Systematische Reviews von systematischen Reviews

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1 Systematische Reviews von systematischen Reviews Sandra Ziegler Fachbereich Evidenz-basierte Medizin Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Essen

2 Systematischer Review von systematischen Reviews: Systematische Evidenzbewertung auf der Basis von systematischen Reviews Klassischer systematischer Review (SR): Systematische Evidenzbewertung auf der Basis von Studien ZIEL: Bewertung der Wirksamkeit / Sicherheit einer therapeutischen Maßnahme inklusive quantitative Ergebnisdarstellung eigene Schlussfolgerungen aus Ergebnissen Sandra Ziegler, MDS 2

3 Beispiele in vielen HTA-Berichten Auszug aus HTA des NICE in eigenen Methodenbewertungen (MDS) Sandra Ziegler, MDS 3

4 Warum kein klassischer SR? Es gibt bereits mehrere SRs (Doppelarbeit vermeiden) Effizienz, Ressourcen (sehr viele Einzelstudien) Einige (wichtige) Studien sind noch nicht publiziert, aber bereits in SRs enthalten Beispiel: Cholinesterasehemmer in der Alzheimer-Therapie Auszug aus ECHTA-Bericht ( Best Practice in undertaking and reporting HTA ): Before conducting a systematic review, the need for it should be carefully assessed. At this point of the assessment, when the research questions have already been clearly formulated, a search for systematic reviews which could contain answers for those questions should be made. Sandra Ziegler, MDS 4

5 Warum noch Handlungsbedarf, wenn es einen SR gibt? nicht mehr aktuell methodische Mängel Darstellungsmängel, Darstellungstiefe reicht nicht für eigene Bewertung aus Länderspezifika, die nicht auf Deutschland übertragbar sind Grundsätzlich: kein unsystematisches, willkürliches Auswählen eines SR systematische Recherche erforderlich Sandra Ziegler, MDS 5

6 Vorgehensweise Alles analog zum SR, nur mit anderer Datenbasis? Planung Systematische Recherche Entscheidung über Einschluss / Ausschluss Datenextraktion und kritische Bewertung der eingeschlossenen SRs Zusammenfassende Bewertung Bericht / Publikation Sandra Ziegler, MDS 6

7 Probleme mit der Analogie Einschlusskriterien: Recherche: Datenextraktion: zus.fassende Bewertung: Nur SRs einschliessen? Auch narrative Reviews? HTA-Berichte? Recherche auf SRs einschränken? Wie? Wie nach HTA-Berichten recherchieren? Welche Daten? Daten der SRs oder der dort eingeschlossenen Studien? SRs zusammenfassen? Ergebnisse der SRs darstellen und Unterschieden nachgehen? Und dann? Studien zusammenfassen? Wie?... Es gibt keine ausgereifte Methodik Sandra Ziegler, MDS 7

8 Vorschlag fürs Vorgehen Einschlusskriterien: SRs HTA-Berichte u.ä., die SRs enthalten Recherche: gezielt nach SRs und HTA-Berichten falls nötig, Suchstrategie auf SRs einschränken Datenextraktion: Hauptcharakteristika der eingeschlossenen SRs (Einschlusskriterien, Recherche-Datum, eingeschlossene Studien) Weiter Sandra Ziegler, MDS 8

9 Vorschlag fürs Vorgehen Eingeschlossene SRs gegenüberstellen bzgl. eingeschlossener Studien Falls möglich: 1 Fokussierung auf SR, der weiterverwendbare (!) Ergebnisse enthält UND unter diesen SRs die meisten (der wichtigen) Studien einschließt Eigene Recherche nach aktuellen Einzelstudien (eingeschränkt auf Zeitraum nach Recherche des SR) Sandra Ziegler, MDS 9

10 Falls neue Studien gefunden werden Ergebnisse dieser Studien in Ergebnisse des SR integrieren: Eigene Datenextraktion für die neuen Studien Daten für die restlichen Studien aus SR übernehmen Eigene Auswertung Sandra Ziegler, MDS 10

11 Wie? Extrahierte Daten der Einzelstudien aus SR übernehmen: für jede Studie 4-Felder-Tafel bzw. MW, SD, Anzahl Patienten für beide Gruppen Voraussetzung: Daten verfügbar! entsprechende Daten aus neuen Studien extrahieren eigene Meta-Analyse-Auswertung Sandra Ziegler, MDS 11

12 Beispiel Donepezil, Rivastigmin und Galantamin in der Alzheimer-Therapie Recherche Donepezil: 7 SR 12 Studien 3610 Patienten Rivastigmin: 7 SR 7 Studien 3370 Patienten Galantamin: 4 SR 8 Studien 3799 Patienten Fokussierung auf 1 SR pro Medikament: Cochrane-Reviews (auch UNpublizierte Studien eingeschlossen + dargestellt) Sandra Ziegler, MDS 12

13 Donepezil: REVIEW Birks et al. Clegg et al. (NICE) Livingston & Katona Pitt et al. Stein Wolfson et al. (CCOHTA) Dooley & Lamb A-134 r r A-201 r r r r r r A-301 r r r r r r A-302 r r r r r r r A-304 r r r r STUDIE A-311 r r Nordic-Studie r r Greenberg-Studie r r A-312 (Functional Survival) r MSAD-Studie r Homma (2000) - Studie Homma (1998) - Studie r 8 Studien aus diesem SR restliche 4 Studien selbst integriert alle 12 Studien berücksichtigt Sandra Ziegler, MDS 13

14 2. Weg Aus SR übernehmen: - Meta-Analyse-Schätzer - zugehöriges KI - Heterogenitätsstatistik Daten aus den neuen Studien extrahieren: - 4-Felder-Tafel - bzw.: MW, SD, Anzahl Patienten Eigene zusammenfassende Auswertung Sandra Ziegler, MDS 14

15 Situation: Aus SR: k Studien sind im SR berücksichtigt. 1 neue Studie wird gefunden. k w ˆ i= iθ i ˆ 1 Meta-Analyse-Schätzer: = k w Aus neuer Studie: zugehöriges 95%-KI: Heterogenitätsstatistik: ˆ θ k +1 und w k + 1 θ w 1 Var ( ˆ i = θi ) Q = k i= 1 w i i= 1 ˆ θ ± ( ˆ θ ˆ) θ i i k i =1 2 w i Schätzer für Therapieeffekt in Studie i Zu berechnen: θˆ neu, zug. KI und Qneu BERECHNUNG: k w ˆ k i = 1 iθ i und i = w 1 i berechnen ˆ θ ˆ neu k i w ˆ + = iθ i w ˆ 1 k + 1θ k + 1 = k w i= 1 i k + 1 k θ neu ± i= 1 i k + 1 Sandra Ziegler, MDS 15 + w ( w + w ) berechnen berechnen

16 Umformung: Q neu ( ) ( ) 2 k 1 ˆ θ ˆ θ w ( ˆ θ ˆ θ ) 2 = Q + w + k + 1 k + 1 i= 1 i neu all diese Größen sind bekannt Qneu berechnen Fertig Sandra Ziegler, MDS 16

17 Weg 1 vs Weg 2 Weg 2 schneller Weg 1 bietet mehr Möglichkeiten: Auswertungstechnik selbst wählen Beiträge der Einzelstudien zur Heterogenitätsstatistik und relative Gewichte der Einzelstudien können betrachtet werden eigene Subgruppenanalysen eigene Zielgrößen definieren Sandra Ziegler, MDS 17

18 Ergänzungen In den einen ausgewählten SR können auch Daten von Einzelstudien INTEGRIERT werden, die einem anderen SR entnommen wurden Falls Fokussierung auf 1 SR nicht möglich: Ergebnisse der Einzelstudien aus allen ausgewählten SRs übernehmen für Studien, die in mehreren SRs eingeschlossen sind: Abgleich bei Inkonsistenzen ggf. Studienpublikationen heranziehen eigene Meta-Analyse-Auswertung Sandra Ziegler, MDS 18

19 Fazit Bewertungen auf der Basis von Sekundärliteratur werden immer häufiger Hierbei ist ein Rückschritt zu erkennen: häufig kein strukturiertes, systematisches Vorgehen wie in SRs Methodik für SRs von SRs erforderlich Vorschlag vorgestellt, grundsätzlich hängt Vorgehen von Situation ab (Alle Studien in 1 SR eingeschlossen? Qualität der SRs? Gibt es aktuellere Studien?) Sandra Ziegler, MDS 19