Laserchirurgie bei Hyperopie. Suphi Taneri, Conny Schwethelm, Saskia Oehler Augenabteilung am St. Franziskus-Hospital Münster

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1 Augenärztliche Fortbildung Laserchirurgie bei Hyperopie Suphi Taneri, Conny Schwethelm, Saskia Oehler Augenabteilung am St. Franziskus-Hospital Münster Zusammenfassung: Die LASIK (Laser in-situ Keratomileusis) ist die am häufigsten zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten eingesetzte operative Methode. Neben der Korrektur der Myopie, welche schon länger sehr sicher und effektiv durchführbar ist, ist auch die Hyperopie-LASIK in den letzten Jahren immer weiter verbessert worden und kann als sehr gut vorhersagbar eingeordnet werden. Mittels verschiedener technischer Neuerungen konnten die Effektivität der Behandlung gesteigert sowie unerwünschte optische Begleiterscheinungen und Komplikationen minimiert werden. Hyperopien bis +3 dpt, grenzwertig bis +4 dpt, gelten heutzutage als gut mit dem Excimer-Laser zu behandeln, ohne signifikante Einbußen in der Sehqualität zu verursachen. Gravierende Komplikationen wie Keratektasien können durch verbesserte präoperative Diagnostik weitestgehend vermieden werden. Andere Komplikationen wie Flap-Striae, diffuse lammelläre Keratitis und Epitheleinwachsungen sind mittels frühzeitiger aggressiver Intervention ohne residuale Symptome zu therapieren. Die häufigste Begleiterscheinung der LASIK, die Sicca-Symptomatik, ist durch das immer größer werdende therapeutische Armamentarium meist gut von den Patienten zu tolerieren. Wir vermuten, dass Modifikationen der Hyperopie-LASIK zur Behandlung der Presbyopie bzw. die Kombination mit kollagener Quervernetzung das Anwendungsspektrum moderner Laserverfahren weiter bereichern werden. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) Stichworte: Laser in-situ Keratomileusis, Hyperopie- LASIK, Sicca-Symptomatik Summary: LASIK (Laser in-situ keralomileusis) is the most commonly employed surgical treatment modality for the correction of ametropia. In addition to myopia correction, which has been very safe and effective for a longer time, hyperopic LASIK has been improved in recent years and may be regarded as highly predictable. Due to various technical innovations treatment effectivity could be increased and unwanted optical side effects and complications could be decreased. Hyperopia up to +3 diopter (D) and up to +4 D (borderline) are regarded as well treatable with an excimer-laser without causing significant compromise to the visual quality. Serious complications such as corneal ectasia can mostly be avoided owing to enhanced preoperative diagnostics. Other complications including flap striae, diffuse lammellar keratitis, and epithelial ingrowth may be treated without residual symptoms because of early and aggressive intervention. The most frequent side effect of LASIK, dry eye, is mostly well tolerated by the patients due to the growing therapeutical armamentarium. We assume that modifications of hyperopic LASIK for the treatment of presbyopia as well as the combination with collagen crosslinking will further augment the field of use of modern laser surgery. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) Laser in-situ Keratomileusis ist die am häufigsten zur Korrektur von sphärozylindrischen Ametropien eingesetzte operative Methode. Dies ist unter anderem durch das hohe Maß an Sicherheit und Präzision bedingt [20], das in den letzten Jahren noch verbessert wurde. Zwei wesentliche Schritte zeichnen die LASIK aus: die Präparation einer Hornhautlamelle (Flap) und die Applikation des Excimer- Lasers. Durch gezielten Abtrag von Hornhautgewebe wird der Radius der Hornhautvorderseite und damit die korneale Brechkraft so verändert, dass das Keywords: Laser in-situ keralomileusis, hyperopic LASIK, dry eye Unabhängigkeitserklärung der Autoren: Die Autoren versichern, dass sie keine Verbindungen zu einer der Firmen, deren Namen oder Produkte in dem Artikel aufgeführt werden, oder zu einer Firma, die ein Konkurrenz produkt vertreibt, unterhalten. Die Autoren unterlagen bei der Erstellung des Beitrages keinerlei Beeinflussung. Es lagen keine kommerziellen Aspekte bei der inhaltlichen Gestaltung zugrunde. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 555

2 Das bei der Hyperopiekorrektur nötige Ablationsprofil ist aus verschiedenen Gründen geometrisch komplexer und daher technisch anspruchsvoller als das Ablationsprofil einer Myopiekorrektur. Bei der LASIK wird nach Präparation eines Flaps, der sowohl epitheliale als auch stromale Anteile enthält, im Hornhautstroma Gewebe abgetragen. Die Kommission für Refraktive Chirurgie empfiehlt derzeit nur die LASIK als Lasermethode zur Hyperopiebehandlung Missverhältnis von Hornhautkrümmung und Bulbuslänge korrigiert werden kann. Das bei der Hyperopiekorrektur (besonders bei gleichzeitig vorliegendem Astigmatismus) nötige Ablationsprofil ist aus verschiedenen Gründen geometrisch komplexer und daher technisch anspruchsvoller als das Ablationsprofil einer Myopiekorrektur [5]. Die ersten Excimer-Laser erzielten daher bei der Myopie korrektur deutlich bessere Ergebnisse als bei der Behandlung der Hyperopie [2, 7, 14]. Leider hat sich dadurch bei einigen Augenärzten die Ansicht festgesetzt, dass eine Hyperopie nicht mit dem Laser korrigiert werden sollte. Der vorliegende Beitrag soll darlegen, welche Besonderheiten bei der Hyperopiekorrektur mit dem Excimer- Laser vorliegen, welche technologischen Fortschritte in den letzten Jahren gemacht wurden, welche Patienten für eine Behandlung in Frage kommen und wie deren Nachsorge aussieht. Excimer-Laserverfahren Bei der LASIK wird nach Präparation eines Flaps, der sowohl epitheliale als auch stromale Anteile enthält, im Hornhautstroma Gewebe abgetragen. Neben der LASIK gibt es auch verschiedene Varianten der Photoablation an der Oberfläche des Stromas, nämlich die photorefraktive Keratektomie (PRK), die Laser assistierte subepitheliale Keratektomie (LASEK) und die Epi-LASIK (Epitheliale Laser in-situ Keratomileusis). Letztere unterscheiden sich von der LASIK durch das Fehlen eines Flaps mit stromalen Anteilen. Die Ablation des Stromas mittels Excimer- Laser erfolgt nach Entfernung des Epithels, beginnend mit der Bowman-Schicht. Der Vorteil dieser sogenannten Surface-Ablation (Oberflächenablation) liegt in der minimalen Schwächung der Hornhaut im Vergleich zur LASIK. Ihre Nachteile sind die langsamere Visus erholung und die postoperativen Schmerzen, bis das Epithel geschlossen ist. Dies ist in der Regel nach 3 5 Tagen der Fall. Ein LASIK-Patient hat in der Regel am 1. postoperativen Tag ein gutes Sehvermögen und keine Schmerzen. Während bei der Behandlung der Myopie vergleichbar gute Ergebnisse mit LASIK und Surface-Ablationen erzielt werden, gilt die LASIK bei der Hyperopiebehandlung hinsichtlich der Vorhersagbarkeit und Stabilität als überlegen [4]. Als Grund für eine Regression des Behandlungserfolges nach Surface-Ablationen wird eine im Vergleich zur LASIK deutlich stärkere Epithelhyperplasie besonders in der Peripherie des gelaserten Areals angenommen [15]. Außerdem treten besonders nach hyperopen Korrekturen von mehr als 4 Dioptrien Trübungen in der Hornhaut (Haze) als Folge einer Keratozytenaktivierung auf [23]. Nach LASIK wird kein Haze beobachtet, da durch die intrastromale Ablation bzw. die Abschirmung der abladierten Hornhautanteile von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm durch den Flap die Keratozytenaktivierung minimal ausfällt. Dennoch ist eine Überlegenheit der LASIK gegenüber den Surface- Ablationen bei der Hyperopiebehandlung in prospektiven randomisierten Studien bisher nicht belegt [16]. Indikation und Kontraindikation der Hyperopie-LASIK Aus den oben genannten Gründen empfiehlt die Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) derzeit nur die LASIK als Lasermethode zur Hyperopiebehandlung [13]. Eingriffe bis +3 dpt gelten dabei als unproblematisch, der Bereich zwischen +3 und +4 dpt gilt als ein Grenzbereich, in dem die Genauigkeit sinkt und die Komplikationsrate steigt. Gleichzeitig kann ein Astigmatismus von maximal -6 dpt behandelt werden (Abbildung 1). Bei höheren Hyperopien werden andere Operationsmethoden wie die Implantation einer phaken Intraokularlinse oder ein refraktiver Linsenaustausch empfohlen. Kontraindikation zur Durchführung einer LASIK ist eine zu niedrige Hornhautdicke 556 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

3 von unter 500µm beim Flapschnitt mittels Mikrokeratom bzw. unter 480µm beim Flapschnitt mittels Femtosekundenlaser. Desweiteren ist die Behandlung z. B. bei chronisch progredienten Hornhauterkrankungen wie Keratokonus oder pelluzider marginaler Hornhautdegeneration kontrainduziert. Vor der Behandlung ist daher eine umfassende Voruntersuchung von essentieller Bedeutung. Hierzu gehören u. a. die subjektive Refraktionsbestimmung, eine Pachymetrie und Topographie der Hornhaut (Abbildung 2), sowie die eingehende ophthalmologische Untersuchung der vorderen und hinteren Augenabschnitte. Auch eine Messung der Abbildungsfehler höherer Ordnung, eine Hornhaut-Endothelmikroskopie, sowie eine Bestimmung des Niedrigkontrastvisus gehören heute zum Standard. Sollten starke Abbildungsfehler höherer Ordnung festgestellt werden, könnten diese mittels einer aberrationsgesteuerten Laserablation angegangen werden. Bei Bedarf sollte die Untersuchung ergänzt werden um ein OCT der vorderen Augen abschnitte oder auch der Netzhaut, um eventuell visuslimitierende Veränderungen dokumentieren und mit dem Patienten im Einwilligungsgespräch diskutieren zu können. modelliert. Durch die gezielte Aufsteilung der Hornhautvorderfläche steigt die Brechkraft des Auges entsprechend der gewünschten Hyperopiekorrektur. Die tiefste Stelle der Senke ist dabei der Rand der optischen Zone (OZ). Um dort einen abrupten stufenförmigen Übergang von optisch korrigierter zu unkorrigierter Hornhaut zu vermeiden, ist eine sogenannte Transitionszone Die tiefste Stelle der Senke ist der Rand der optischen Zone. Abbildung 1: Anwendungs- und Grenzbereich von LASIK-Behandlungen in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Ametropie des Patienten nach Empfehlungen der Kommission für Refraktive Chirurgie. Unterschiede bei der Excimer-Laser Behandlung myoper und hyperoper Augen Beim Myopen wird die relativ zur Bulbuslänge zu steile Hornhaut dadurch abgeflacht, dass zentral am meisten Gewebe entfernt wird und radial zur Peripherie hin weniger. Durch die gezielte Abflachung der Hornhautvorder fläche sinkt die Brechkraft des Auges entsprechend der gewünschten Myopiekorrektur. Beim Hyperopen ist eine Aufsteilung der relativ zur Bulbuslänge zu flachen Hornhaut nötig. Da die Addition von Gewebe mittels Laser nicht möglich ist, wird die zentrale Hornhaut durch einen Trick aufgesteilt: Während das Zentrum selbst unberührt bleibt, wird um das Zentrum herum eine ringförmige Senke Abbildung 2: Blick auf den Patienten während einer Orbscanuntersuchung der vorderen Augenabschnitte (Vorder- und Rückflächen-Topo graphie, ortsaufgelöste Pachymetrie, zentrale Vorderkammertiefe, Pupillen weite). Im Hintergrund sind Placido- Ringe zu sehen. (Orbscan, Bausch & Lomb, München) Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 557

4 Die tatsächliche Zone der optischen Vollkorrektur ist bei gleichem Ablationsdurchmesser bei der Hyperopiekorrektur deutlich kleiner als bei Myopiebehandlung, daher kann eine Dezentrierung der Ablation im Vergleich zur Myopiekorrektur eher zu visuellen Problemen führen. (TZ) zwingend nötig (Abbildung 3). Die erste Generation von Excimer-Lasern war dazu technisch nicht in der Lage, inzwischen ist dieses Problem gelöst. Die tatsächliche Zone der optischen Vollkorrektur ist bei gleichem Ablationsdurchmesser bei der Hyperopiekorrektur deutlich kleiner als bei Myopiebehandlung, daher kann eine Dezentrierung der Ablation im Vergleich zur Myopiekorrektur eher zu visuellen Problemen führen [12]. Behandlungsablauf Üblich ist die Gabe eines oralen Sedativums zur Anxiolyse. Die gleichzeitig induzierte Müdigkeit hilft dem Patienten in den ersten Stunden nach der Behandlung, die Augen geschlossen zu halten, so dass kein Verband benötigt wird. Im klimatisierten Eingriffsraum wird das Auge des Patienten steril abgedeckt. Direkt präoperativ werden unkonservierte lokalanästhetische Augentropfen appliziert und ein Lidsperrer mit Absaugvorrichtung eingesetzt. Unkonservierte Augentropfen vermeiden eine zusätzliche Änderung der Zusammensetzung des Tränenfilms. Anschließend werden Markierungen an der Hornhaut angebracht, die die Reposition des Flaps nach Ablation erleichtern sollen. Dann wird der zirka 120µm dicke LASIK-Flap, bestehend aus Epithel und vorderen Stromaanteilen, mittels Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser präpariert und mit Hilfe eines LASIK-Spatels umgeklappt (Abbildung 4). Basierend auf den Daten der Voruntersuchungen abladiert der Excimer-Laser innerhalb weniger Sekunden das freiliegende Hornhautstroma und bewirkt somit eine refraktive Änderung. Während dieses Vorgangs prüft ein Zyklorotations-Eyetracker fortwährend die Position des Auges und führt den Laser bei Mikrobewegungen des Auges, einschließlich Zyklorotationen, nach. Im Anschluss an die Laserablation wird das Interface (Stromaoberfläche und Rückseite des Flaps) gespült und der Flap repositioniert. Um das Risiko postoperativer Komplikationen zu minimieren, liegt hierbei besonderes Augenmerk auf der präzisen Ausrichtung und Glättung des Flaps. Abschließend werden antiinflammatorisch und antibiotisch wirkende Augentropfen appliziert. Nachsorge Abbildung 3: Eximer-Laser-Ablationsprofile bei LASIK. A) Myope Korrektur. Die Hornhaut wird abgeflacht, indem der Gewebeabtrag zentral am höchsten ist und zur Peripherie radial abnimmt. Die Ablation der optischen Zone (OZ) entspricht optisch der Entfernung eines konvexen Lentikels aus der Hornhaut. Optische Zone und Übergangszone (TZ) besitzen eine gleichsinnige Kurvatur. B) Hyperope Korrektur. Die zentrale Hornhaut wird durch einen Abtrag in der mittleren Hornhautperipherie aufgesteilt. Die ringförmige Übergangszone bedingt eine gegensinnige Änderung der Kurvatur. Der größte Gewebeabtrag befindet sich hierbei am Wendepunkt zwischen OZ und TZ. Für mindestens 5 Tage werden mehrmals täglich antibiotische und kortikosteroidale Augentropfen appliziert. Unkonservierte Tränenersatzmittel werden nach Bedarf für mehrere Monate empfohlen. Die ersten Nachuntersuchungen erfolgen direkt postoperativ, sowie 1 Tag nach der Behandlung. Weitere Kontrollen sollten nach 4 7 Tagen, etwa 4 Wochen und 3 Monaten durchgeführt werden. 558 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

5 Optische Qualität nach LASIK Aktuelle Studien zeigen, dass nicht nur die Myopie-LASIK, sondern auch die Hyperopie-LASIK mittlerweile sehr gute Ergebnisse liefert. So lag das postoperative sphärische Äquivalent einer Studie von Keir et al bei 71 % der mittels wellenfront-gesteuerter LASIK behandelten Augen innerhalb von ±0,5 dpt. Die unkorrigierte Sehschärfe von 87,2 % der behandelten Augen lag bei 1,0 oder besser. Weder korrigierter Visus noch Kontrastsensitivität änderten sich signifikant [11]. Extrem hohe Korrekturen von +6 dpt und mehr, wie sie teilweise im Ausland immer noch durchgeführt werden, können zwar auch als sicher angesehen werden, sind aber nicht so präzise vorhersagbar und mit einer Zunahme der Aberrationen höherer Ordnung verbunden [1]. Die zentrale Sehschärfe kann bei so behandelten Augen bei heller Beleuchtung und enger Pupille zufriedenstellend sein. Wenn in der Dämmerung die Pupille größer wird, kann es zur Wahrnehmung von Lichtsensationen und Halos kommen. Heutzutage wird daher von der Kommission für Refraktive Chirurgie ein schmaleres Korrektionsspektrum empfohlen (Anwendungsbereich -8dpt bis +3dpt, Grenzbereich -10dpt bis +4dpt), um störende Halos und Blendeffekte zu vermeiden. Nebenwirkungen und Komplikationen Keratoconjunctivitis sicca Die häufigste Nebenwirkung der LASIK ist die Induktion einer Keratoconjunctivitis sicca über mehrere Monate hinweg [17]. Ursächlich ist vor allem die Schädigung der subepithelialen Hornhautnervengeflechte durch die Laser-Ablation, wodurch die Hornhautsensibilität sinkt. Diese Hornhautnerven regenerieren sich in histologischen Studien im Laufe eines Jahres, wodurch die Hornhautsensibilität wieder ansteigt. Bereits am ersten postoperativen Tag kann sich das trockene Auge in Form einer visusmindernden A C E G Abbildung 4: Behandlungsablauf. A) Die Hornhaut wird markiert, um die spätere Repositionierung des LASIK-Flaps zu erleichtern. Die Hilfslaser zur Ausrichtung des Lasers und des Eyetrackers sind auf der zentralen Hornhaut zu erkennen. B) Durch einen Saugring wird das Auge mittels Unterdruck fixiert. Es folgt die Flap-Präparation mittels Mikrokeratom (analog mit dem Femtosekundenlaser). C) Der Flap wird unter Verwendung eines LASIK-Spatels zurückgeklappt. D) Der aufgeklappte Flap wird steril abgelegt. Das Hornhautstroma liegt nun frei. E) Durchführung der Laserablation. Ein Tupfer schützt den Flap vor ungewollter Ablation seiner Unterseite. F) Spülen des Flaps und Stromabetts nach der Ablation. Der Flap wird zurückgeklappt. G) Der LASIK-Flap wird exakt repositioniert und geglättet. H) Am Ende der Behandlung werden milchige antiinflammatorische Augentropfen appliziert. Hierbei wird der Flap-Rand deutlich sichtbar. B D F H Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 559

6 Die Therapie des LASIKinduzierten trockenen Auges besteht aus der regelmäßigen Applikation von konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln. Keratitis superficialis punctata oder Keratitis filiformis zeigen (Abbildung 5). Aufgrund der durch das trockene Auge entstandenen Epitheldefekte wird die Hornhautoberfläche rauer und das Sehvermögen kann innerhalb von Stunden um mehrere Visusstufen schwanken. Da viele Patienten schon präoperativ über störende Symptome eines trockenen Auges klagen, weswegen u.a. auch die Kontaktlinsenverträglichkeit sinkt, wirken diese Visusschwankungen für den Patienten oft sehr beunruhigend. Die kornealen Nervenfasern regenerieren sich und der Visus wird innerhalb von 3 6 Monaten stabiler. Die Therapie des LASIK-induzierten trockenen Auges besteht aus der regelmäßigen Applikation von konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln. Die meisten refraktiven Chirurgen verwenden Präparate auf Hyaluron säurebasis, aber auch Carbomere, Trehalose und ethylenglykolhaltige Lösungen. Zusätzlich können die Tränenpünktchen temporär oder permanent mit Punctum Plugs okkludiert werden (Abbildung 6). Chronische Blepharitiden mit Störungen der Meibomdrüsenfunktion sollten konsequent therapiert werden. Abbildung 5: Spaltlampenmikroskopischer Befund einer Keratitis filiformis bei trockenem Auge post LASIK. Disseminiert sind kleinere punktförmige, mittels Fluoreszein anfärbbare Epitheldefekte zu erkennen. Bei 6 und 9 Uhr in der mittleren Peripherie zeigen sich Epithelfäden. Weiterhin sind zahlreiche Bindehautfalten zu erkennen. Abbildung 6: Punctum Plug im unteren Tränenpünktchen. Durch Verschluss der Tränenpünktchen staut sich der Tränenfilm auf dem Unterlid an, es bildet sich ein großzügiger Tränenmeniskus, der beim Lidschlag über die Hornhaut verteilt wird. Die Symptome des trockenen Auges werden so verringert. Flap-Striae Früh postoperativ auftretende Komplikationen stellen Makrostriae dar (Abbildung 7). Unter dem Begriff Makrostriae wird die Faltenbildung des LASIK-Flaps verstanden. Diese entsteht infolge einer Fehladaptation der präparierten Hornhautlamelle an das abladierte Stromabett, typischerweise durch Dehydrierung des Flaps bei lange dauernder Öffnung desselben. Makrostriae können spaltlampenmikroskopisch betrachtet eine hohe Ähnlichkeit mit einem Daumenabdruck aufweisen, weswegen sie auch als Thumbprint Sign bezeichnet werden. Sie können den Visus herabsetzen sowie die Wahrnehmung leichter Schatten begünstigen und sollten deshalb so früh wie möglich vom Operateur geglättet werden. Dazu wird der Flap unter Tropfanästhesie angehoben, das Interface gespült und der Flap glattstreichend repositioniert. Je länger jedoch der Flap in Falten verwächst, desto schwieriger ist die Glättung und kann z.b. eine Epithelabrasio oder Nahtfixation erforderlich machen. 560 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

7 Diffuse lamelläre Keratitis Selten bildet sich 12 bis 24 Stunden nach der Behandlung eine diffuse lamelläre Keratitis (DLK) aus [18]. Sie ist eine unspezifische immunologische Reaktion, bei der sich Granulozyten im Interface ansammeln und sich als weißliches Infiltrat manifestieren. Da das klinische Bild der DLK einer Wüstenlandschaft mit Sanddünen ähnelt, wird sie auch als Sands of Sahara-Syndrom oder kurz SOS bezeichnet. Die DLK ist eine reine LASIK-Komplikation, d. h. sie kann erst durch die Schaffung eines Spaltraums (Interface) in der Hornhaut auftreten. Um sie zu detektieren ist die Kontrolle 1 Tag nach der Behandlung zwingend erforderlich. Die DLK sollte so früh wie möglich durch hochdosierte Dexamethason-Augentropfen-Gabe (z. B. stündlich) unter engmaschiger Kontrolle behandelt werden, dann heilt sie nach wenigen Tagen folgenlos aus. Frühzeitig erkannt, hat der Patient oft noch keine Symptome in Form von Photophobie oder Sehverschlechterung. Erfolgt die Therapie zu spät oder inkonsequent, kann schlimmstenfalls eine Einschmelzung der Hornhaut mit deutlicher Reduktion des Visus resultieren. Mikrobielle Keratitis Die mikrobielle Keratitis tritt extrem selten nach einer LASIK auf. Diese Infektion zeigt sich einige Tage bis Wochen postoperativ. Infiltrate können post LASIK im Interface oder im Stroma auftreten. In Abgrenzung zur DLK geht die infektiöse Keratitis oft, aber nicht immer, mit deutlichen Schmerzen einher. Eine infektiöse Keratitis nach LASIK wird prinzipiell wie nach anderer Genese behandelt. Selten sind ein Anheben des Flaps und eine Spülung des Interface mit antibiotischen Lösungen erforderlich. denen Komplikationen nach primärer LASIK (Abbildung 8) [6]. Die Einwachsung geht in den meisten Fällen postoperativ vom Flap- Rand aus. Eine Epitheleinwachsung kann mittels Flap-Anhebung und mechanischer Entfernung der Epithelzellnester behandelt werden. Engmaschige Kontrollen sind äußerst wichtig, da sie im schlimmsten Fall Nekrosen und Ulzerationen der darüber liegenden Hornhautlamelle verursachen kann. Keratektasie Eine der schwerwiegendsten, aber zugleich auch seltensten Komplikationen nach LASIK ist die Keratektasie. Das klinische Bild entspricht dem eines Keratokonus. Die Keratektasie kann bei der Myopiekorrektur durch zu hohen zentralen Stromaabtrag entstehen. Am häufigsten wird sie durch einen präoperativ nicht diagnostizierten Keratokonus hervorgerufen. Zur Keratektasie nach Hyperopie-LASIK existieren bislang nur einzelne Fallberichte [19]. Dies ist auf die höhere postoperative Mindestdicke der Hornhaut zurückzuführen. Durch die gewünschte Aufsteilung der zentralen Hornhaut bei Hyperopiebehandlungen befindet sich der Ort des maximalen Gewe- Selten bildet sich 12 bis 24 Stunden nach der Behandlung eine diffuse lamelläre Keratitis aus. Eine der schwerwiegendsten, aber zugleich auch seltensten Komplikationen nach LASIK ist die Keratektasie. Die mikrobielle Keratitis tritt extrem selten nach einer LASIK auf. Epitheleinwachsungen Epitheleinwachsungen gehören durch den Einsatz moderner Mikrokeratome bzw. der Femtosekundenlaser zu den selten gewor- Abbildung 7: Makrostriae. Zentrale Faltenbildung innerhalb des LASIK- Flaps. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 561

8 Besonders bei der Korrektur des hyperopen Astigmatismus kann über mehrere Monate hinweg eine Regression des Behandlungserfolges auftreten. Flying-Spot Laser Die ersten Excimer-Laser hatten einen großen Pulsdurchmesser von mehreren Millimetern, daher der Name Broad-beam-Laser. Durch sequentielles Vorschalten fixer Blenden konnte die effektive Spotgröße beispielsweise auf 6 mm, 5,5 mm und 5 mm reduziert werden. Eyetracker gab es damals nicht, erschienen bei einer typischen Arbeitsfrequenz von 10 Hz auch nicht so zwingend erforderlich wie bei den heutigen Systemen, die mit einer Frebeabtrags ringförmig in der mittleren Hornhautperipherie. Die zentrale Hornhaut wird im Vergleich zur Myopie-LASIK nicht verdünnt, weswegen eine Keratektasie nach hyperoper LASIK wesentlich unwahrscheinlicher ist als nach myoper LASIK. Regression Aufgrund der bei Hyperopie-LASIK stärkeren lokalen Kurvaturänderung besteht im Gegensatz zur Myopie-LASIK postoperativ vermehrt die Tendenz zur Maskierung des Abtrages durch epitheliales Re-Modelling: Lokale Senken in der Hornhautvorderfläche werden durch Hyperplasie aufgefüllt, während lokale Höhen durch Epithel-Hypoplasie nivelliert werden. Daher kann über mehrere Monate hinweg eine Regression des Behandlungserfolges auftreten, besonders bei der Korrektur des hyperopen Astigmatismus [9]. Im Gegensatz zu frühen Laserbehandlungen, in denen diese Regression nicht berücksichtigt wurde, wird sie in modernen Laser-Ablations-Algorithmen eingerechnet, wodurch die Patienten in den ersten Wochen myoper sind als langfristig angestrebt. Im Gegensatz zu Surface-Ablationen wird die Ablationszone durch den LASIK-Flap bedeckt, wodurch die epitheliale Heilungsreaktion und damit auch die Regression geringer ausfallen. Technische Verbesserungen der letzten Jahre Bei einer retrospektiven Analyse von 66 Augen (präoperatives sphärisches Äquivalent im Mittel +2,74 dpt mit -0,67 dpt Zylinder) lagen 3 Monate nach LASIK 92 % der Augen innerhalb von ±0,5 dpt von der Zielrefraktion [3]. So gute Ergebnisse setzen eine Reihe von technischen Fortschritten voraus: A B Abbildung 8: Epitheleinwachsungen. A) Einen Monat post LASIK ist im Spaltlampenbild von 6 Uhr bis 8 Uhr eine Einwanderung von Epithelzellen vom Flap-Rand aus zu erkennen. B) Milchige, klar begrenzte Epitheleinwachsungen 6 Monate postoperativ bei 5 Uhr bis zur zentralen Hornhaut. Die Anhebung des Flaps und die Entfernung der Epithelzellen sind dringend erforderlich. 562 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

9 quenz von 100 Hz bis 1 khz arbeiten. Fast alle modernen Laser arbeiten heute mit sogenannten Flying-spots, also einem Spot mit einer Größe von 1 mm und weniger, der sich mit hoher Frequenz über die Hornhaut bewegt ( fliegt ) (Abbildung 9). Erst dadurch sind sanfte Transitionszonen und maßgeschneiderte Ablationsprofile, die über die klassische sphärozylindrische Korrektur hinaus gehen, möglich geworden. Zyklorotations-Eyetracker Die Präzision der Laserpulspositionierung ist bedingt durch heute übliche mehrdimensionale Eyetracker auch bei Hyperopie-LASIK gleichermaßen hoch wie bei Myopie-LASIK. Intraoperative Sakkaden werden vom Eyetracker erkannt und der Laser wird exakt nachgeführt. Kleinere Augenbewegungen während der Behandlung sind demnach unproblematisch. Werden größere Augenbewegungen vom Eyetracker registriert, wird die Behandlung sofort unterbrochen, bis das Auge wieder in die gewünschte Position zurückkehrt. Die Grundlage für die Arbeit des Eyetrackers stellt die sogenannte Iriserkennung dar. Hierzu werden präoperativ Fotos der Irisstruktur des sitzenden Patienten aufgenommen. Basierend auf diesem Irisbild erkennt der Eyetracker die einzigartige Irisstruktur des Patienten und gleicht den durch die Positionsänderung entstandenen Shift während der Laserablation aus. Auch eine Zyklorotation des Auges um seine eigene optische Achse kann so kompensiert werden. Dadurch steigt die Präzision auch astigmatischer Korrekturen und Dezentrierungen des Ablationsprofils können vermieden werden. verlässt man sich komplett auf objektive Messungen [10]. Bei hyperopen LASIK-Behandlungen mit asphärischem Ablationsprofil bleibt die Abbildungsgüte erhalten, während sie bei den älteren rein sphärozylindrischen Ablationen oft reduziert war [21]. Subjektive Beschwerden, wie Licht- und Blendempfindlichkeit, können so vermieden werden. Die mesopische Sehqualität ist dadurch im Vergleich zu frühen LASIK-Behandlungen verbessert. Mittels wellenfrontgeführter LASIK können die Abbildungsfehler höherer Ordnung in die Behandlung eingerechnet werden. Abbildungsfehler höherer Ordnung beeinflussen u. a. das Dämmerungs- und Nachtsehen. Für dieses Ablationsprofil wird präoperativ eine Wellenfrontdiagnostik mit Hilfe eines Aberrometers durchgeführt. Während der mesopischen Wellenfrontanalyse sollte eine natürliche Mydriasis vorliegen, da Mydriatika und Zykloplegika die Messung signifikant verändern können. Dies ist seit einigen Jahren möglich geworden [22]. Ein aktuelles Ablationsprofil ist eine Kombination aus wellenfrontgeführter und asphärischer Behandlung. Dadurch sollen die Vorteile beider Ansätze vereint werden. Dies konnten wir sowohl unter photopischen als auch Die Präzision der Laserpulspositionierung ist bedingt durch heute übliche mehrdimensionale Eyetracker Mittels wellenfrontgeführter LASIK können die Abbildungsfehler höherer Ordnung in die Behandlung eingerechnet werden. Kleinere Augenbewegungen während der Behandlung sind demnach unproblematisch. Ablationssoftware In den letzen Jahren wurden Ablationsprofile entwickelt, mit denen Laserbehandlungen anhand der präoperativen Hornhauttopografie, der kornealen Asphärizität oder der Wellenfrontanalyse auf das Auge maßgeschneidert werden. Zum Teil geht die subjektiv ermittelte Refraktion mit ein, zum Teil Abbildung 9: Sekundärstrahlung einzelner Pulse eines Flying-Spot-Lasers auf einer Testfolie zur Kalibrierung der Energiedichte. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 563

10 Die Presbyopie- LASIK kann als eine Weiterentwicklung der Hyperopie-LASIK angesehen werden. Eine weitere Neuentwicklung im Bereich der refraktiven Behandlungen stellt die Kombination einer LASIK mit einer kollagenen Quervernetzung der Hornhaut dar. mesopischen Bedingungen für die Myopiebehandlung zeigen [24]. Für die Hyperopiekorrektur stehen solche Studien noch aus. Künftige Entwicklungen Aufgrund des demographischen Wandels wächst die Zahl der Presbyopen in der Bevölkerung in Deutschland stetig. Die Presbyopie- LASIK kann als eine Weiterentwicklung der Hyperopie-LASIK angesehen werden [8]. Bei dieser Behandlung entsteht durch eine noch größere Aufsteilung im Zentrum der Ablationszone eine multifokale Hornhaut mit zentral stärkerer Brechkraft. Diese kommt mit enger Pupille, wie sie bei der Naheinstellungsreaktion vorherrscht, stärker zum Tragen als mit größerer Pupille beim Blick in die Ferne. Im Anschluss an die Presbyopie-LASIK wird aus physikalischoptischen Gründen ein suboptimaler Visus in der Ferne erzielt, dafür ist die Nähe und auch die intermediäre Distanz schärfer abgebildet als bei reiner Fernkorrektur. Hieraus resultiert eine größere Brillenunabhängigkeit in sämtlichen Bereichen des alltäglichen Lebens. Ärztliche Kunst bleibt, im Vorfeld der Behandlung zu entscheiden, welcher Patient mit dieser Behandlungsvariante glücklich wird und welcher nicht, da es nicht möglich ist, dem Patienten seinen postoperativen Seheindruck zu simulieren. Eine weitere Neuentwicklung im Bereich der refraktiven Behandlungen stellt die Kombination einer LASIK mit einer kollagenen Quervernetzung der Hornhaut dar. Sie führt durch eine Festigung der kornealen Kollagenfasern zu einer tektonischen Stärkung der Hornhaut und stellt eine Prophylaxe dar, die das Risiko einer Ektasie minimieren soll. Aktuell werden Studien zur Effektivität dieser Behandlungsvariante durchgeführt. Fazit Unter Beachtung strenger Auswahlkriterien und mit moderner Diagnostik sind die Ergebnisse bei der Hyperopie-LASIK sicher und vorhersagbar. Literatur 1. Alio JL, Pinero DP, Espinosa MJ, Corral MJ (2008) Corneal aberrations and objective visual quality after hyperopic laser in situ keratomileusis using the Esiris excimer laser. J Cataract Refract Surg 34: Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S, Robledo N (1998) Laser in situ keratomileusis for simple myopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism. J Refract Surg 14: de Ortueta D, Arba-Mosquera S, Baatz H (2008) Topographic changes after hyperopic LASIK with the Schwind Esiris laser platform. J Refract Surg 24: Desai RU, Jain A, Manche EE (2008) Long-term follow-up of hyperopic laser in situ keratomileusis correction using the Star S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg 34: Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar DT (2004) Corneal asphericity change after excimer laser hyper opic surgery: theoretical effects on corneal profiles and corresponding Zernike expansions. Invest Ophthalmol Vis Sci 45: Henry CR, Canto AP, Galor A, et al (2012) Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk factors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg 28: Ibrahim O (1998) Laser in situ keratomileusis for hyper opia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 14: Jackson WB, Tuan KM, Mintsioulis G (2011) Aspheric wavefront-guided LASIK to treat hyperopic presbyopia: 12-month results with the VISX platform. J Refract Surg 27: Jaycock PD, O Brart DP, Rajan MS, Marshall J (2005) 5-year follow-up of LASIK for hyperopia. Ophthalmology 112: Kanellopoulos AJ (2012) Topography-guided hyperopic and hyperopic astigmatism femtosecond laserassisted LASIK: long-term experience with the 400 Hz eye-q excimer platform. Clin Ophthalmol 6: Keir NJ, Simpson T, Hutchings N (2011) Outcomes of wavefront-guided laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 37: Kermani O, Schmeidt K, Oberheide U, Gerten G (2005) Hyperopic laser in situ keratomileusis with 5.5-, 6.5-, and 7.0-mm optical zones. J Refract Surg 21: Kohnen T, Neuhann T, Knorz M (2011) Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die DOG und den BVA. Ophthalmologe 108: Nagy ZZ, Suveges I, Nemeth J, Fust A (1995) Refractive results after photorefractive excimer laser treatment in mild myopic and in mild hyperopic eyes. Acta Chir Hung 35: Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

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