Obstruktive Lungenkrankheiten 2011: GOLD und GINA

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1 Obstruktive Lungenkrankheiten 2011: GOLD und GINA Klinfor, Dr. Lukas Kern, OA Pneumologie

2 1. Teil: COPD / GOLD Assoziationen / Fragen Einleitung - Conditio sine qua non - The Dutch Hypothesis - grundsätzliche Überlegungen GOLD Guidelines Assoziationen / Fragen Diskussion

3 Assoziationen / Fragen 1. Für welchen Begriff steht die Abkürzung COPD 2. Notieren Sie 2 Begriffe zum Thema COPD 3. Wie erklären Sie COPD Ihren Patienten

4 Conditio sine qua non Spirometrie - die Abklärung und Behandlung obstruktiver (und restriktiver) Lungenerkrankungen ist ohne Spirometrie nicht möglich! FEV1/FVC <70%

5 The Dutch Hypothesis...COPD und Asthma sind keine unterschiedliche Erkrankungen, sondern verschiedene Erscheinungsformen einer einzigen Entität... - endogene und exogene Faktoren beeinflussen die Ausprägung - genetische Prädisposition zu Atopie oder bronchialer Hyperrreagibilität Orie, van der Lende 1970

6 The Dutch Hypothesis Pathophysiologisch nicht unbegründet: - klassische Features kommen bei beiden Erkrankungen vor: COPD: Becherzellhyperplasie CD8+ Zellen Neutrophilie Asthma: CD4+ Zellen Eosinophilie Th2 Cytokine

7 Grundsätzliche Überlegungen COPD ist prävalent! Der Begriff ist aber verwirrend, impliziert EINE Erkrankung Guidelines sollen helfen, in kürzester Zeit zu Diagnose und adäquater Therapie zu gelangen ABER: An wen richten sich Guidelines?

8 Grundsätzliche Überlegungen Hausarzt: - Viele COPD Patienten - holistische Sicht - FEV1/FVC <70%! Message: Keep Diagnosis simple - GOLD Guideline perfekt?!?

9 Grundsätzliche Überlegungen Pneumologe: - Spirometrie nicht ausreichend - COPD ist eher Ausgang als Endpunkt der Diagnostik - CT, Echo etc als Zusatzuntersuchungen - FEV1/FVC <70% allenfalls ungenau Message: Ich merks dann schon, wenns eine COPD ist...

10 Grundsätzliche Überlegungen Epidemiologe - sieht keine Patienten - hat keine klinischen Informationen - beruft sich auf Messungen anderer - FEV1/FVC <70% kein guter Parameter Message: Gebt mir klare Kriterien. Wer ist krank und wer nicht!

11 Grundsätzliche Überlegungen Folge dieser unterschiedlichen Sichtweisen: Die COPD Prävalenz hängt davon ab, wen man fragt...

12 GOLD Definition Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease......characterized by airflow limitation that is not fully reversible...usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung...

13 GOLD Guidelines 2011

14 GOLD Guidelines Diagnose muss mittels Spirometrie bestätigt werden!

15 Spirometrie - Schweregrad

16 FEV1 Problem... FEV1 ist ein guter Parameter für Morbidität und Mortalität FEV1 ist KEIN guter Parameter für die Symptomatik Für den Patienten spürbar: - Arbeitskapazität - dynamische Überblähung - freie Gehstrecke

17 FEV1/FVC < 70% - Problem Menschen altern ihre Organe auch - Elastizität nimmt ab - FEV1/FVC Quotienten von 65-70% bei älteren Menschen normal - adaptierte Referenzwerte dringend nötig, aber nicht in Sicht... Vorsicht ist geboten bei älteren Menschen mit hohen FEV1-Werten

18 GOLD Modell Asthma Antigen COPD Noxe Entzündung Typ Asthma CD4+ Lymphzyten Eosinophile Entzündung Typ COPD CD8+ Lymphozyten Neutrophile voll reversibel Obstruktion/Flusslimitierung nicht reversibel

19 COPD Risikofaktoren

20 Scanlon P et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Rauchen...

21 Scanlon P et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Rauchen...

22 Fletcher; Peto 1977 Rauchen...

23 Rauchen... Rauchstopp ist die wichtigste therapeutische Intervention bei COPD Hinweise in der Literatur, dass Frauen empfindlicher auf Tabak reagieren - rascherer Abfall der Lungenfunktion - früherer Beginn der Symptome - steigender Tabakkonsum bei Frauen

24 COPD Pathogenese Pathologische Veränderungen können an verschiedenen Stellen isoliert oder in Kombination auftreten: - proximale Luftwege - Drüsenproliferation, -hypertrophie, Metaplasie - distale Luftwege - Verengung der Bronchien durch Schleimhautschwellung - Lungenparenchym - Emphysem (panacinär vs centrilobulär) - Gefässe - endotheliale Dysfunktion, Fibrose Schleim Obstruktion Air Trapping / Hypoventilation Pulmonale Hypertonie

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26 COPD Pathogenese Systemische Manifestationen - Kachexie - Atrophie der Skelettmuskulatur - selektiver Untergang der Typ1a Fasern, Dekond. - Osteoporose - Depression - erhöhtes Risiko für KHK aufgrund Inflammation

27 COPD Behandlung Symptombefreiung Aufhalten der Verschlechterung Verbesserung der Leistungsfähigkeit Verbesserung der allg. Gesundheit Prävention und Behandlung von Komplikationen Prävention und Behandlung von Exazerbationen Verringerung der Mortalität simpel, oder?

28 Medikamentöse Therapie FEV1 > 80% - keine Symptome keine Therapie - Ventolin bei Bedarf 50% > FEV1 KEINE < 80% systemischen - LABA, ultra LABA Steroide als - Tiotropium Dauertherapie!!! < 50% - LABA, Tiotropium - ev. Inhal. Steroid

29 Therapie Sauerstoff-Supplementation - nur bei schwerer Hypoxämie (po2 < 7.3kPa) - Indikationsstellung nicht während Exazerbation - O2 ist KEIN Medikament gegen Dyspnoe Grippe-Impfung - empfohlen bei allen COPD Patienten Nicht-invasive Ventilation - bei dokumentierter Hypoventilation (Tag & Nacht), rez. Exazerbationen

30 Therapie Lungenvolumenreduktion - strikte Patientenselektion am Zentrum - chirurgisch gute Resultate - Brücke zur Transplantation Endoskopische Lungenvolumenreduktion - noch striktere Patientenselektion - bis heute noch keine Routine

31 Assoziationen / Frage 1. Für welchen Begriff steht die Abkürzung COPD 2. Notieren Sie 2 Begriffe zum Thema COPD 3. Wie erklären Sie COPD Ihren Patienten

32 Diskussion

33 Fragen 2. Teil: Asthma / GINA Einleitung - allergisches Asthma - nicht-allergisches Asthma - weitere Formen GINA Guidelines Frage Diskussion

34 Frage 1. Wie lautet die Definition des Begriffs Asthma bronchiale? 2. Wie erklären Sie Ihren Patienten die Diagnose

35 GINA Definition Asthma ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege bei der verschiedene Zellen und Zellemente eine Rolle spielen. Die chronische Entzündung ist mit einer Hyperreagibilität der Atemwege assoziiert, die zu wiederholten Episoden mit Pfeifen, Engegefühl und Husten führt, besonders nachts oder am frühen Morgen. Diese Episoden sind normalerweise mit einer variablen Obstruktion der Bronchien, welche oft spontan oder unter Behandlung reversibel ist, vergesellschaftet.

36 Einleitung Allergisches Asthma: - Typ 1 Sensibilisierung auf ein oder mehrere saisonnale oder perenniale Allergene - positiver Pricktest - erhöhtes Serum IgE - erhöhte NO-Konzentration in der Atemluft - Beginn der Symptome oft während der Jugend

37 Einleitung Nicht-allergisches (intrinsisches) Asthma - Klinik identisch - kein Auslöser identifizierbar - keine/selten IgE Erhöhung - Symptome während des ganzen Jahres - oft vergesellschaftet mit anderen Erkrankunge: ZB Churg-Strauss Vaskulitis - Behandlung praktisch identisch

38 Einleitung Anstrengungs-induziertes Asthma - sonderform Anstrengungs-induzierte Bronchokonstriktion Arbeitsplatz-induziertes Asthma Aspirin asssoziiertes Asthma (Widal-Trias) Reactive Airways Dysfunction Syndrome

39 Diagnose Das Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Punkte ist verdächtig für ein Asthma bronchiale - Pfeifende Atmung, ev. Intermittierend - Husten, ev. intermittierend - intermittierende thorakale Enge - Mühe mit Atmen, intermittierend - Verschlechterung nachts - saisonnale Variabilität - Atopieanamnese, Ekzem, Heuschnupfen - Verschlechterung bei Exposition typischer Allergene - Erkältungen schlagen auf die Bronchien - Asthmamedikamente helfen...

40 Diagnose / Lungenfunktion Reversible Obstruktion, dh im Idealfall vollständige Reversibilität Reversibilität: Vollständig: Obstruktion nach Broncholyse nicht mehr nachweisbar Partiell: Zunahme von FEV1 um 200ml UND 12% nach Broncholyse Signifikante Variabilität des PeakFlow über den Tag (>20%) (Signifikanter Abfall des FEV1 (20%) nach Provokation mit Methacholin)

41 Ziel: Kontrolle kontrolliert partiell kontr. unkontrolliert Exacerbation Sympt. Tag 2x/Woche >2x/Woche Einschränkung Sympt. Nacht β-mim.-bedarf keine keine 2x/Woche jegliche jegliche >2x/Woche 3 oder mehr Symptome des partiell kontr. Asthmas jede akute Verschlechterung FEV 1 / PEF normal <80%best Vermeidung von Risikofaktoren Korrekte Einnahme der Medikamente Verstehen des Unterschieds Controller vs Reliever Monitorisieren des Gesundheitszustands: PeakFlow, Tagebuch

42 Wie therapieren (= Reliever)

43 Monitorisierung PeakFlow In Studien: - SMS Nachrichten - Twitter?

44 Behandlung der Exazerbation Dosiseskalation ICS/LABA Perorale Steroide - plus ev. Antibiotika Parenterale Steroide - mehrmals täglich!!! - nur unter Überwachung auf Notfallstation

45 Rauchen...

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47 Meine liebe Mutter Gestern, nachdem ich Dir geschrieben habe, hatte ich einen Asthma-Anfall mit laufender Nase, der mich dazu nötigte, draussen zu laufen und bei jedem Tabakladen neue Anti-Asthma-Zigaretten zu kaufen und zu rauchen. Und das Schlimmste: Ich konnte trotzdem bis Mitternacht nicht ins Bett, Obwohl ich andauernd rauchte 31. August 1901 Marcel Proust,

48 Rauchen... Die gleichen Prinzipien wie bei COPD: - Rauchstopp hat oberste Priorität! Medikamente, va inhalative Steroide und Betamimetika sind bei Rauchern schlecht wirksam!

49 Diskussion

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