Universität zu Köln Studierendensekretariat Albertus-Magnus-Platz Köln

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1 Universität zu Köln Studierendensekretariat Albertus-Magnus-Platz Köln (Matrikel-Nr wird von der Universität eingetragen) Einschreibungsantrag Praktisches Jahr (Medizin) Matrikel-Nr. Antrag auf Einschreibung zum Wintersemester Sommersemester Nebenhörer/in (Zweithörer/in) Angaben zur Person Nachname Vorname Geburtsort Geschlecht männlich Geburtsdatum weiblich Geburtsname Staatsangehörigkeit deutsch (d) oder bei anderer Staatsangehörigkeit: Internationales KFZ-Kennzeichen Postanschrift Straße, Hausnummer Anschriftenzusätze (z.b. wohnhaft bei) Postleitzahl Ort Land Tel.-Nr. (Angabe freiwillig) (Angabe verpflichtend) Hochschulzugangsberechtigung Art (Schlüssel 1) Erwerb im Datum des Erwerbs Inland (I) Ausland (A) Note der HZB Zeugnisname (Originalbezeichnung) Ort des Erwerbs der HZB ( sollte die HZB im Ausland erworben sein bitte auch das Land nennen) Universität zu Köln (Abteilung 22) Einschreibungsantrag_intern_20142

2 Gilt nicht für Nebenhörer/in (Zweithörer/in) Krankenversicherung Gesetzlich versichert (G) Nicht gesetzlich versichert (N) Betriebsnummer der Krankenkasse Wenn gesetzlich (G) versichert: Bezeichnung der Krankenkasse Mitglieds-Nr. bei der Krankenkasse Diese Angaben der Versicherungsbescheinigung entnehmen (nicht der Versichertenkarte!) Studiengangangaben zum 1. Studiengang an der Universität zu Köln Angestrebter Abschluss (Schlüssel 3) Studienart (Schlüssel 2) Hörerstatus Haupthörer (H) Nebenhörer (N) Deutschkurs für ausländische Studierende (D) Studienfach Studienfach Studienfach Studienfach einschl. des beginnenden im... (z.b. 01 für Studienanfänger) Studiengangangaben nur für einen evtl. 2. Studiengang Angestrebter Abschluss (Schlüssel 3) Studienart (Schlüssel 2) Studienfach Studienfach Studienfach Studienfach einschl. des beginnenden im... Wenn Sie noch nie an einer Hochschule immatrikuliert waren, bitte nur noch auf Seite 5 das Datum eintragen und unterschreiben

3 Angaben zum bisherigen Studium Erstimmatrikulation innerhalb Deutschlands (Semesterangaben bitte wie folgt eintragen: z.b. für Wintersemester 2002/03 = WS 02/03, oder für Sommersemester 2003 = SS 03) An welcher Hochschule der Bundesrepublik Deutschland und in welchem Semester waren Sie e r s t m a l s immatrikuliert? Hochschule der Erstimmatrikulation KFZ-Kennz. des Hochschulortes der Erstimmatr. Semester der Erstimmatrikulation z.b. WS 03/04 Hochschulsemester Im wievielten Semester studieren Sie an deutschen Hochschulen einschl. des beginnenden Semesters und der Urlaubssemester ohne die Semester am Studienkolleg bzw. im Deutschkurs? Immatrikulationsnachweis des zuletzt belegten Semesters erforderlich! Semesterzahl davon Urlaubssemester (Nachweis erforderlich) Praxissemester (nur für Medizin) klinische Semester (nur für Medizin) Wenn Sie im Vorsemester, also im vorangegangenen Semester, eine Hochschule besucht haben: Hochschule (Bezeichnung) Art der angestrebten/abgelegten Abschlussprüfung (Bezeichnung der Prüfung) 1. Studienfach 2. Studienfach 3. Studienfach Zahl der Hochschulwechsler Ich war bereits einmal an einer Hochschule in NRW eingeschrieben und habe ein Darlehen der NRW.Bank in Anspruch genommen: Nein Ja Meine Darlehensnummer lautet: - 3 -

4 Studiengang an einer gleichzeitig besuchten Hochschule Hochschule (Bezeichnung) Art der angestrebten/abgelegten Abschlussprüfung (Bezeichnung der Prüfung) 1. Studienfach 2. Studienfach 3. Studienfach Zahl der Studium an ausländischen Hochschulen Land Anzahl aller dort studierten Semester Bereits abgeschlossenes Hochschulstudium im Ausland Bezeichnung des Hochschulabschlusses Land der ausländischen Hochschule Von der Universität auszufüllen: Land: EU nicht EU Gleichwertigkeit: ja nein Bereits abgeschlossenes Hochschulstudium in Deutschland (oder Physikum bei Humanmedizin) Abschlussart (Schlüssel 3) Präsenzstudium Vollzeitstudium Studienart (Schlüssel 2) Fernstudium Teilzeitstudium Bezeichnung der Hochschule 1. Prüfungsfach 2. Prüfungsfach 3. Prüfungsfach 4. Prüfungsfach Prüfungsdatum Note nur für Humanmedizin: Datum u. Note der ärztlichen Vorprüfung Wird von d. Universität ausgefüllt:, PJ Rechtsgrundlage Die Erhebung erfolgt auf Grund des Gesetzes über die Statistik für das Hochschulwesen (Hochschulstatistikgesetz-HStatG) vom (BGBl. I S. 2414) i.v.m. dem Gesetz über die Statistik für Bundeszwecke (Bundesstatistikgesetz-BStatG) vom (BGBl. I S ), geändert durch Artikel 2 des Gesetzes vom (BGBl. I S. 2837). Erhoben werden die Merkmale des 3 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 HStatG. Die Auskunftspflicht ergibt sich aus 5 HStatG i.v.m. 15 BStatG. Hiernach sind die Leiter der in 2 Nr. 1 und 2 HStatG genannten Einrichtungen auskunftspflichtig. Gem. 5 Abs. 4 HStatG sind die Auskünfte aus den Unterlagen dieser Einrichtungen zu erteilen. Gemäß 15 Abs. 6 BStatG haben Widerspruch und Anfechtungsklage gegen die Aufforderung zur Auskunftserteilung keine aufschiebende Wirkung. Die erhobenen Einzelangaben werden nach 16 BStatG geheimgehalten. Gem. 6 HStatG dürfen Ergebnisse der Hochschulstatistik auf die einzelne Hochschule und den einzelnen Hochschulort bezogen veröffentlicht werden. Vorschriften des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten (Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen - DSG NW) stehen der Durchführung nicht entgegen. Bitte beachten: Unterschrift auf der letzten Seite! - 4 -

5 Hinweis Lehramt Bachelor Studienfachkombination: Überprüfen Sie unbedingt, ob Ihre gewählte Bachelor Lehramt Studienfachkombination, für die Sie sich immatrikulieren wollen, zulässig ist ( Studiengänge und -abschlüsse Lehramtsstudiengänge ). ERKLÄRUNG Ich erkläre, dass ich bisher keine in dem beantragten Studiengang / Studienfach oder einem anderen Studiengang erforderliche Prüfung (Vor-, Zwischen, Haupt- oder Abschlussprüfung) endgültig nicht bestanden habe oder dass mein Prüfungsanspruch in dem jetzt gewählten Studiengang/Studienfach oder einem anderen Studiengang aus anderen Gründen nicht erloschen ist. Zutreffendes bitte ankreuzen: trifft zu trifft nicht zu Vor der Einschreibung ist von mir beim zuständigen Prüfungsamt der Universität zu Köln eine Unbedenklichkeitsbescheinigung bezüglich des Prüfungsanspruches angefordert worden und liegt diesem Einschreibungsantrag bei. Änderungen meines Personenstandes, meiner Anschrift usw. werde ich dem Studierendensekretariat/ Akademischen Auslandsamt unverzüglich mitteilen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für das Ausleihsystem BIAS sowie für den Studienbetrieb erforderlichen Daten zu meiner Person an die Bibliothek bzw. die Seminare usw. der Universität übermittelt werden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich verpflichtet bin, bei den in der Universität eingesetzten automatisierten Geschäftsprozessen und Verfahren mitzuwirken. Dazu gehört insbesondere die Teilnahme an automatisierter Bewerbung, Einschreibung, Lehrveranstaltungsbelegung, Prüfungsanmeldung und Evaluation sowie an weiteren Verfahren zur Organisation des Studiums. Grundlage dafür ist die aktive Nutzung des Eingesetzten Identitätsmanagementsystems und der nach der Einschreibung vergebenen -Adresse. Die entsprechenden Sicherheitsregelungen sind zu beachten. Mir ist bewusst, dass aus einer unzulässigen Fächerkombination kein Prüfungsanspruch hergeleitet werden kann. Ich versichere hiermit (in Kenntnis der Strafbarkeit der auch nur fahrlässigen Abgabe einer falschen Versicherung) an Eides statt, dass ich nach bestem Wissen die Angaben auf diesem Vordruck gemacht habe, die Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Ich weiß, dass meine Angaben überprüft werden können. Ort, Datum: Um die Studienbedingungen für Studierende mit Behinderung zu verbessern, brauchen wir mehr Informationen. Betroffene können durch ihre Unterschrift ihr Einverständnis erteilen, ihre Daten dem Rektoratsbeauftragten für die Belange von Studierenden mit Behinderung und chronisch Kranke an der Universität zu Köln zu übermitteln. Die Daten werden streng vertraulich behandelt und nur zum Zweck der Information über das Hilfs- und Beratungsangebot der Universität verwendet. (Angabe freiwillig) Ort, Datum: KölnAlumni Freunde und Förderer der Universität zu Köln e.v. seien Sie dabei! Starkes Netzwerk starke Förderung: Werden Sie Teil unseres lebendigen Netzwerkes aus Absolvent/innen, Freunden, Förderern, Studierenden, Unternehmen und gesellschaftlichen Institutionen. Auf unseren Veranstaltungen lernen Sie interessante Persönlichkeiten aus Wissenschaft, Wirtschaft, Politik und Gesellschaft kennen. Auch unser Mitgliederportal bietet die Möglichkeit, mit anderen Mitgliedern in Verbindung zu treten. Nutzen Sie Ihre Chance: Unsere Ehemaligen vergeben Praktika und Jobs gern an Studierende ihrer Universität. Wir ermöglichen Ihnen auf Recruiting-Veranstaltungen und Unternehmensexkursionen Kontakte zu interessanten Unternehmen. Mehr über uns erfahren Sie unter Ich will dabei sein! Hiermit beantrage ich die kostenlose Schnuppermitgliedschaft für Erstsemester. Sie endet automatisch nach zwei Semestern (Kündigung nicht erforderlich). Die Satzung (siehe erkenne ich als verbindlich an. Datenschutzerklärung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Studierendensekretariat der Universität zu Köln nach erfolgter Einschreibung an den KölnAlumni Freunde und Förderer der Universität zu Köln e. V. meinen Namen, Geburtsdatum, Matrikelnummer, Anschrift, die Adresse meines S-Mail-Accounts bei der Universität zu Köln und Studienangaben zum ersten Studiengang übermittelt. KölnAlumni Freunde und Förderer der Universität zu Köln e. V. darf diese Daten zur Prüfung des Aufnahmeantrags und nach erfolgter Aufnahme für Vereinszwecke automatisiert verarbeiten. Mein Name und meine Studienangaben werden dem geschlossenen Benutzerkreis der Mitglieder zugänglich gemacht. Diese Erklärung kann ich jederzeit beim KölnAlumni Freunde und Förderer der Universität zu Köln e. V. mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ort, Datum: - 5 -