Monetäre Anreize für die postmortale Körperorganspende. Eine ökonomische Analyse

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1 Universität Bayreuth Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Wirtschaftswissenschaftliche Diskussionspapiere Monetäre Anreize für die postmortale Körperorganspende Eine ökonomische Analyse Peter O. Oberender und Thomas Rudolf Diskussionspapier Oktober 2005 ISSN Adresse: Prof. Dr. Dr. h. c. Peter Oberender Dipl.-Volkswirt Thomas Rudolf Universität Bayreuth Lehrstuhl VWL IV (Wirtschaftstheorie) Bayreuth Telefon: 0921 / Fax: 0921 / /

2 Abstract Monetary incentives for cadaveric transplant organs The deregulation of markets of transplant organs and the legalization of the sale is a welldiscussed topic in the last years. The reason is a high deficit in supply of transplant organs. All attempts by politicians and health professionals to solve this problem with betterorganized models of altruism failed. This paper presents an alternative model to increase the supply of organs: the deficit in supply could be minimized with the implementation of monetary incentives. The paper outlines a model of option trading for cadaveric transplant organs with health insurance companies as an agent for the patients. JEL-Classification: I 18; I 19 Keywords: sales of transplant organs; market solution; transplant organs; option trading

3 1. Einleitung Die mangelnde Bereitschaft zur Körperorganspende ist eines der größten Probleme der medizinischen Versorgung. Auch die aktuellen Zahlen der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) beweisen, daß es eine enorme Diskrepanz zwischen Angebot und Nachfrage nach geeigneten Körperorganspenden gibt. 1 Nur ein kleiner Teil der benötigten Organtransplantate kann tatsächlich aufgebracht werden. Die Folgen zeigen sich in einer teilweise dramatisch verschlechterten Lebensqualität der auf Transplantate wartenden Menschen. Die Zahl der aufgrund des Nachfrageüberhangs sterbenden Patienten liegt alleine in Deutschland pro Jahr im vierstelligen Bereich. Der Nachfrageüberhang ist ein Resultat der Fehlanreize im gegenwärtigen System. Offensichtlich liefert das 1997 eigens formulierte Transplantationsgesetz nicht die entsprechenden institutionellen Rahmenbedingungen, um potentielle Spender zur unentgeltlichen Spende zu bewegen. Neben der gesetzlich verhinderten Möglichkeit, den Spendern eine Entschädigung zu zahlen und der Frage der medizinischen Sicherheit bei der Feststellung des Hirntodkriteriums Voraussetzung für eine Organentnahme behindern auch sehr strikte Regeln zur Lebendspende eine Steigerung der Zahl der Organtransplantate. Das vorliegende Diskussionspapier fragt vor dem Hintergrund des seit vielen Jahren bestehenden Nachfrageüberhangs nach Körperorganen nach einer geeigneten institutionellen Lösung des Problems. Bereits in früheren Veröffentlichungen haben sich die Autoren mit diesem Thema beschäftigt und einen allumfassenden Reformvorschlag unterbreitet. 2 Seitdem hat sich als Ergebnis weiterer Forschungsanstrengungen gezeigt, daß das Problem eines zu geringen Angebots an Körperorganen am besten über den Markt zu lösen ist. Es muß zur besseren Verständlichkeit jedoch in verschiedene Bereiche untergliedert werden. Obwohl die Autoren der festen Überzeugung sind (und dies auch schon gezeigt haben), daß es auch für ein Marktmodell für die Lebendspende eine dringende Notwendigkeit gibt, sind sie doch davon überzeugt, das Verständnis für ihre Position am ehesten dadurch wecken zu können, die Modelle getrennt für die postmortale Spende und die Lebendspende vorzustellen und weiterzuwickeln. 1 Vgl. Deutsche Stiftung Organspende (2005). 2 Vgl. Oberender/Rudolf (2003)

4 Im Fokus dieses Beitrags steht die Darstellung einer Reform des herrschenden Systems in Hinblick auf die postmortale Spende. 3 Zunächst wird der Status Quo des Organtransplantationssystems in Deutschland einschließlich der aktuellen Situation der DSO dargestellt. Im Anschluß erfolgt eine Darlegung der Gründe, warum es sinnvoll ist, zwischen der postmortalen Spende und der Lebendspende zu unterscheiden. Daran schließt sich die Darstellung eines eigenen Reformmodells an, um die Anzahl der Organtransplantate zu erhöhen. Im Bewußtsein der schwierigen Umsetzung eines solchen Modells endet der Beitrag mit einem Ausblick. 2. Die Situation auf dem Markt für Organtransplantate 2.1 Die rechtlichen Grundlagen Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Organtransplantation sind in Deutschland im Transplantationsgesetz von 1997 festgelegt. Vor diesem Zeitpunkt wurden die Regeln für die Zulässigkeit von Organentnahmen aus allgemeingültigen Rechtsgrundsätzen abgeleitet und durchgesetzt. Im Jahr 1987 trat eine Arbeitsgruppe zusammen, die eine Richtlinie erarbeitete, welche medizinische, ethische und juristische Aspekte berücksichtigen sollte. Die betroffenen Kliniken haben sich verpflichtet, diese per Selbstverpflichtung einzuhalten. Insbesondere wurden darin die Einwilligung zur Spende, die Durchführung der Transplantation sowie ein Verbot der Kommerzialisierung des Organhandels geregelt. Auf Basis dieser Vereinbarung entwickelte eine von der Bundesregierung 1991 eingesetzte Arbeitsgemeinschaft den Entwurf für ein Transplantationsgesetz (TPG), das schließlich 1997 in Kraft trat. Seitdem regelt das TPG die Einwilligung zur Organentnahme, den medizinischen Vorgang der Entnahme und das Verbot des Organhandels. 4 Ziel des Gesetzes war es, durch einen klar definierten Handlungsrahmen bestehende Unsicherheiten in Hinblick auf die Rechtslage bei einer Organtransplantation zu beseitigen und so die Bereitschaft zur Organspende in der Bevölkerung zu erhöhen. Wie die Zahlen der Deutschen Stiftung Organtransplantation zeigen, gelang dies nicht. 5 Die Unsicherheit bei den 3 Ein Modell zur Lebendspende folgt in dieser Reihe. 4 Vgl. Transplantationsgesetz in der Fassung vom 25. Juni Vgl. Deutsche Stiftung Organtransplantation (2005), S. 12 und S

5 potentiellen Organspendern wurde dadurch nur unzureichend beseitigt. Nach wie vor bestehen darüber hinaus keinerlei positive Anreize, Organe zu spenden. Für die Organentnahme bei Sterbenden gelten in Deutschland die Zustimmungsvariante und das erwähnte Hirntodkriterium. Nach der Zustimmungsvariante darf eine Organentnahme nur vorgenommen werden, wenn der potentielle Spender vor seinem Ableben in eine Organspende eingewilligt hat oder die nächsten Angehörigen erklären, die Entnahme würde dem Willen des Verstorbenen entsprechen. Als Alternative zur Zustimmungslösung existiert in einigen Ländern, die sogenannte Widerspruchslösung. Die Organentnahme ist in diesem Modell nur dann unzulässig, wenn der Spender vor seinem Tod ausdrücklich widersprochen hat. Wie aus verschiedenen empirischen Untersuchungen hervorgeht, ist aber auch in diesen Ländern ein deutlicher, wenn auch geringerer Mangel an Organtransplantaten zu verzeichnen. 6 Das erzielbare Aufkommen ist auch in diesem Fall zu niedrig. Allerdings grenzt die Widerspruchslösung den individuellen Entscheidungsraum des Einzelnen stark ein. Es setzt nämlich voraus, daß der Patient sich vor dem Tod mit der Frage einer Organspende auseinandergesetzt hat. Hat er dies (etwa aus Unachtsamkeit) nicht, betrachtet sich der Staat bzw. die Medizin als bestimmungsberechtigt über die Organe des Patienten, ohne daß der Verstorbene diesem Eingriff in die Selbstbestimmung über den eigenen Körper je zugestimmt hätte. Ein weiterer Vorschlag zur Erhöhung des Organangebots ist die gesetzliche Übertragung der Entscheidung zur Organentnahme bei Hirntoten auf den Staat. Vor dem Hintergrund des Ziels möglichst hoher individueller Entscheidungsfreiheit in Fragen, die den eigenen Körper betreffen, wie es in freien Gesellschaften angestrebt wird, ist diese Lösung jedoch strikt abzulehnen. 7 Vergleicht man die verschiedenen Möglichkeiten, so zeigt sich ein Zielkonflikt zwischen den gegenwärtig diskutierten Lösungsmodellen. 6 Vgl. Hebborn (1998), S Dem Beitrag liegen die Annahmen des klassischen Liberalismus zugrunde, zu denen auch die Feststellung des Eigentums eines Menschen am eigenen Körper und das Selbstbestimmungsrecht gehören. Diese Annahmen werden an dieser Stelle nicht näher diskutiert. Sie werden einem grundsätzlichen Beitrag vorbehalten

6 Tabelle 1: Übersicht über Organaufkommen und Freiheitsgrad Methode Erzielbares Aufkommen an Organtransplantaten Individueller Freiheitsspielraum Zustimmungslösung Sehr niedrig Relativ groß Widerspruchslösung Sehr niedrig bis niedrig Eingeschränkt Staatlicher Zwang Hoch Nicht vorhanden Quelle: Eigene Darstellung Je höher der angestrebte individuelle Grad an Entscheidungsfreiheit ist, desto niedriger ist das Aufkommen an transplantationsfähigen Organen. Die gängigen Ansätze, die das Transplantationsgesetz in Deutschland zuläßt und die in anderen Ländern bei einem Verbot des Organhandels umgesetzt sind, können durchgehend als unbefriedigend eingestuft werden, wenn man vor dem Hintergrund eines freiheitlichen Menschenbildes ein möglichst hohes Aufkommen an verpflanzungsfähigen Körperorganen erzielen möchte. Dies läßt sich in der folgenden Grafik darstellen. Abbildung 1: Bisherige Lösungsansätze zur Organentnahme Individueller Freiheitsgrad Zustimmungslösung Quelle: Eigene Darstellung Widerspruchslösung Staatlicher Zwang Anzahl der Spenderorgane Die Organspende unter Lebenden steht seit langem einer Reihe von Vorbehalten gegenüber. Nach herrschender Lehrmeinung soll insbesondere die Abgabe von Organen an nichtverwandte Personen verboten werden, obwohl alle angeführten Argumente hinsichtlich einer - 4 -

7 geringeren Erfolgswahrscheinlichkeit der Transplantation empirisch widerlegt werden konnten. 8 Die sehr restriktiven Regelungen einer Organspende werden mit den weitgehend unkontrollierbaren Gefahren eines Organhandels und einer unfreiwilligen Organabgabe begründet. 9 So regelt 17 TPG das Verbot des Organhandels. Organe, die Gegenstand verbotenen Handels sind, dürfen demnach nicht auf andere Menschen übertragen werden. 10 Selbst der Versuch ist strafbar. In 18 sind die Buß- und Strafgelder für einen Verstoß gegen dieses Verbot festgelegt. Unter Umständen kann dies für einen Angeklagten neben einer Geldstrafe eine Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren nach sich ziehen. Diese Strafen sind auf den behandelten Arzt, den Organhändler und auf den Organgeber sowie den Organempfänger anwendbar. 2.2 Organisatorischer und rechtlicher Rahmen für Transplantationsmediziner Für Mediziner sind darüber hinaus Richtlinien gesetzlich definiert, die für die Durchführung einer Transplantation erfüllt sein müssen. 11 Bei der Organabgabe von Toten ist aus medizinischer Sicht der Hirntod Voraussetzung. So ist nach 3, Abs. 2 TPG eine Organentnahme nur zulässig, falls der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist 12. Eine solche Feststellung bedarf der unabhängigen Meinung zweier Fachärzte. Die Unabhängigkeit der ärztlichen Feststellung des Hirntodes von der Notwendigkeit einer Organeinpflanzung bei einem bestimmten Patienten soll durch die Trennung der Ärzteteams gewährleistet werden, die den Tod feststellen, das Organ entnehmen und das Organ implantieren. Um dem raschen technologischen Wandel besser Rechnung zu tragen, wurde darauf verzichtet, im Gesetz detailliert festzulegen, welche medizinischen Untersuchungen vorzunehmen sind, durch die der Hirntod festgestellt werden muß. 8 Die Frage nach der Lebendspende wird nicht im Rahmen der vorliegenden Fragestellung behandelt und im Mittelpunkt eines weiteren Beitrags stehen. 9 Vgl. Bundestagsdrucksache 13/4355, S Vgl. 17, Abs. 2 TPG. 11 Die meisten dieser Regelungen beziehen sich auf die Lebendspende. Auf diese wird im Rahmen des Beitrags nicht eingegangen. 12 3, Abs. 2 TPG

8 2.3 Organbedarf und Organspende Status Quo in Deutschland Transplantationen sind bei den Organen Niere, Lunge, Herz, Leber und Pankreas (Bauchspeicheldrüse) möglich. Seit einigen Jahren werden auch Teile des Dünndarms transplantiert. Die Anzahl der Transplantationen schwankt stark von Organ zu Organ. Im Jahr 2004 wurden in den 40 deutschen Transplantationszentren einschließlich der Lebendspende- Transplantationen Nieren-, 881 Leber-, 398 Herz-, 240 Lungen-, 187 Pankreas- und 3 Dünndarmtransplantationen vorgenommen. Sieht man von den sehr wenigen Dünndarmtransplantationen ab, so existiert für jedes Organ eine Warteliste. 13 Das Organ Niere wird am häufigsten verpflanzt. Die Warteliste ist hier gleichwohl am längsten. Alleine die Zahl der Neuanmeldungen niereninsuffizienter Patienten lag 2004 bei über 2.800, während im gleichen Jahr aber nur Nieren verpflanzt werden konnten. Diesen Nierentransplantationen standen Patienten auf der Warteliste gegenüber. 14 Nur 26,7 Prozent der bedürftigen Nierenpatienten erhielten demnach ein Spenderorgan. In den vergangenen zehn Jahren nahm die Zahl der Patienten auf der Warteliste für Nierentransplantationen von (1995) bis zum Jahr 2000 stetig zu (2000: Patienten). Seitdem pendelte sich die Zahl der Patienten auf der Warteliste im Bereich von (2004) bis (2002) auf sehr hohem Niveau ein. Die durchschnittliche Wartezeit bis zum Empfang eines Organs beträgt knapp Tage DSO (2005), S. 24, S. 29, S. 32, S. 35, S DSO (2005), S. 25ff. 15 DSO (2005), S

9 Abbildung 2: Aktive Warteliste und Nierentransplantation, Deutschland Nierentransplantationen Aktive Warteliste Quelle: Eigene Darstellung, Daten DSO (2005). An dieser Stelle muß angemerkt werden, daß nicht alle Patienten, die eine Niere benötigen auch tatsächlich auf der Warteliste erscheinen. Vielen, gerade älteren Patienten, wird von einer Operation abgeraten, obwohl sie ein Organ bräuchten. Vor dem Hintergrund des extremen Mangels und anderer Erkrankungen der Patienten verzichten diese auf eine Transplantation nach einer ärztlichen Beratung. Die Zahl der tatsächlichen bedürftigen Patienten, die eine Niere bräuchten, ist in Wahrheit somit noch beträchtlich höher. Es trifft jedoch auch zu, daß sich der Trend zu einer steigenden Warteliste in den vergangenen Jahren gestoppt werden konnte. Dies ist aber nicht positiven Anreizen des Transplantationsgesetzes, sondern dem Effekt eines Steady State zuzurechnen: die Zahl der - 7 -

10 Wartenden wird durch die steigende Zahl der Sterbenden entsprechend korrigiert. 16 So kann beispielsweise für das Jahr 2002 festgestellt werden, daß alleine in Deutschland über Menschen starben, die auf der Warteliste standen oder die von der Warteliste gestrichen wurden, weil sich ihr Zustand aufgrund des Wartens zu sehr verschlechterte. 17 Die wenigen vorhandenen Organe sollen Patienten zugute kommen, die eine höhere Aussicht auf eine erfolgreiche Transplantation haben. Tabelle 2: Offizielle Todesfälle aufgrund von Organmangel, Deutschland Verstorbene, alle Organe (Deutschland) Verstorbene und von der Warteliste gestrichene Patienten, alle Organe (Deutschland) Quelle: Eigene Darstellung nach Blankart (2005), S Dem Mangel an Organen kann medizinisch nach dem heutigen Stand der Technik nur dann wirksam abgeholfen werden, wenn sich die Zahl der Spenderorgane erhöht. Alle Ansätze die Differenz zwischen gespendeten und benötigten Organen auf andere Weise zu verkleinern, sind bis heute nicht realisierbar. Die Entwicklung künstlicher Organe ist technisch noch nicht ausgereift und auch in absehbarer Zukunft wohl nur für die kurzfristige Überbrückung des Zeitraums bis zur tatsächlichen Organtransplantation möglich. Auch die Züchtung von Organen aus der DNS des Menschen ist bisher nur theoretisch denkbar. Ansätze der Xenotransplantation, d.h. der Übertragung von tierischen Organen auf den Menschen, sind gegenwärtig ebenfalls nicht umsetzbar. Die immunologischen Unterschiede des tierischen und menschlichen Organismus konnten bisher noch nicht im erforderlichen Umfang behoben werden. 16 Vgl. Blankart (2005), S Vgl. Blankart (2005), S Experten gehen davon aus, daß die tatsächliche Zahl der Todesopfer in Folge von Organmangel höher ist, da aus verschiedenen Gründen viele Patienten nicht auf der Warteliste erscheinen. Vgl. hierzu auch Oberender/Rudolf (2003), S

11 2.3.2 Manifestierung des bestehenden Systems und der Mangel an Reformvorschlägen Vor dem Hintergrund dieser Zahlen muß das gegenwärtige System, insbesondere das der rationierten Zuteilung, von ihren Vertretern gerechtfertigt werden. Gleichzeitig müssen Argumente gefunden werden, die gegen einen freien Markt sprechen. Bei der Rechtfertigung des heutigen Systems machen es sich ihre Vertreter einfach: Organmangel und seine Folgen in Form einer stark verminderten Lebensqualität, körperlichen Leiden und Tod ist eben naturgegeben und daher so hinzunehmen. Dieser Argumentation hilft das in Kapitel 3.2 erläuterte Trennprinzip im deutschen Organspendesystem, d.h. die Trennung zwischen Spende und Empfang von Körperorganen. 18 Der Fokus wird ganz auf das System der Verteilung zu knapper Mittel der Organe gelegt. Auf diese Weise kann von der Tatsache der viel zu geringen Spendebereitschaft etwas abgelenkt werden. Diskutiert wird gerade von Medizinern daher nicht die Möglichkeit alternativer Ansätze zur Erhöhung der gespendeten Organe, sondern die Effektivität des Verteilungssystems. Interdisziplinäre Forschungsprojekte befassen sich beispielsweise mit Kriterien einer gerechten Organverteilung, wobei häufig die Nutzenkalküle, wie etwa die Lebensdauer und -qualität der empfangenden Patienten, im Mittelpunkt stehen. 19 Es wird dabei von einer feststehenden Anzahl transplantierfähiger Körperorgane ausgegangen, was jedoch nicht näher begründet wird. Theoretische Ansätze des Spenderverhaltens und des resultierenden Nachfrageüberhangs werden nicht diskutiert. Ökonomische Hinweise auf die Vorteile einer Marktlösung werden unter dem Deckmantel ethischer Aspekte nicht aufgegriffen und durchdacht, sondern von vorne herein strikt abgelehnt. 20 So manifestierte sich in Deutschland das gegenwärtig praktizierte System der Organspende und Organverteilung, was schließlich auch zu dem angedeuteten Mangel an Reformvorschlägen führte. 3. Bayreuther Reformmodell: finanzielle Anreize für die postmortale Organspende Bei einer Analyse des Organmarktes in Deutschland können zwei Fakten festgehalten werden: erstens ist die derzeitige Situation unbefriedigend und zweitens wird sich nichts an dieser Situation ändern, wenn man am gegenwärtigen System der Organbeschaffung und der Organvergabe festhält. Der Beitrag wird daher unter Bezugnahme auf frühere 18 Vgl. zur dogmatischen Verhärtung des Status Quo Blankert (2005), S. 281ff. 19 Hierbei handelt es sich um ein Projekt der Deutschen Forschungsgemeinschaft. Im Rahmen dessen veröffentlichten z.b. Gutmann und Fateh-Moghadam Grundlagen einer gerechten Organverteilung (2003). 20 Vgl. exemplarisch Nagel (1995), S. 210 sowie Nagel/Mayer (2003)

12 Veröffentlichungen der Autoren eine mögliche Marktlösung für die postmortale Spende vorstellen. Dieses Vorgehen greift bewußt nur einen Teil möglicher Reformvorschläge auf, ohne jedoch die Möglichkeit anderer Reformen zu verneinen. 3.1 Trennung von Lebendspende und postmortaler Spende Auch für die Lebendspende müssen durch ein Modell neue Anreize geschaffen werden, das monetäre Aspekte nicht von vorne herein ausschließen darf. Nur unter diesen Umständen ist es möglich, die offensichtlich vorhandene Abgabebereitschaft potentieller (Lebend-)Spender zu institutionalisieren. Geschieht dies nicht, so festigt man die heute vorliegende Situation: viele Lebendspender verkaufen ihre Niere auf dem Schwarzmarkt unter inakzeptablen Umständen. Dieses Problem würde sich aus ökonomischer Sicht erübrigen, wenn durch monetäre Anreize eine ausreichende Zahl an transplantierfähigen Organen aus der postmortalen Spende erreicht wird. Davon ist allerdings nicht auszugehen. Die DSO gibt die Zahl der potentiellen Organspender mit knapp für das Jahr 2004 an. Davon haben knapp Sterbende tatsächlich Organe gespendet. Aufgrund von Mehrorganentnahmen gab es so gespendete Organe (ohne Lebendspende). 21 Selbst bei einer hundertprozentigen Ausschöpfung der potentiellen Organspender ist es nicht realistisch, daß alle Neuanmeldungen auf den Wartelisten tatsächlich ein Organ bekommen können. Auch wenn die reine Anzahl an Körperorganen ausreicht, so ist noch nicht sicher, ob die gespendeten Organe zu den potentiellen Empfängern passen oder ob sie abgestoßen werden. Dies würde einen weiteren Organbedarf nach sich ziehen. Es wird also auch in Zukunft auf Lebendspenden zurückgegriffen werden müssen. Darüber hinaus macht ein weiterer Grund die Festlegung eines Regelrahmens für die Lebendspender notwendig. Der kurzfristige Operationserfolg bei einer Nierentransplantation ist bei der Verpflanzung von Organen von Lebensspendern ähnlich dem der Verpflanzung von postmortalen Spendeorganen. Bereits nach einem Jahr zeigen sich jedoch Unterschiede. Während 92,7 Prozent der Empfänger von Lebendspenden die Operation erfolgreich überstanden, lebten nur noch 85,2 Prozent der Empfänger von postmortal gespendeten Transplantaten. Fünf Jahre nach der Transplantation wuchs die Differenz weiter an: es lebten noch 77,7 Prozent der Empfänger von Lebendspenden und 62,5 Prozent der Empfänger 21 Vgl. DSO (2005), S. 9ff

13 postmortaler Spenden. 22 Selbst wenn man davon ausgeht, daß das Matching bei einem größeren Organangebot besser wird, dürften in Zukunft Unterschiede bestehen bleiben. Aufgrund der höheren Erfolgsraten wird also nach wie vor eine Nachfrage nach Lebendspenden bestehen bleiben. Warum aber bedarf es einer modifizierten Betrachtung der finanziellen Anreize für die Lebendspende? Das Muster ist auch bei der Lebendspende das gleiche: finanzielle Anreize sollen die Abgabebereitschaft der potentiellen Spender erhöhen, da diese derzeit beim Preis von Null kaum motiviert werden, ihre Organe abzugeben. Trotzdem gibt es ökonomische Gründe für die getrennte Betrachtung. Die Lebendspende zieht Kosten nach sich, die bei der postmortalen Spende nicht auftreten: - die Organentnahme ist mit höheren Kosten verbunden als bei der postmortalen Spende. - Etwa einen Monat kann der Spender nicht arbeiten, was einen Verdienstausfall bedeutet, der unter Umständen von der Krankenversicherung zu zahlen ist. - Es besteht keine Garantie, daß der Spender einer Niere nicht irgendwann selbst an Nierenversagen leiden wird und dann ein Organ braucht. Auch dies zieht Kosten nach sich. Es wird gezeigt werden, daß im Modell die finanziellen Kosten eines kommerziellen Organhandels von der Versicherung zu tragen sind. Demnach müssen diese Kosten in die Betrachtung mit einfließen und diskutiert werden. Neben diesen ökonomischen Argumenten, werden auch häufig Gründe genannt, die ethischer Natur sind. Im Mittelpunkt steht dabei immer wieder die Forderung an den Staat, der aufgrund einer Schutzpflicht für die Patienten heraus eingreifen soll, da der Lebendspender die langfristigen Folgen seines Handelns nicht abschätzen kann. Weder die ökonomischen noch die ethischen Aspekte der Lebendspende sollen an dieser Stelle diskutiert werden. Dementsprechend wird hier auch kein Urteil über ihre Stichhaltigkeit 22 Die Angaben beziehen sich auf eine Testreihe des United Network for Organ Sharing Organ Procurement and Transplantation Network. Es wurden Patienten beobachtet, die 1994 operiert wurden. Die Auswertung der Zahlen erfolgt Ende Vgl. Barnett/Kasermann (2002), S. 127f

14 dieser Gründe abgegeben. Dies muß Teil einer Untersuchung monetärer Anreize für Lebendspenden sein. Die genannten Argumente spielen aber in der öffentlichen wie wissenschaftlichen Diskussion eine so große Rolle, daß postmortale und Lebendspende hier getrennt betrachtet werden. 3.2 Organmarkt und seine beiden Teilmärkte Der Organmarkt, über den diskutiert wird, existiert so eigentlich nicht. Der Gesamtmarkt ist in zwei Teilmärkte zu unterteilen. Spendewillige geben ihre Einwilligung zur Entnahme ihrer Körperorgane. Dies ist der Markt der Organbeschaffung. Der zweite Markt ist derjenige der Organvergabe. Eine Institution, im deutschen Fall Eurotransplant, verteilt die Organe nach einem bestimmten Schema. Für die Diskussion um eine marktgerechte Lösung für Organtransplantate ist diese Unterscheidung von elementarer Bedeutung. Die Tatsache, daß durch finanzielle Anreize die Anzahl der gespendeten Körperorgane erhöht werden soll, ist nämlich unabhängig von der Frage der Abgabe gegen einen Geldbetrag zu untersuchen. An einem Beispiel aus einem anderen Bereich sei dies verdeutlichet: die Tatsache, daß Brot kostenlos an Obdachlose abgegeben wird, heißt noch nicht, daß der Bäcker deshalb nicht entlohnt wird. Wäre dies so, würden vermutlich sehr viel weniger Bäcker Brot für Obdachlose zur Verfügung stellen. Der Bäcker wird also bezahlt, um genügend Brot zu herzustellen. Die Verteilung an die Bedürftigen ist für diese kostenlos. Die Finanzierung erfolgt aus einer anderen Quelle. Wie noch gezeigt wird, wird dies im Fall der Organtransplantate von postmortalen Spenden eine Versicherung übernehmen. Im Mittelpunkt dieses Beitrags steht der Markt der Organbeschaffung. Die Frage der Finanzierung wird nur am Rande diskutiert. Es wird jedoch schlüssig dargelegt, daß es auch im Interesse der Krankenversicherung liegt, durch monetäre Anreize die Wartelisten zu verkürzen. Es kommt somit zu keiner Organzuteilung aufgrund der Zahlungsfähigkeit der Patienten

15 Die Unterteilung in einen Markt für die Organbeschaffung und einen Markt für die Organvergabe liegt auch dem in Deutschland praktizierten Trennprinzip zugrunde, welches die Rechte der Spender unabhängig von den Rechten der Empfänger regelt. 23 Exkurs: Schwarzmärkte Neben den genannten Teilmärkten für Beschaffung und Vergabe muß hier auch noch der dritte Markt genannt werden: der Schwarzmarkt. Er existiert parallel zu den beiden offiziellen Teilmärkten. Wie häufig bei Schwarzmärkten können keine zuverlässigen Zahlen genannt werden, die die Situation und Entwicklung auf diesen Märkten beschreiben. Es sind jedoch durchaus einige Erfahrungen bekannt, die an dieser Stelle kurz dargestellt werden sollen. Zunächst zur Theorie. Wo ein Nachfrageüberhang oder ein Angebotsmangel besteht, der auf eine staatliche Regulierung zurückzuführen ist, entstehen Schwarzmärkte. Dies ist die logische Konsequenz der Tatsache, daß sich durch die Intervention des Gesetzgebers der markträumende Preis nicht einstellen kann. Er bildet also nicht die tatsächliche Zahlungs- und Abgabebereitschaft ab. Keine andere Situation findet sich auf den Schwarzmärkten für Organtransplantate. Der Preis von Null schöpft nur den geringen Teil der altruistisch motivierten Spender aus. Bei einer normalen Angebotskurve und einer relativ starren Nachfragekurve ergibt sich folgende vereinfachte Darstellung. Abbildung 3: Nachfrage nach Körperorganen p p= Marktpreis p=0 x x 0 x M Quelle: Eigene Darstellung 23 Zur Gegenüberstellung von Trennprinzip/Transplantationsgesetz und einer Marktlösung vgl. Kapitel

16 Beim Preis von Null (p=0) wird eine niedrigere Menge angeboten (x 0 ) sie entspricht der Anzahl altruistisch motivierter Spender als beim Gleichgewichtspreis (p=marktpreis; x M ). Es entsteht ein Nachfrageüberhang. Diesen versuchen die Patienten abzubauen, indem sie sich auf inoffiziellem Weg ein Körperorgan beschaffen. In nicht wenigen Fällen gelingt dies leider unter Umständen, die aus ethischen, medizinischen aber auch wirtschaftlichen Gründen abzulehnen sind. Zwei seien hier genannt: 1. Menschen, die bereit sind als Lebendspender auf Schwarzmärkten ihre Niere abzugeben, erhalten meist weder die notwendige medizinische Vor- und Nachbehandlung noch werden sie psychologisch nachbetreut, wie dies bei der Organverteilung auf dem offiziellen Markt sinnvoller Weise getan wird. 2. Menschen, die in ihrer Verzweiflung über den schlechten Gesundheitszustand bereit sind, Geld für ein Organ zu zahlen und den Weg in die Illegalität beschreiten, müssen immense Summen aufwenden. Dies liegt nicht an dem Preis für das Organ, sondern an der Risikoprämie, die der Vermittler wegen ihres illegalen Charakters aufschlägt. Beobachtungen der Schwarzmärkte haben ergeben, daß für eine Niere zwischen Euro und Euro gezahlt werden muß. Der Spender erhält davon im Durchschnitt lediglich 10% der Summe. Die Preise wären ohne die illegale Vermittlung also deutlich niedriger als unter den gegenwärtigen Umständen auf den Schwarzmärkten. Zusammenfassend können die Aktivitäten und Resultate auf Schwarzmärkten für Körperorgane als unbefriedigend bezeichnet werden. Nicht nur, daß die medizinischen Rahmenbedingungen ungenügend sind; auch das Marktergebnis ist unbefriedigend. Der herrschende Marktpreis ist aufgrund der Risikoprämie der Vermittler deutlich erhöht. Da auf diesen Märkten keine Versicherungslösung existieren kann, entscheidet über die Vergabe der Organe tatsächlich die Zahlungsfähigkeit und nicht die Zahlungsbereitschaft. Die Grenze zwischen dem offiziellen Markt für Beschaffung und dem für die Verteilung der Organe verschwimmt hier, da die Zahlung zwingend direkt vom Empfänger zu leisten ist. Somit wird gegenwärtig gerade die Situation erreicht, die die Gegner des Einsatzes finanzieller Anreize mit der aktuellen Gesetzgebung verhindern möchten: wohlhabende Patienten bekommen Organe, ökonomisch schwache Patienten erhalten keine. Die Verteilung ist also von der Einkommenssituation abhängig. Gleichwohl bleibt festzuhalten, daß die Existenz dieser Märkte zum einen eine grundsätzlich vorhandene Bereitschaft der Empfänger zum Einsatz

17 finanzieller Mittel als auch die Abgabebereitschaft von Spendern gegen eine Entschädigung zeigt. 3.3 Marktlösung für postmortale Spenden ein Reformmodell Vor dem Hintergrund der vorgelegten Zahlen und der unbefriedigenden Situation auf den Schwarzmärkten stellt sich die Frage, welche institutionelle Alternative zu den oben vorgestellten Modellen der Beschaffung von Körperorganen existiert Abgrenzung eines Marktes für die postmortale Spende Im Mittelpunkt steht das Opportunitätskostenkalkül der Betroffenen, das auf Basis des Leitbilds individueller Freiheit diskutiert werden soll. Es bleibt in dem dargestellten Modell ausschließlich dem potentiellen Organgeber überlassen, über seinen Körper zu entscheiden. Dies schließt einerseits die Möglichkeit der Entscheidung durch Verwandte (ohne daß dies der Verstorbene verfügt hätte) nach dem Tod aus, andererseits schließt es die Möglichkeit einer unentgeltlichen Abgabe von Organen, wie sie heute üblich ist, ein. Als Anbieter können alle Personen in Frage kommen, die die medizinischen Voraussetzungen erfüllen, einschließlich die des Hirntods. Nachfrager sind die Organempfänger. Die Nachfrage wird allerdings indirekt ausgeübt, indem Krankenversicherungen, Ärzte und medizinische Einrichtungen als Vermittler auftreten. Für die folgende Betrachtung werden sowohl die Anreize der organabgebenden Person analysiert als auch die Anreize der Organempfänger, sich Organe über diesen Markt zu beschaffen. Erstgenanntes steht bei den folgenden Erläuterungen jedoch im Vordergrund. Der Solidaritätsgedanke wird in dem Sinne berücksichtigt, indem ökonomisch Schwache nicht von der medizinischen Leistung der Transplantation aufgrund ihrer Einkommenssituation ausgeschlossen werden dürfen. Diskutiert werden soll daher nicht die Frage der Verteilung knapper Mittel aufgrund der unterschiedlichen individuellen Zahlungsbereitschaft und Zahlungsfähigkeit, sondern die Frage, wie durch einen institutionellen Rahmen ein System materieller Anreize für alle Beteiligten geschaffen werden kann, das die Bereitschaft zur Organabgabe erhöht und so dazu beiträgt, bei hohem individuellen Freiheitsgrad die Zahl an Organtransplantaten zu erhöhen

18 Abbildung 4: Angestrebte Situation durch monetäre Anreize Individueller Freiheitsgrad Zustimmungslösung Ziel: Marktlösung - hohes Organaufkommen - hoher Freiheitsgrad Widerspruchslösung Zwang Anzahl der Transplantationsorgane Quelle: Eigene Darstellung Postmortale Abgabe von Organen Die Organspende von hirntoten Patienten hat in Deutschland einen Anteil von ca. 83 Prozent an der Gesamtzahl der Spenden. 24 Bei einem Hirntoten treten die Opportunitätskosten der Entscheidung bereits lange Zeit vor dem Tod auf. Befürchtungen in Hinblick auf das Operationsrisiko und mögliche postoperative Komplikationen sind naturgemäß ausgeschlossen. Kosten entstehen durch die Informationssuche und den Entscheidungsprozeß über die Abgabebereitschaft. Daneben können die psychische Last der Auseinandersetzung mit dem Tod und die Unsicherheit über die Verwendung der Organe im eigenen Sinne Alternativkosten verursachen. Gerade bei der derzeitigen institutionellen Ausgestaltung des Organspendeprozesses verursacht auch die Unsicherheit über die Feststellung des Hirntods hohe Opportunitätskosten. Erfolgt die Organverteilung auf zentraler Basis ohne finanzielle Anreize für den Organgeber, so entsteht ein Nutzen vor allem aus dem Gefühl, Hilfe zu leisten und damit den Erwartungen 24 Vgl. Feyerabend/Rotondo (2002), S

19 anderer entsprochen zu haben. Das gegenwärtige Anreizsystem basiert demnach auf rein altruistischen Motiven. Implementiert man ein System finanzieller Anreize zur postmortalen Organabgabe, so kann dem Organgeber auf verschiedene Art und Weise ein Nutzen zufließen. In diesem Beitrag soll der Fokus auf den Nutzenzuwachs für die Beteiligten gerichtet werden. Die Ausgestaltung eines solchen Anreizsystems für die Abgabe von Organen hirntoter Patienten ist aber schwierig. Dies hat seinen Grund in der Notwendigkeit, dem potentiellem Organgeber die materielle Vergütung oder einen entsprechenden Anreiz bereits vor dem Tod zukommen zu lassen. Da die Wahrscheinlichkeit eines Hirntods allerdings eher gering ist (< 1%), ist dies sehr schwierig. Grundsätzlich bestehen zwei Möglichkeiten materieller Zuwendungen. Der Organgeber kann zu Lebzeiten eine finanzielle Vergütung für seine Bereitschaft erhalten oder er verfügt, daß bei Eintritt des Hirntods und nach der Organentnahme Dritten eine Geldzahlung zukommen zu lassen ist. Beide Möglichkeiten können jedoch auch kombiniert werden. Da eine Entscheidung für die erste Möglichkeit unter der Unsicherheit über den Eintritt des Hirntods gefällt wird, kann die Prämie nur unter hohen Risikoabschlägen ausbezahlt werden. Weniger als ein Prozent der Verstorbenen erfüllen gegenwärtig die medizinischen Kriterien der Organspende. 25 In den Fällen, in denen es zu einer Spende kommt, wird die Versicherung das Organ an einen Patienten weitergeben können. Gerade die Versicherungen bieten sich als Agenten im Sinne der Patienten an, da sie Zugang zu den relevanten Informationen haben, um Organe möglichst schnell vermitteln zu können. Wird eine Erklärung zugunsten der Hinterbliebenen abgegeben, fließt jenen nach Eintritt des Hirntods das Entgelt für das Organ zu, das zu diesem Zeitpunkt auf dem Beschaffungsmarkt für Organe erzielt werden kann. Dies setzt allerdings wieder altruistisches Verhalten voraus, da der Organgeber zu Lebzeiten nur einen geringen materiellen Nutzen aus der Bereitschaft zieht, Organe anderen zu überlassen. Ohne die altruistischen Motive wird der Organgeber sich jede Erklärung zugunsten Dritter von diesen zu Lebzeiten vergüten lassen. Unabhängig von der Art der Prämienzahlung ist jedoch offensichtlich, daß sich für grundsätzlich abgabebereite Personen durch die Implementierung finanzieller Anreize die 25 Als Zahler für diese Prämie kommt z.b. die Krankenversicherung in Frage. Möglich ist es aber durchaus auch, dies von einer privaten Organagentur organisieren zu lassen. Vgl. Oberender (1995), S

20 Opportunitätskosten eines Verzichts auf eine Organabgabe so stark erhöhen werden, daß immer dann eine Zustimmung gegeben wird, wenn grundsätzlich Bereitschaft dazu besteht Geregelter Optionshandel mit Organtransplantaten postmortaler Spender Für die Spende nach Eintreten des Hirntods kann ein Modell monetärer Anreize in Form eines geregelten Optionshandels entworfen werden. Da es sich bei den Transplantationsleistungen um versicherbare Leistungen handelt, kann die Versicherung als Agent des potentiellen Organempfängers auftreten. Sie erwirbt bei einem spendewilligen Patienten eine Option auf dessen Körperorgane. Verkauft ein solcher Patient eine Option, erhält er dafür von der Versicherung eine (geringe) Geldprämie. Im Gegenzug erhält die Krankenversicherung für die Zeit nach der Feststellung des Hirntods das Eigentumsrecht den Körperorganen, über die die Vereinbarung getroffen wurde. Der Spender erhält die Prämie bei Verkauf der Option an die Krankenversicherung. Werden seine Organe nach seinem Tod tatsächlich benötigt und eignen sie sich zur Transplantation, so erfolgt eine weitere Zahlung in Form einer höheren Prämie an die Nachkommen. Auf diese Weise kann die geringe Wahrscheinlichkeit des Hirntods bei der Zahlung berücksichtigt werden. Mit der Prämie erkauft sich die Versicherung die Bereitschaft des potentiellen Spenders. Der Kaufpreis für das Organ wird dann nur im Fall der tatsächlichen Spende fällig. Wie hoch wird diese Prämie ausfallen? Für eine Antwort gilt es die Positionen beider Vertragsparteien zu berücksichtigen: während der Spender seinen Erlös aus dem geregelten Optionshandel möglichst maximieren möchte, fließt in die Kalkulation der Versicherung der Gesundheitszustand des Spenders und die Eintrittswahrscheinlichkeit des Hirntods ein. Ein genauer Betrag läßt sich somit an dieser Stelle nicht festlegen. 26 Für die Versicherung sind darüber hinaus auch die eigenen Opportunitätskosten wichtig. Im Fall des Nierenversagens etwa muß die Krankenversicherung auch die Kosten der ohne Transplantation durchzuführenden Dialyse berücksichtigen. Eine Nierentransplantation ohne den Preis für das Organ kostet ca Euro. Hinzu kommen durchschnittlich Euro pro Jahr an Nachbehandlungskosten. Die Dialyse dagegen kostet jährlich je nach Zustand des Patienten zwischen und Euro. 27 Bereits mittelfristig kommt die Transplantation 26 Die Berechnung eines solchen Betrag muß Gegenstand versicherungsmathematischer Untersuchungen sein. 27 Diese Beiträge wurden in einem Expertengespräch mit Vertretern der Deutschen Stiftung Organspende im August 2003 genannt

21 den Versicherungen also günstiger. Sie haben somit einen Anreiz, die Transplantation zu ermöglichen, indem sie passende Organe für den Empfänger suchen und erwerben. 28 Grafisch stellt sich die Situation wie folgt dar: Abbildung 5: Optionshandel postmortaler Organspenden Versicherung Nachkommen erhalten Entgelt bei Organspende Versicherung zahlt Entgelt für die Option Erklärt Bereitschaft (Option) Versicherungsverhältnis Erben Spender Postmortale Spende (Versicherung) Niereninsuffizienter Patient Quelle: Eigene Darstellung 28 In Israel wird diese Praxis bereits angewandt. Trotz eines Verbots für Organhandel im Inland zahlen die Versicherungen mit Billigung des Gesundheitsministeriums den üblichen Kostensatz von US-Dollar an die Patienten aus. Das Verfahren findet ohne großen Verwaltungsaufwand statt, da die Versicherungen nicht prüfen, ob die Transplantation oder der Organkauf im Ausland illegal waren. Die Versicherten müssen lediglich eine notariell beglaubigte Rechnung über die Kosten vorlegen. Auf diesem Weg konnten in Israel bereits 400 Patienten Organe eingepflanzt werden, die sonst nur eine geringe Chance auf eine Transplantation gehabt hätten. Vgl. Keller (2002), S

22 3.3.4 Gegenwärtige Lösung und geregelter Optionshandel: ein Vergleich Zum Abschluß wird in Form einer Tabelle ein überblickhafter Vergleich der gegenwärtigen Regelung des Transplantationsgesetz und dem vorgestellten Optionshandel anhand ausgewählter Kriterien gegeben: Ausmaß des Organmangels, langfristige Angebotssituation, Verteilung der Organe, individueller Freiheitsgrad, Eigentum der Spenderorgane, Verbindung zwischen Spender und Empfänger, Ausmaß staatlicher Intervention, Aktionsspielraum der Gesundheitsverwaltung und Situation auf den Schwarzmärkten. Tabelle 3: Ausprägungsmerkmale des Transplantationsgesetzes und des geregelten Optionshandels Transplantationsgesetz von 1997 Bayreuther Optionsmodell Ausmaß des Organmangels Sehr groß Gering/nicht vorhanden Langfristige Angebotssituation Verschärfung des Organmangels Abbau der Wartelisten Verteilung der Organe Warteliste; nach Dringlichkeit und Nutzen Individueller Freiheitsgrad Durchschnittlich Sehr hoch Eigentum an Spenderorganen Staat Privat Verbindung zwischen Spender und Empfänger Nein Rein medizinische Aspekte Möglich, aber nicht zwingend Ausmaß staatlicher Intervention Sehr hoch Niedrig; Staat setzt nur Rahmenbedingungen Aktionsspielraum der Gesundheitsverwaltung (bei Organzuteilung) Sehr groß Schwarzmärkte Wachstum; Organvergabe nach Zahlungsfähigkeit Nicht gegeben Nicht vorhanden; werden nicht entstehen. Quelle: Eigene Darstellung Die Gegenüberstellung zeigt zusammenfassend die großen Unterschiede eines geregelten Optionshandels im Vergleich zum geltenden Transplantationsgesetz. Nicht nur, daß das Optionsmodell durch die Einführung monetärer Anreize das Angebot erhöht und die Wartelisten beseitigt sowie die Schwarzmärkte austrocknet. Die Verteilung der Organe würde auch ausschließlich aufgrund medizinischer Notwendigkeiten vorgenommen. Darüber hinaus wird der Staat in seiner regulierenden Rolle zurückgedrängt. Er setzt lediglich den Ordnungsrahmen eines solchen Marktes. Der individuelle Freiheitsgrad, d. h. die Selbstbestimmungsmöglichkeit über den eigenen Körper würde dadurch größer werden. Auch

23 die Gesundheitsverwaltung würde von der Aufgabe der Organverwaltung und Organzuteilung entbunden werden, da es sich um ein System der Selbstorganisation von Patienten und Krankenversicherungen handelt. 4. Resümee und Ausblick Das gegenwärtige Prinzip der Organvergabe nach den Vorschriften des Transplantationsgesetzes hat einen extremen Mangel an transplantierfähigen Körperorganen zur Folge. Das Gesetz hat in jeder Hinsicht versagt, da es insbesondere das erklärte Ziel, für Spender Handlungssicherheit zu schaffen, nicht erfüllen konnte. Dies resultiert schließlich in tagtäglich von den Ärzten zu treffenden tragischen Entscheidungen, da es bei der Frage der Zuteilung knapper Organe um nichts anderes geht als um Leben und Tod. Wie schlüssig dargelegt werden konnte, würde ein geregelter Optionshandel mit Organtransplantaten die nicht mehr haltbare Situation des Organmangels lösen. Die derzeitige Mangelsituation hat nicht nur Wartelisten, sondern auch Schwarzmärkte zur Folge, auf welchen unter nicht akzeptabeln Umständen Organe entnommen und verkauft werden. Dieser Mißstand muß behoben werden. Gleichwohl zeigt sich dadurch auch, daß sowohl grundsätzlich bei den Patienten eine Zahlungsbereitschaft vorhanden ist. Die Spender auf diesen Märkten wiederum sind ein deutliches Indiz, daß auch ein großer Anreiz besteht seine Organe gegen Geld abzugeben. Da für das Optionsmodell der postmortalen Organspende eine Versicherungslösung möglich ist, kann auch das von Kritikern vorgebrachte Argument der Zuteilung nach der Größe des Geldbeutels nicht akzeptiert werden. Die Teilnehmer auf den Märkten wären darüber hinaus nicht mehr der Willkür eines streng regulierenden Staates unterworfen, sondern würden in einem System der Selbstorganisation integriert sein. Trotz der vorgetragenen Gründe besteht noch ein hohes Ablehnungspotential gegen einen marktlich organisierten Organhandel. Vor dem Hintergrund der drastisch sinkenden Lebensqualität der Patienten und der steigenden Zahl an Todesopfern aufgrund der langen Wartezeiten, muß jedoch dringend gehandelt werden. Es geht darum bestehende Institutionen zu ändern, um den Zustand des Nachfrageüberhangs mit all seinen Folgen zu beseitigen. Dieser Beitrag liefert für die dazu notwendige Diskussion eine ökonomische Grundlage

24 Literatur Barnett, A. H./Kaserman, D. L., The U.S. Organ Procurement System. A Prescription for a Reform, Washington D. C Blankart, C. B., Spender ohne Rechte. Das Drama der Organtransplantation, in: Perspektiven der Wirtschaftspolitik, Bd. 6, Heft 2, 2005, S Bundestagsdrucksache 13/4355, Gesetzentwurf der Fraktionen CDU/CSU, SPD und FDP: Entwurf eines Gesetzes über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz) vom Deutsche Stiftung Organspende (Hrsg.), Organspende und Transplantation in Deutschland 2004, Neu-Isenburg Feyerabend, E. /Rotondo, R., Körperteile gegen Geld?, in: Bioskop, Nr. 20 vom Dezember 2002, Gutmann, T./ Fateh-Moghadam, B., Grundlagen einer gerechten Organverteilung, Berlin Hebborn, A., Möglichkeiten und Grenzen eines Marktes für Organtransplantate, Bayreuth Keller, M., Operation Niere, in: Die Zeit, Nr. 50 vom 5. Dezember 2002, S Nagel, E., Möglichkeiten und Grenzen der Organtransplantation, in: Oberender, P. (Hrsg.), Transplantationsmedizin, Baden-Baden 1995, S Nagel, E. /Mayer, J., Ethische Grundfragen zur Lebendspende, in: Chirurg 2003; 74: Oberender, P., Ein Markt für Transplantate? Oder: Wie können Menschenleben gerettet werden?, in: List-Forum für Wirtschafts- und Finanzpolitik, Bd , S Oberender, P./Rudolf, T., Das belohnte Geschenk Monetäre Anreize auf dem Markt für Organtransplantate, Bayreuth Transplantationsgesetz in der Fassung vom 25. Juni

25 Zuletzt erschienene Papiere:* Universität Bayreuth Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Wirtschaftswissenschaftliche Diskussionspapiere Belke, Ansgar Structural Reform and the Exchange Rate Regime A Panel Herz, Bernhard Analysis for the World versus OECD Countries Vogel, Lukas Oberender, Peter Zur Zukunft der flächendeckenden Versorgung im deutschen Zerth, Jürgen Gesundheitswesen. Gesundheitspolitische Implikationen Woratschek, Herbert "Sorry, We Are Fully Booked!" - An Experimental Study of Schafmeister, Guido Preference Formation Through Unavailable Services Horbel, Chris Woratschek, Herbert Assessing the Determinants of Broadcasting Fees - Schafmeister, Guido Theoretical Foundations and Empirical Evidence for the German Soccer League Bauer, Christian Modeling the Term Structure of Exchange Rate Expectations Horlemann, Sebastian Schneider, Udo The Physician-Patient Relationship Revisited - the Patient s View Albers, Brit Einkommen und Gesundheit -Ein Überblick über mikro- und Meidenbauer, Timo makroökonomische Aspekte Meidenbauer, Timo Das Wachstum der Gesundheitsausgaben - Determinanten und theoretische Ansätze Albers, Brit Gesundheitsreform in Deutschland: Ein Weg zu mehr Bildung? Woratschek, Herbert New Business Models for the Value Analysis of Sport Schafmeister, Guido Organisations Oberender, Peter Zur Rolle des Staates im Transformationsprozeß Fleischmann, Jochen Bauer, Christian A Better Asymmetric Model of Changing Volatility in Stock Returns: Trend-GARCH Grimm, Rainer Markenmanagement - Grundzüge und Implikationen für eine wertorientierte Markenführung Schneider, Udo Asymmetric Information and Outcome-based Compensation in Health Care - Theoretical Implications Herz, Bernhard Fiscal Stabilization in a Small Open Economy Röger, Werner Vogel, Lukas Bauer, Christian Monetary and Exchange Rate Stability at the EU Mediterranean Herz, Bernhard Borders * Weitere Diskussionspapiere finden Sie unter

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