führen. Symptomatisches Asthma dürfte eigentlich nicht mehr vorkommen.

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1 Die meisten patienten können heute ein beschwerdefreies oder fast beschwerdefreies Leben führen. Symptomatisches dürfte eigentlich nicht mehr vorkommen. Fotos: x, y 40 Der Hausarzt 04 /2014

2 bronchiale: früh erkennen und richtig behandeln Nur wenn rechtzeitig diagnostiziert wird, lässt sich die Entwicklung einer irreversiblen Obstruktion verhindern. Teil 1 dieses Beitrags erklärt, wie man zur richtigen Diagnose kommt, Teil 2 beschreibt die zeitgemäße Therapie bei bronchiale, in deren Mittelpunkt die Entzündungshemmung steht. Die typischen Hinweise auf ein werden häufig übersehen oder fehlgedeutet. Die Erkrankung wird dann übersehen oder erst spät erkannt. Das bedeutet, dass die Patienten unnötig lang Beschwerden ertragen müssen und sich im Lauf der Zeit irreversible Spätschäden (s. u.) entwickeln können. Fallbeispiel: Frau S. litt seit Anfang September unter unstillbarem Husten. Eine Therapie mit einem Antibiotikum hatte keinen Erfolg. In den Vorjahren hatte Frau S. im September/Oktober ebenfalls unter hartnäckigem Erkältungshusten gelitten. Der lang anhaltende Husten, vor allem auch in den Jahren zuvor zur selben Jahreszeit, und die Erfolglosigkeit der Antibiotikatherapie machen die Diagnose sehr wahrscheinlich. Wenn die Anamnese zusätzlich Hinweise auf eine allergische Diathese gibt, müssen alle Alarmglocken schrillen und an denken lassen. Der September mit dem Beginn der Heizperiode deutet auf eine Hausstaubmilbenallergie hin. In der Lungenfunktionsprüfung fehlt die Obstruktion bei solchen Patienten meistens. Der Verdacht auf wird erhärtet durch einen Hustenreiz gegen Ende der forcierten Exspiration (kleine Zacken am Ende der Exspirationskurve) und vor allem durch das Verschwinden von Hustenreiz und Zacken nach Gabe eines Bronchodilatators im Bronchospasmolysetest Therapieziel: Beschwerdefreiheit In den meisten Fällen können die Symptome bei heute weitgehend oder vollständig beseitigt werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit langer karriere, für die es die heutigen Therapiemöglichkeiten zu Beginn ihrer Erkrankung noch nicht gab, bzw. Patienten, bei denen diese nicht zur Anwendung gekommen sind. Hier hat das Remodelling (siehe unten) bereits zu Dauerschäden geführt. Auch bei sehr schwerem gelingt die Symptomkontrolle nicht immer. Solche Patienten sind aber sehr selten und nicht in jeder Hausarztpraxis zu finden. Voraussetzungen für ein beschwerdefreies Leben mit sind: eine ausreichend bemessene antientzündliche Therapie (Dosis, Zahl der Substanzen), die immer auch an die Intensität der Entzündung angepasst sowie regelmäßig und korrekt (Inhalationstechnik) durchgeführt wird. Ein optimal behandelter patient sollte sich etwa alle zwei Jahre bei seinem Typische symptome Dr. med. Thomas Hausen Facharzt für Allgemein- und Sportmedizin, Essen t-online.de An sollte immer gedacht werden, wenn: Husten länger als 4 Wochen besteht (40% aller Menschen, die regelmäßig husten, haben!) Husten oder Luftnot (Luftnot fehlt oft, Husten ist dann der einzige Hinweis) unter und nach Belastung, nicht selten auch bei extrem tiefem Ausatmen und langem Sprechen, in den frühen Morgenstunden (4 6 Uhr) sowie ganz besonders bei Allergiepatienten zu ihrer Saison auftreten. Im Zweifel kann ein Therapieversuch mit einem inhalativen Kortikoid (ICS) helfen, die richtige Diagnose zu stellen. Der Hausarzt 04/

3 Tab. 1: Hinweise auf und und dringende Indikation für eine Lungenfunktionsprüfung Husten Nachts und in den frühen Morgenstunden Unter und nach Belastung Auf spezifische und unspezifische Reize, besonders bei Allergiepatienten Morgendlich als Bronchialtoilette Ohne Belastung als Hinweis auf die geschädigte Schleimhaut und den gestörten Selbstreinigungsmechanismus zu ihrer Saison Auswurf Häufig gelblich (Cave: allergische Verfärbung, kein Infekt) Morgens Meist weißlich/schmutzig Zäh wie Weingummi Auslöser anamnestisch häufig zu erfragen Rauchen (selten andere Umweltnoxen) Luftnot anfallsweise (akute Verengung der Atemwege) bei Belastung (chronische Verengung der Atemwege) Infektneigung Keine protrahiert verlaufende Infekte (der einfachen Erkältung folgt ein bakterieller Infekt) Tab. 2: Wichtige Unterscheidungsmerkmale zwischen und Beginn/Alter Vorwiegend Kinder und Jugendliche In der Regel jenseits des 40. Lebensjahres Prädisponierende Faktoren Familiäre Allergiebelastung; Anlage zur Atopie Nikotin, inhalative Noxen (Umweltschadstoffe) Beginn Plötzlich Schleichend Bronchialschleimhaut Schädigung häufig reversibel Schädigung irreversibel Allergie Oft Selten Rauchen Unerheblich Fast immer Beschwerden Husten, Atemnot (saisonal, Husten, Auswurf, Atemnot nach Exposition) Husten Anfallsartig, besonders nachts Regelmäßig, besonders bei Belastung; produktiv, oft morgens Auswurf Selten; sehr zäh, klar oder Häufig; klar oder eitrig gelblich Luftnot Anfallsartig Ständig Ort der Flussbegrenzung Große Bronchien Kleine Bronchien Broncholysetest Positiv Negativ (in der Regel) Peakflow-Werte Schwankend Stabil Hyperreagabilität ø Hausarzt vorstellen und mit diesen Worten um die Verordnung seines Akutsprays bitten: Ich habe das nicht benötigt, muss es aber zur Vorsicht bei mir tragen, und nun ist das Verfallsdatum überschritten. (Siehe dazu auch Teil 2 dieses Beitrags in der nächsten Ausgabe.) Wenn patienten unter den oben genannten Voraussetzungen nicht (nahezu) beschwerdefrei sind, kann das daran liegen, dass primär die unzutreffende Diagnose gestellt worden war und die Patienten daher keine antientzündliche Therapie bekamen. oder? ist die wichtigste Differenzialdiagnose zu (Tab. 2). Wird fälschlich als eingestuft und unterbleibt deswegen eine ausreichend intensive antientzündliche Therapie, kann es zum Remodelling kommen. Dabei wird die Schleimhaut dauerhaft zerstört, die Basalmembran nimmt an Dicke und Härte zu und die Bronchialmuskulatur hypertrophiert. Das Resultat ist eine permanente (funktionelle) Obstruktion, die irreversibel ist. In der Lungenfunktionsprüfung nimmt dann der Anteil der funktionellen Obstruktion an der Gesamtobstruktion nach Inhalation eines Bronchodilatators kaum ab und ähnelt daher der weitgehend reaktionslosen Obstruktion bei. Fehlt zum Zeitpunkt der Untersuchung eine zusätzliche akute Obstruktion, die bei im Gegensatz zur zumindest teilweise reversibel ist, kann man in der Lungenfunktionsprüfung nur den Anteil der irreversiblen funktionellen Obstruktion erkennen. Das kann zur Fehleinschätzung als beitragen, obwohl die korrekte Diagnose lautet. 42 Der Hausarzt 04 /2014

4 Differenzierung: Tab. 3: Durchführung und Beurteilung eines akuten Bronchospasmolysetests Durchführung der Lungenfunktion (Leertest) Inhalation eines schnell wirkenden Betaagonisten (RABA) Wiederholung der Lungenfunktionsprüfung nach Minuten Interpretation des Ergebnisses Positiv = Besserung der FEV 1 um 15 % (min. 200 ml) Negativ = fehlende oder geringere Änderung der FEV 1 Tab. 4: Langsamer (protrahierter) Bronchospasmolysetest Durchführung der Lungenfunktion (Leertest) Therapie über 4 Wochen Erwachsene: mit einem hoch dosierten ICS Kinder: mit einem MITTELHOCH dosierten ICS Wiederholung der Lungenfunktion nach 4 Wochen Interpretation des Ergebnisses Positiv = Besserung der FEV 1 um 15 % (min. 200 ml) Negativ = fehlende oder geringere Änderung der FEV 1 Nie ohne Bronchospasmolysetest Der Bronchospasmolysetest (siehe Tab. 3) sollte in jeder Praxis fester Bestandteil der Lungenfunktionsuntersuchung sein. Wird er unterlassen, kann der alleinige Nachweis einer Obstruktion ohne Prüfung der (Teil-)Reversibilität zur Fehldiagnose führen. Es gibt einige Fallstricke beim Nachweis der Diagnose in der Lungenfunktion: Die fehlende Obstruktion in der Lungenfunktion im beschwerdefreien Intervall oder bei leichtgradigem verleitet zur Unterlassung des Bronchospasmolysetests. Oftmals demaskiert aber erst der Im Zweifelsfall sollte immer der Rat eines Pneumologen eingeholt werden! Bronchospasmolysetest die Obstruktion! Er deckt in solchen Fällen kleine Veränderungen auf, die nicht beweisend sind, aber den Verdacht erhärten können. Die vorhandene Obstruktion ist im Bronchospasmolysetest irreversibel, obwohl ein dringender Verdacht auf besteht. In solchen Fällen sollte ein protrahierter Bronchospasmolysetest (Tab. 4) folgen. Wichtig: Auch bei fehlender Obstruktion und negativem Bronchospasmolysetest kann eine Entzündung bestehen. Die eosinophile Entzündung kann durch Messen von Stickoxid in der Ausatemluft (FeNO-Test) nachgewiesen werden. Weitere Möglichkeiten zur Sicherung der Diagnose sind Peakflow-Messungen durch den Patienten und eine bronchiale Provokation zum Nachweis der Hyperreagabilität. Instrinisches Wie erwähnt kann die Differenzialdiagnose zwischen und schwierig sein, insbesondere wenn es sich um die intrinsische Form von handelt (Tab. 5). Intrinsisches tritt meistens wie die jenseits des 40. Lebensjahrs erstmalig auf und beginnt oft nach einem Virusinfekt. Eine Allergie kann in der Regel nicht nachgewiesen werden. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt wie bei bereits bei der Erstfeststellung häufig eine zum großen Teil fixierte Obstruktion. Raucht der Patient, wird die (Fehl ) Diagnose schnell gestellt und die falsche Therapie begonnen. An intrinsisches sollte immer gedacht werden, wenn häufige und plötzlich auftretende Exazerbationen auffallen, die auch bei sorgfältiger Anamnese keinen Auslöser erkennen lassen. Solche Exazerbationen werden oftmals auch unter einer intensiven therapie beobachtet und sind selbst für erfahrene Therapeuten eine Herausforderung. 44 Der Hausarzt 04 /2014

5 Tab. 5: Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen extrinsischem/intrinsischem und Extrinsisch Intrinsisch Alter Ab Kindesalter > 40 Jahre > 40 Jahre Allergien + Meistens negativ Ø Fam. Prädisposition + Ø Ø Raucher Ja oder Nein meistens Beginn Plötzlich Schleichend / Akut Entzündung Eosinophil Neutrophil Schleimhautschaden Reversibel? Reversibel Irreversibel Auswurf Selten (glasig, zäh, selten gelblich) Häufig (klar bis eitrig) Husten Anfallsartig, besonders nachts, meistens trocken Regelmäßig Luftnot Anfallsartig (Auslöser oft Anfallsartig (Auslöser Bei Belastung bekannt) unbekannt) Obstruktion Reversibel Nicht immer reversibel Nicht reversibel Broncholysetest Positiv Positiv bis negativ In der Regel negativ Peakflow-Werte Schwankend Evtl. schwankend Stabil Hyperreagibilität Ø + FeNO-Wert Hoch Hoch Niedrig Infektneigung Nein (?) Nein/Ja Ja Nasale Polypen Eher negativ Häufig Nein Fallbeispiel: Frau F., 55 Jahre alt, klagte über Luftnot in Ruhe und unter Belastung. Bei der Raucherin fehlten typische Hinweise auf ein, insbesondere auf eine Allergie. Auch ein Allergietest blieb negativ. Der Lungenfunktionstest zeigte eine deutliche Obstruktion. Die Besserung der FEV1 um 12% im Bronchospasmolysetest wies auf hin, obwohl auch jetzt noch eine deutliche Obstruktion bestand. Es wurde eine Behandlung im Sinne eines s mit ICS+LABA und bei Bedarf Salbutamol begonnen. In der Folgezeit traten immer wieder aus heiterem Himmel Luftnotanfälle auf, ohne dass sichere Auslöser eruierbar waren. Ein kurzzeitiger Therapieversuch mit Theophyllin brachte nur vorübergehende Besserung. Wegen der fortgesetzten Exazerbationen musste die Patientin immer wieder kurzzeitig ein systemisches Kortikoid einnehmen. Erst die zusätzliche Dauertherapie mit Montelukast konnte das Krankheitsbild so stabilisieren, dass keine Exazerbationen mehr auftraten und auf das systemische Kortikoid verzichtet werden konnte. Selbstverständlich kann sich bei einem patienten zusätzlich auch eine entwickeln. Dieses Risiko besteht selbstverständlich besonders, wenn der tiker Raucher ist. Die Diagnose muss dann korrekt plus lauten. Bei plus hat die antientzündliche therapie immer Vorrang! Bei instabilem, ganz besonders aber bei plus, können auch die sonst für die typischen lang wirksamen Anticholinergika (LAMAs) zum Einsatz kommen. Inzwischen gibt es erste Untersuchungen, die den Nutzen von LAMAs auch bei nachweisen konnten. Literatur beim Verfasser Mögliche Interessenkonflikte: Beratertätigkeit bei Aerocrine, Almirall, BayerVital, Mundipharma Abkürzungen Chronisch obstruktive Lungenerkrankung FeNO Anteil von Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft FEV 1 Ein-Sekunden-Kapazität ICS Inhalatives Kortikosteroid LABA Lang wirksames Betasympathomimetikum (Formoterol, Salmeterol) LAMA Lang wirksames Anticho-linergikum RABA Schnell wirksames Betasympathomimetikum (Fenoterol, Formoterol, Salbutamol, Terbutalin) SABA Kurz wirksames Betasympathomimetikum (Feno terol, Salbutamol, Terbutalin) plus? In Teil 2 des Beitrags im nächsten Heft wird die zeitgemäße Behandlung bei bronchiale beschrieben. Der Hausarzt 04/

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