FSW-KundInnennummer. Akademischer Grad/Titel. Anrede. Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. Nachname. 1. Vorname 2.

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1 FSW-KundInnennummer Akademischer Grad/Titel Anrede Frau Herr Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft hinterbliebener PartnerIn geschieden aufgelöste eingetragene Partnerschaft verwitwet Sozialversicherungsnummer (10-stellig) Sozialversicherungsträger Nachname der Mutter Vornamen der Mutter Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Nachname des Vaters Vornamen des Vaters Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017 Seite 1 von 7

2 Österreich staatenlos ungeklärt andere/weitere EU/EWR-BürgerIn Sonstiges: subsidiär asylberechtigt AsylwerberIn EU-Daueraufenthalt Aufenthalt unbefristet schutzberechtigt Aufenthalt befristet bis: in Wien seit: in Österreich seit: Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Zustelladresse Hier lebe ich seit: Am Hauptwohnsitz gemeldet seit: Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) gemeldet seit: Zustelladresse Telefonnummer Faxnummer -Adresse SachwalterIn BevollmächtigteN obsorgeberechtigte Person SonstigeN gesetzlichen VertreterIn Verhältnis zur/zum AntragstellerIn: (z. B.: Ehegattin/Ehegatte, Mutter, Vater) Sachwalterschaft angeregt Datum Bezirksgericht Seite 2 von 7 Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017

3 Akademischer Grad/Titel Anrede Frau Herr Nachname Vornamen Adresszusatz (z.b.: VertretungsNetz, Geschäftsbezeichnung,...) Telefonnummer Faxnummer -Adresse In welchem Verhältnis steht die Vertrauensperson zu Ihnen? (z.b.: Mutter, Vater, NachbarIn, etc.) Akademischer Grad/Titel Anrede Frau Herr Nachname Vornamen Telefonnummer Faxnummer -Adresse Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017 Seite 3 von 7

4 Art der Behinderung Behinderung durch Fremdverschulden erworben (z. B. Verkehrsunfall) Rollstuhl 1 Kostenbeitrag, der an den Fonds Soziales Wien zu entrichten ist 2 Kostenbeitrag, der von der Fördersumme in Abzug gebracht wird Seite 4 von 7 Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017

5 Beziehen Sie ein Einkommen? Lohn/Gehalt geben Sie die auszahlende Stelle an: Pension geben Sie die auszahlende Stelle an: AMS-Bezug Bedarfsorientierte Mindestsicherung Sonstiges Einkommen geben Sie Art des Einkommens und die auszahlende Stelle an: IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8 11-stellig) Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Beziehen Sie Pflegegeld? Pflegegeldstufe monatl. EUR zuerkannt ab (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Erhöhung des Pfegegeldes gestellt am (TT.MM.JJJJ) Pflegegeldklage eingebracht am (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017 Seite 5 von 7

6 , Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Seite 6 von 7 Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017

7 aktuelle Befunde(z. B. fachärztliche Stellungnahmen, PatientInnenbriefe, Befunde der Entwicklungsdiagnostik, Neurolog.-psychiatr. Sachverständigengutachten bei Sachwalterschaft) Behindertenpass (falls vorhanden) Geburtsurkunde Nachweis der Staatsbürgerschaft Amtlicher Lichtbildausweis von EU-StaatsbürgerInnen: Anmeldebescheinigung von Nicht-EU-BürgerInnen: Aufenthaltstitel, Niederlassungsbewilligung, etwaige Verpflichtungserklärung Nachweis der Vertretungsbefugnis Heiratsurkunde der Eltern bzw. Scheidungsbeschluss oder Scheidungsurteil sowie Vergleich über die Obsorge samt pflegschaftsgerichtlicher Genehmigung oder Beschluss über die Zuteilung der Obsorge Gehaltsbestätigungen/Lohnbestätigungen Pensions-, Rentenbescheid (auch aus dem Ausland) Nachweis über AMS-Bezug Nachweise über weitere Einkünfte (Kinderbetreuungsgeld, Wochengeld, Familienbeihilfe, Nachweis über Unterhaltsberechtigung/Unterhaltsverpflichtung) Artikel-Nr.: 1189 UK.: Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe, V2.1 01/2017 Seite 7 von 7

Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere

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