A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. Personalien. Liebe Eltern,

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1 Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: (06021) Fax: (06021) klinikum-aschaffenburg.de Liebe Eltern, im Folgenden haben wir einige Fragen zusammengestellt, die uns zum Kennenlernen Ihres Kindes wichtig erscheinen. Bitte füllen Sie den Fragebogen soweit wie möglich aus und senden ihn per Post an folgende Adresse: SPZ, Klinikum Aschaffenburg, Am Hasenkopf 1, Aschaffenburg. Bitte legen Sie alle verfügbaren Befunde in Kopie bei. Sollte Ihnen das Ausfüllen des Fragebogens Schwierigkeiten bereiten, ist Ihnen ggf. Ihr betreuender Kinderarzt behilflich. Die Terminvergabe erfolgt nur nach Eingang des ausgefüllten Fragebogens. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation A. Personalien FI/ A 15 / PÄD_SPZG/ RV 05 / Name und Vorname Ihres Kindes : männlich weiblich Geburtsdatum Ihres Kindes : Name der Mutter : Geburtsdatum: Name des Vaters : Geburtsdatum: Anschrift : Telefon: Handy: Ersteller: ÄL SPZ Stachelscheid Fachliche Prüfung PÄD_SPZ_Ä: entfällt Freigabe PÄD_SPZ_Ä: CA Prof. Dr. Klepper Fachliche Prüfung PÄD_SPZ_OL: entfällt Freigabe PÄD_SPZ_Ä: entfällt Seite 1 von10

2 In welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert: Name des Hauptversicherten: Geburtsdatum: Kinderarzt: Anschrift des überweisenden Kinderarztes: Telefonnummer des überweisenden Kinderarztes: B. Vorstellungsgrund Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns? Welche Hilfen erwarten Sie durch uns? Gibt es besondere Fragestellungen behandelnder Ärzte, Therapeuten oder betreuender Einrichtungen ( z.b. Schule, Kindergärten, Tagesstätten)? Bitte fragen Sie nach und legen ggf. Berichte in Kopie bei! Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 2 von 10

3 Wer hat Ihnen empfohlen, zu uns zu kommen? Welche Fördermaßnahmen und Therapien erhält Ihr Kind bereits, und von wem? Bitte fügen Sie entsprechende Berichte in Kopie bei! Krankengymnastik: seit: Ergotherapie: seit: Logopädie: seit: Frühförderung: seit: Psychotherapie: seit: Heilpädagogik: seit: Sonderpädagogik: seit: Sonstiges; z.b. Spracheilkindergarten, Körperbehindertenkindergarten o.ä.: Nimmt oder nahm Ihr Kind dauerhaft Medikamente ein? Ja; welche?: War Ihr Kind schon einmal im Krankenhaus? Ja, legen Sie bitte den Entlassungsbericht in Kopie bei! Wurde Ihr Kind schon einmal operiert? Ja ; Weshalb? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 3 von 10

4 Welche Untersuchungen wurden bisher durchgeführt? Bitte legen Sie die entsprechenden Befunde in Kopie bei! Blutuntersuchung: MRT/Kernspin Hirnwasseruntersuchung/ Lumbalpunktion EEG/Hirnstrommessung nicht auffällig auffällig nicht auffällig auffällig nicht auffällig auffällig nicht auffällig auffällig Sonstige: Hat/te Ihr Kind epileptische Anfälle? Ja ; zuletzt Wie lange? Wie häufig? C. bisherige Entwicklung Wir benötigen einige Angaben über die Vorgeschichte Ihres Kindes. Schwangerschaft und Geburt Erfolgte eine Behandlung wg. Unfruchtbarkeit? ICSI IVF Andere: Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft? Ja, welche? : Blutungen Fieber OP Unfall Sonstige: Durchführung einer Fruchtwasseruntersuchung? Ja; Ergebnis: Nikotin: Ja Alkohol: Ja Medikamente: Ja;welche? Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin? Ja ; zu früh: wie viele Tage/Wochen? ; zu spät: wie viele Tage/Wochen? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 4 von 10

5 Wo erfolgte die Geburt? im Krankenhaus; wo?: zu Hause Geburtshaus Wie wurde Ihr Kind geboren? normal Kaiserschnitt Saugglocke Zange Gab es bei der Geburt Besonderheiten? Ja; welche? Welche APGAR-Werte sind im Untersuchungsheft verzeichnet? 5 Minuten 10 Minuten Wie waren die Maße Ihres Kindes bei Geburt? Gewicht: g Länge : cm Kopfumfang : cm Zur Neugeborenenzeit (erste 4 Wochen nach Geburt): Musste Ihr Kind nach der Geburt in eine Kinderklinik verlegt werden? Ja; bitte legen Sie den Entlassungsbericht in Kopie bei! Musste Ihr Kind beatmet werden? Ja ; wie lange? Gab es sonstige besondere Krankheiten in den ersten Lebenswochen? Ja; welche? Gab es in den ersten Wochen Trinkprobleme? Ja Machte Ihnen in den ersten Lebenswochen sonst etwas Sorgen? Ja ; auffallende Bewegungsarmut auffallende Unruhe häufiges Spucken Krampfanfälle Schreckhaftigkeit häufiges Schreien Sonstiges: Bewegungsentwicklung Greifen nach Gegenständen Drehen von Rücken- in Bauchlage Freies Sitzen Krabbeln Freies Laufen mit Monaten mit Monaten mit Monaten mit Monaten mit Monaten Fahrradfahren mit Stützrädern mit Jahren ohne Stützräder mit Jahren Bei was erschien Ihr Kind ungeschickt? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 5 von 10

6 Sprachentwicklung Erste 2-3 sinnvollen Worte mit Monaten Zweiwortsätze mit Monaten Mehrwortsätze mit Monaten Wortschatz: kleiner als 20 Worte Worte Worte über 200 Worte Wächst Ihr Kind mehrsprachig auf? Ja, welche Sprachen werden gelernt und welches ist die hauptsächlich benutzte Sprache zu Hause? Hören und Sehen Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes von einem Augenarzt überprüft? Ja Wann? Befund auffällig? Ja ; was? Wurde die Hörfähigkeit von einem HNO-Arzt überprüft? Ja Wann? Befund auffällig? Ja ; was? Sauberkeit Tagsüber sauber und trocken mit Jahren ; nachts sauber und trocken mit Jahren Nässt Ihr Kind wieder ein, nachdem es trocken war? Ja Kotet Ihr Kind wieder ein, nachdem es sauber war? Ja Neigt Ihr Kind zu Verstopfung? Ja Schlaf Hält Ihr Kind einen Mittagsschlaf? Ja ; von bis Uhr Wann legen Sie Ihr Kind abends ins Bett? Uhr Wann steht es morgens auf? Uhr Wann schläft Ihr Kind abends ein? Uhr Wie oft wacht Ihr Kind nachts auf? Wo schläft Ihr Kind? im eigenen Bett im eigenen Zimmer bei den Eltern mit Geschwistern Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 6 von 10

7 Essen und Trinken Kann Ihr Kind alleine Essen? Ja Isst Ihr Kind feste Kost? Ja Kann Ihr Kind alleine aus dem Becher trinken? Ja Kenntnisse und Verhalten Welche Stärken bzw. besondere Fähigkeiten hat Ihr Kind? Was fällt Ihnen bei Ihrem Kind auf? Angst/Unsicherheit? Seit wann? wo besonders? Unruhe/Ungeduld Aggressivität/Wut Seit wann? wo besonders? Seit wann? wo besonders? Nichteinhalten von Regeln:Seit wann? wo besonders? Unwillkürliche Bewegungen:Seit wann? wo besonders? Wie bringt sich Ihr Kind in neuen Situationen ein: problemlos zögerlich gar nicht Gibt es sonst etwas, was Sie beunruhigt? Betreuungssituation: Ihr Kind besucht: Kindergarten Hort Krippe ; von bis Uhr ; an wie viel Tagen pro Woche? Von wem wir Ihr Kind sonst betreut? Gibt es dort Auffälligkeiten? Im Arbeitsverhalten Ja, welche? Im Sozialverhalten Ja, welche? Im Sprachverhalten Ja, welche? In der Fein- oder Grobmotorik Ja, welche? Schule Klassenstufe Schulart In welchem Fach ist Ihr Kind gut? Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 7 von 10

8 In welchem Fach hat Ihr Kind Probleme? Sind Sie mit den Schulleistungen zufrieden? Ja Macht Ihr Kind die Hausaufgaben selbständig? Ja ; mit wem? Wie lange dauern die Hausaufgaben? Gibt es oft Streit mit Mitschülern? Ja Bitte legen Sie Zeugnisse und eine Schriftprobe Ihres Kindes in Kopie bei! Freunde/Spielen Welche Spiele spielt Ihr Kind gerne? Wie lange spielt es dieses Spiel am Stück? Spielt Ihr Kind gerne mit anderen alleine beides Gibt es sonstige Probleme, die nicht angesprochen wurden? D. Familiensituation Familienstand der Eltern: verheiratet zusammen lebend geschieden getrennt lebend allein erziehend wieder verheiratet Wer hat das Sorgerecht: beide Elternteile Mutter Vater Institution: Das Kind lebt mit: Eltern Mutter Vater Pflegeeltern Heim Großeltern Stiefmutter Stiefvater neuem Partner/in Das Kind ist das: leibliche Kind Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 8 von 10

9 Geschwisterkinder: Vorname Geburtsdatum Auffälligkeiten Ist eines der Geschwisterkinder krank? Hatte die Mutter Fehl-/Totgeburten? Sind Kinder verstorben? Ja ; woran? Gibt es besondere oder chronische Krankheiten in der Familie? Ja,welche? : Besteht Blutsverwandtschaft zwischen den Elternteilen(z.B. Cousin und Cousine)? Ja Herkunftsland der Eltern: Muttersprache: Seit wann lebt Ihr Kind in Deutschland? : Leibliche Mutter: Schulabschluß: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Leiblicher Vater: Schulabschluß: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Falls sich die Familiensituation für Ihr Kind geändert hat, bitten wir Sie um dieselben Angaben für die aktuell wichtigen Bezugspersonen (Lebensgefährten, Stiefeltern, Pflege- oder Adoptiveltern): Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 9 von 10

10 Ersatz-Mutter: Name/Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: Handy: Nationalität: Schulabschluss: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Ersatz-Vater: Name/Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: Handy: Nationalität: Schulabschluss: Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Bitte fragen Sie vorab Ihren Kinderarzt, ob er einen Überweisungsschein ausstellt, den Überweisungsschein (für das entsprechende Quartal) bringen Sie aber bitte erst zur Vorstellung mit. Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Fragebogen ausgefüllt von: am: Ort/Datum: Unterschrift des/der Sorgeberechtigten (bei gemeinsamen Sorgerecht bitte beide Elternteile!) Freigabevermerk siehe Seite 1 Seite 10 von 10