin Choi et al, The Korean Journal of Internal Medicine : 22: , 2007

16 Unspezifische Provokation Indirekte Stimuli Freisetzung von Entzündungsmediatoren Pathophysiologie teilweise nicht bekannt Belastung, Kälte Mannitol Eukapnische Hyperventilation Hypertone (4,5%) Kochsalzlösung

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18 Belastungstest Erster standardisierter Test Belastung häufigste Ursache für einen Asthmaanfall bei Kindern Erhöhung von PGD2, LTE4, Histamin in Sputum und Urin

19 Belastungstest Trockene Umgebung Luftfeuchtigkeit 6-8 min ausreichende Belastung Atemminutenvolumen > 100 L/min 85-95% der HF max Diagnose EIB bei FEV1-Abfall von 10/15% Verlaufskontrolle unter Medikation Limitation Sportart: z.b. Schwimmen, Langlauf

20 Mannitol Trockenpulver in steigender Dosis (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160,160 mg) FEV1 gemessen 1 min nach Gabe FEV1 Abfall von 15% bei einer kumulativen Dosis von 635 mg oder FEV1 Abfall von 10% zwischen den Dosen Mediatoren wie bei Belastung Zugelassen in Australien, einigen europäischen Ländern

21 Eupnoeische Hyperventilation Trockenes Luftgemisch (~ 5% CO2, 21% O2, Rest N2) 6 min 30 x FEV1 Identifizierung von Asthma bei Armeerekruten, später bei Spitzensportlern Mediatoren wie bei Belastung

22 Hypertone 4,5% Kochsalzlösung Ultraschallvernebler Zunehmende Länge (0,5, 1, 2, 4, 8 min) FEV1 Abfall von 15% PD 15 Gut geeignet für Verlaufskontrolle

23 Kontraindikationen Absolute Höhergradige Obstruktion (FEV1 < 50% pred. oder FEV1 < 1 L) Herzinfarkt oder Schlaganfall in den letzten 3 Monaten Unkontrollierte Hypertension (RR syst > 200 mm Hg, RR diast.> 100 mm Hg) Bekanntes Aortenaneurysma Crapo et al, Guidelines for methacholine and exercise challenge testing AJRCCM 2000; 161:309.

24 Kontraindikationen relative Mittelgradige Obstruktion (FEV1 < 60% pred. oder FEV1 < 1,5 L) Schwangerschaft Stillende Mütter Unfähigkeit der korrekten Durchführung der Spirometrie Crapo et al, Guidelines for methacholine and exercise challenge testing AJRCCM 2000; 161:309.

25 Vorsichtsmassnahmen Erfahrenes Personal im Erkennen von Obstruktion Kurzwirksames β2-mimetikum (MDI, Feuchtinhalation) Notfallausrüstung (Defi) Bei pos. Test: Broncholyse, Pat. überwachen, bis Spiro auf Ausgangswert

26 Differentialdiagnosen Vocal cord dysfunction Gastrooesophagealer Reflux Zentrale Atemwegsobstruktion KHK, Herzinsuffizienz Lungenparenchymerkrankungen, pulmonale Hypertension Tracheomalazie Falsches Atemmuster

27 Alternative Messmethoden sraw Empfindlicher als FEV1 Schlechtere Reproduzierbarkeit Impulsoszillometrie Keine klinischen Daten

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30 Zusammenfassung EIA beim Sportler +/- Asthmatiker häufiger Verschiedene Methoden der Provokation nicht direkt vergleichbar Bei pos. Klinik auch mehrere Tests durchführen Ist EIA oft unterdiagnostiziert?

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32 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Noch Fragen?

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36 BHR Asthma bronchiale BHR Bronchiale Hyperreagibilität Überempfindlichkeit der Atemwege Asthma bronchiale chronische, entzündliche Erkrankung der Atemwege mit dauerhaft bestehender Überempfindlichkeit Atemnot, Husten, Giemen Spiro: Atemwegsobstruktion

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