SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Nullserie

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2012 Nullserie Soziale Krankenversicherung (KV) Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 13 Keine Maximale Punktzahl: 55 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und auf jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Leistungen Sachverhalt: 16 Hans Muster, ledig, Arbeitnehmer (45 Stunden pro Woche), hat einen BMI von 41. Er hat bereits mehrere Therapien zur Gewichtsreduzierung mit ärztlicher Begleitung hinter sich. Als letzte Möglichkeit entschliesst er sich für ein Magenbanding. Der Eingriff fand am statt. Die Tagespauschale betrug für die Krankenversicherung CHF und der Spitalaufenthalt war für 8 Tage geplant. Am Operationstag stürzte der Patient nach erfolgtem Eingriff vom Operationstisch. Dadurch verlängerte sich der Spitalaufenthalt als Folge der erlittenen Schulterverletzung um 6 Tage. Fragen: 1.1 Welche 3 Bedingungen müssen erfüllt sein, damit es sich um eine Pflichtbehandlung nach KVG handelt? 6 Seite 2

3 Aufgabe 1: Leistungen (Fortsetzung) 1.2 Welche Kostenbeteiligung hat der Patient zu übernehmen, unter der Voraussetzung, dass es sich um die erste Behandlung im Kalenderjahr handelt und unter Berücksichtigung einer wählbaren Franchise von CHF ? Lösungsweg vollständig aufzeigen. 6 Seite 3

4 Aufgabe 1: Leistungen (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Hans Muster (derselbe Patient) war am bei seinem Hausarzt. Die enorme Gewichtsreduktion von 50 kg hat zu unschönen Hautfalten am Unterbauch geführt. Der Patient wünscht nun eine vorsorgliche chirurgische Entfernung der Hautlappen. Der Arzt stellt ein entsprechendes Gesuch. Frage: 1.3 Mit welcher gesetzlichen Bestimmung argumentiert der Hausarzt den Eingriff für die vertrauensärztliche Beurteilung? Die Nennung der massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) genügt. 4 Seite 4

5 Aufgabe 2: Leistungen Sachverhalt: 3 Ein pensionierter, nicht erwerbstätiger Velofahrer erleidet auf einer Trainingsfahrt einen Herzinfarkt und stürzt. Er wird ins Spital überführt. Die Sturzverletzungen sind nicht behandlungsbedürftig. Der notwendige Transport kostet CHF Franchise CHF , Erstbehandlung im neuen Jahr. Frage: Wie hoch ist der Kostenanteil (in Franken) der Krankenversicherung an die Transportkosten? Nennen Sie die massgebende Rechtsgrundlage. Zeigen Sie den Lösungsweg auf. 3 Seite 5

6 Aufgabe 3: Versicherte Personen Sachverhalt: 3 Fritz Manz übernimmt in Spanien eine Firmenvertretung als Geschäftsführer. Er zügelt mit seiner Ehefrau (nicht berufstätig) nach Spanien. Versicherungstechnisch gelten die beiden als entsandte Mitarbeiter. Frage: Was muss sich bei der Ehefrau verändern, damit sie nicht mehr als entsandte Familienangehörige gilt? Nennen Sie 3 Möglichkeiten. 3 Seite 6

7 Aufgabe 4: Prämienverbilligung Sachverhalt: 4 Familie Niederberger (2 Erwachsene, 2 Kinder) hat ein steuerbares Einkommen von CHF Der Wohnkanton setzt den Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung (IPV) bei max. CHF fest. Die Jahresprämie für die Krankenversicherung beträgt CHF Frage: Wie hoch (in Franken) ist die IPV, wenn der Kanton für die Krankenversicherungsprämie max. 8% des steuerbaren Einkommens anrechnet? 4 Seite 7

8 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung Sachverhalt: 16 Im Hinblick auf die zunehmenden Fusionierungen der Krankenversicherungen möchten Sie eine eigene Krankenversicherung gründen. Fragen: 5.1 Wie hoch müssen nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen Ihre Reserven sein? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) Wem müssen Sie die zur Gründung der neuen Krankenversicherung notwendigen Angaben/Unterlagen liefern? Wer erteilt die Bewilligung zur Durchführung der Krankenversicherung? 2 Seite 8

9 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Ihre neu gegründete Krankenversicherung hat einen massiven Versichertenzuwachs zu verzeichnen. Aufgrund dieser Umstände empfiehlt Ihnen das BAG heute eine ausserordentliche Prämienerhöhung zur Sicherstellung der Reserven. Frage: 5.4 Auf welchen frühest möglichen Termin können Sie diese Prämienerhöhung Ihrer Krankenversicherung durchsetzen? Wie gehen Sie vor? Was muss grundsätzlich beachtet werden? Zeigen Sie den vollständigen Prämienerhöhungsprozess auf, und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 6 Seite 9

10 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Die neue Krankenversicherung versichert unter anderem eine grosse Anzahl Arbeitnehmende, welche sich weniger als 3 Monate in der Schweiz aufhalten. Über einen speziellen Kollektivvertrag, welcher von der normalen Kostenbeteiligung abweicht, wäre die Handhabung/Bearbeitung der Leistungsabrechnungen wesentlich einfacher (Problematik: Leistungsabrechnungen treffen meist nach Abreise der Versicherten bei der Versicherung ein). Frage: 5.5 Welche Lösung nach KVG ist möglich? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Worauf muss dabei geachtet werden? 4 Seite 10

11 Aufgabe 6: Vertrauensarzt Sachverhalt: 7 Sie suchen für die neu gegründete Krankenversicherung einen Vertrauensarzt. Fragen: 6.1 Nennen Sie drei Grundsätze, damit der Arzt nach KVG als Vertrauensarzt tätig sein darf Nennen Sie zwei Hauptaufgaben, die ein Vertrauensarzt nach KVG auszuüben hat. 4 Seite 11

12 Aufgabe 7: Verfahren 2 Nennen Sie 2 Fälle, in denen das Bundesverwaltungsgericht bei Streitfällen aus dem KVG-Bereich zuständig ist. 2 Seite 12

13 Aufgabe 8: Diverses 4 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 4 Für Mittel und Gegenstände besteht in der OKP kein Tarifschutz. An den Rettungskosten beteiligt sich die OKP weltweit mit 50%, max. CHF pro Kalenderjahr. Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Bei Mutterschaft sind sämtliche Leistungen von der Kostenbeteiligung befreit, welche im Zusammenhang mit der Schwangerschaft stehen. Richtig Falsch Seite 13