Herausforderungen für die integrierte Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma

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1 Herausforderungen für die integrierte Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma 5. EbM Symposium in Lübeck am K. Paul, Fachklinik Satteldüne der LVA S-H, Amrum Prevalence of Asthma Symptoms (ISAAC) ISAAC Steering Committee: Lancett 1998; 351:

2 Asthma bronchiale - ambulantes Programm in 3 Schritten Diagnostik Therapie Prophylaxe 1) Sicherung der Diagnose 2) Identifikation von Auslösern 3) Therapiesteuerung einschließlich Vermeidung von Nebenwirkungen 1) Beschwerdefreiheit herstellen (symptomatisch) 2) Reduktion des Therapieniveaus und Ermittlung der Dauertherapie 3) Toleranzinduktion 1) Erstinformationen 2) Elimination von Auslösern 3) Schulung D EbM, DMP und integrierte Versorgung DMP und integrierte Versorgung (Zielgruppen) Therapieziele EbM und Leitlinien Evaluation von Leitlinien

3 Schweregradeinteilung I Schweregrad Symptomatik Lungenfunktion Lebensqualität I Sporadisch rezidivierende bronchiale Obstruktion (wheezing) Episodisch Husten/leichte Atemnot Symptomfreies Intervall >2 Monate Nur dann episodisch obstruktiv, LuFu dann oft noch normal: FEV 1 >80%, MEF bzw. MEF 50 >65% im Intervall o.p.b. Nicht beeinträchtigt Schweregradeinteilung II Schweregrad Symptomatik Lungenfunktion Lebensqualität II Episodisches Asthma Intervall zwischen Episoden >2 Monate Nur episodisch obstruktiv, LuFu dann meist pathologisch: FEV 1 <80% u/o MEF bzw. MEF 50 <65% im Intervall o.p.b. Nicht beeinträchtigt bzw. teilweise eingeschränkt

4 Schweregradeinteilung III Schweregrad Symptomatik Lungenfunktion Lebensqualität III Persistierendes Asthma An mehreren Tagen/Woche oder i.d. Nächten Symptome Auch im Intervall obstruktiv FEV 1 <80% u/o MEF bzw. MEF 50 <65% Beeinträchtigt Asthmatherapie light Symptom-Kontrolle mit ß 2 -Mimetika Entzündung Entzündungs-Behandlung mit Kortison

5 Stufentherapie Stufe Bedarfstherapie Dauertherapie I II III Kurzwirksame Beta-2- Adrenergika Keine Cromone (DNCG o. Nedocromil) oder Antileukotriene für 4-8 Wo, falls keine Besserung u/o häufiger Betaadrenergikabedarf sicher dosierte Glucocorticoidsteroide (ICS) Empfohlenes max. dosiertes ICS, falls keine Besserung Dosissteigerung bzw. add on Leukotrienantagonist u/o langwirksamer Betaadrenergika** u/o Theophyllin ret. u/o orales Kortison intervallmäßig (oder dauerhaft) Stufentherapie Stufe Bedarfstherapie Dauertherapie I II III Kurzwirksame Beta-2- Adrenergika Keine Cromone (DNCG o. Nedocromil) oder Antileukotriene für 4-8 Wo, falls keine Besserung u/o häufiger Betaadrenergikabedarf sicher dosierte Glucocorticoidsteroide (ICS) Empfohlenes max. dosiertes ICS, falls keine Besserung Dosissteigerung bzw. add on Leukotrienantagonist u/o langwirksamer Betaadrenergika** u/o Theophyllin ret. u/o orales Kortison intervallmäßig (oder dauerhaft)

6 Stufentherapie Stufe Bedarfstherapie Dauertherapie I II III Kurzwirksame Beta-2- Adrenergika Keine Cromone (DNCG o. Nedocromil) oder Antileukotriene für 4-8 Wo, falls keine Besserung u/o häufiger Betaadrenergikabedarf sicher dosierte Glucocorticoidsteroide (ICS) Empfohlenes max. dosiertes ICS, falls keine Besserung Dosissteigerung bzw. add on Leukotrienantagonist u/o langwirksamer Betaadrenergika** u/o Theophyllin ret. u/o orales Kortison intervallmäßig (oder dauerhaft) Asthma Therapieintensität Aktuelle Symptome Vermeidung potentiell lebensbedrohlicher Anfälle Prognose Sorgen um Nebenwirkungen

7 Parameter der bronchialen Inflammation beim Asthma bronchiale NO im Exhalat Hyperreagibilität Eosinophile im FEV 1 Peak-Flow Symptome induzierten Sputum Zunahme der Inflammation Messkurven nach Bronchospasmolysetest Vollständige Reversibilität (Fluss-Volumen- Kurve) Partielle Reversibilität (Fluss-Volumen- Kurve)

8 "Airway remodelling" akute chronische airway Entzündung Entzündung remodelling Symptome Exazerbationen Persistierende (Broncho- Unspezifische Atemwegsobstruktion konstriktion) Hyperreagibilität Abfall des FEV 1 nach Belastung in % vom Ausgangswert FEV 1 (%) * p <0, vs 400 µg/tag * Budesonid (µg/tag) Pedersen S, Hansen R. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:29-33

9 Simons et al., N Engl J Med 1997; 337:

10 Simons et al., N Engl J Med 1997; 337:

11 Therapiestudien (DMP): Evaluation von Leitlinien Wirksamkeit (efficacy) Nützlichkeit praktische Wirksamkeit (effectiveness) praktische Nützlichkeit (Grenznutzen) finanzielle Nützlichkeit (cost-effectiveness)

12 Integrierte Versorgung bei Asthma DMP (Leitlinien) Ambulant Akutklinik Reha Bedeutung? Hausärztlich tätiger Kinder- Jugendarzt? Schulung? Rehakette? Perspektive?

13 Asthma Therapieintensität Aktuelle Symptome Vermeidung potentiell lebensbedrohlicher Anfälle Asthma-Behandlung auch ohne aktuelle Symptome: Lungenerkrankung im Erwachsenenalter Sorgen um Nebenwirkungen EbM und integrierte Versorgung beim kindlichen Asthma EbM und Leitlinien Leitlinien und DMP (Zielgruppen) DMP und integrierte Versorgung Therapieziele Evaluation von Leitlinien

14 Synergistische Effekte der Kombination von ß 2 -Sympathomimetikum und Glukokortikoid ß 2 -Sympathomimetikum ß-Rezeptor über camp-aktivierung Glukokortikoid Zellmembran Inaktiver Steroid-Rezeptor aktivierter Steroid-Rezeptor Erhöhte ß 2 -Rezeptor- Synthese Erhöhte antiinflammatorische Aktivität Effekt von Montelukast auf NO in der Ausatemluft (F ENO ) von Kindern mit Asthma Individualverläufe F ENO (ppb) Plazebo Montelukast 5mg Budesonid H. Bisgaard et al.: Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:

15

16 Insel Amrum und die Fachklinik Satteldüne

17

18 smooth muscle mass increase mucous glands increase inflammatory cells persistence fibrogenic growth factor release elastolysis severe bronchospasm during exacerbation ongoing inflammation reduced elasticity of airway wall important mucous secretion during exacerbation collagen deposition on RBM and ECM

19 Chronischer Husten Karl Paul Fachklinik Satteldüne Nebel auf Amrum

20 Impfung gegen Asthma? Tagesspiegel, Januar 1998 Epidemiologie Asthma Erkrankungen in Bezug auf die jeweilige Gesamtbevölkerung % Erwachsene 2,4-5% Mitteleuropa Kinder -9,3% Erwachsene 4,4 9,0 % USA Kinder 8,9 10,7%

21 Prävalenz Stufenplan 1996 der WHO / NHLB schweres Asthma mittleres Asthma leichtes Asthma Die Asthma bronchiale TRIAS TRIAS Normaler Bronchus Ödem Hyper- + Dyskrinie Bronchospasmus fixierte Obstruktion Schleimhaut verdickte Muskulatur Entzündungszelle Bindegewebe Muskulatur Schleim verdickte Schleimhaut

22 Prävalenz Stufenplan 1996 der WHO / NHLB schweres Asthma mittleres Asthma leichtes Asthma Lungenfunktion/Symptome Lufu normal Keine Symptome Lufu obstruktiv u/o Symptome Reduktion Intensivierung Bronchodilatatoren b. Bd. ICS ICS bzw. add-on Therapie Beobachtung, Wiedervorstellung im Mittel nach 3 Monaten

23 Statements of evidence I Ia Evidence obtained from metaanalysis of randomised controlled trials. Ib Evidence obtained from at least one randomised controlled trial. IIa Evidence obtained from at least one well- designed controlled study without randomisation. Statements of evidence II IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi- experimental study. III Evidence obtained from welldesigned non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation

24 Statements of evidence II IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. * Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Grades of recommendations I A Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. B Requires the availability of well conducted clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of

25 Grades of recommendations II C Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities. Indicates an absence of directly applicalbe clinical studies of good quality. Good practice points Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group

26 Quality of evidence I I Evidence obtained from at least one properly randomised controlled trial. II-1Evidence obtained from welldesigned controlled trials without randomisation. II-2Evidence obtained from welldesigned cohort or case control Quality of evidence II II-3 Evidence obtained from multiple time series with or without the intevention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be regarded as this type of evidence

27 Quality of evidence III III Opinions of respected authorities, based on clinical experience; descriptive studies and case reports; or reports of expert committees. *U.S. Preventive Services Task Force Asthmakonsensus: Schweregradeinteilung Schweregrad Symptomatik Lungenfunktion Lebensqualität I Rezidivierende Episodisch Husten/leichte Atemnot nur episodisch obstruktiv, nicht beeinträchtigt Bronchialobstruktion Intervall > 2Monate FEV 1 > 80%, I (wheezing) MEF bzw. MEF 50 >60% im Intervall o.b. II Episodisches Asthma Intervall zwischen Episoden nur episodisch obstruktiv, nicht beeinträchtigt < 2 Monate FEV 1 < 80% u/o MEF bzw. teilweise MEF 50 <60% im Intervall o.b. III Persistierendes an mehreren Tagen/Woche auch im Intervall obstruktiv beeinträchtigt Asthma oder i.d. Nächten Symptomen FEV 1 <80% MEF bzw. MEF 50 <60%

28 Oxis Viani Asthma Controller Therapie: Altersverteilung der Patienten Asthmapatients (MediPlus, MAT 12/01) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% > % 0% Bronchoretard Serevent Foradil P Symbicort Pulmicort Flutide Singulair Entwicklung Marktanteile Verordnungen im Controller Markt (USA): 40% 35% 30% 25% 20% THEOPHYLLIN BECLOMETASON FLUTICASON Budesonid DNCG Montelukast SEREVENT 15% 10% 5% 0% Jan- 96 Mar- 96 May- 96 Jul- 96 Sep- 96 Nov- 96 Jan- 97 Mar- 97 May- 97 Jul- 97 Sep- 97 Nov- 97 Jan- 98 Mar- 98 May- 98 Jul- 98 Sep- 98 Nov- 98 Jan- 99 Mar- 99 May- 99 Jul- 99 Sep- 99 Nov- 99 Jan- 00 Mar- 00 May- 00 Jul- 00 Sep- 00 Quelle: IMS NPA Plus 7 Weekly

29 Therapie-Ziel Lebensqualität unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen Lungengesundheit beim Erwachsenen Prognose? COPD? Ziele der Asthmatherapie - Vermeidung von Asthmaexazerbationen - Symptomfreiheit auch unter Belastung - ungestörter Schlaf, normale Entwicklung - Wiederherstellung bzw. Erhalt der bestmöglichen Lungenfunktion unter optimaler Therapie und Compliance - normales Lungenwachstum - Vermeidung von Medikamentennebenwirkungen

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