Homöopathischer Fragebogen

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1 Praxis für klassische Homöopathie Dr. Margarita Metzger MVZ Hellersdorf Myslowitzer Str Berlin Telefonnummer: 030/ Website: Homöopathischer Fragebogen Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich für eine homöopathische Behandlung entschieden. Die Homöopathie ist eine sehr individuelle Medizin, die ganz genau auf Sie abgestimmt wird. Deshalb möchte ich Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten. Senden Sie mir bitte den Fragebogen 2 bis 3 Tage vor dem ersten Termin, gerne per zu. Vielen Dank! Vorname: Nachname: Geburtstag: Adresse: Datum: Telefonnummer: Familienstand: Kinder (Alter): Bitte beschreiben Sie bei allen Beschwerden, seit wann Sie die Beschwerden haben, wie Sie sie bemerkt haben, was die Ursache sein könnte, wo und wie Sie diese empfinden und was die Beschwerden bessert oder auch verschlechtert wie z.b. Wärme, Kälte, Bewegung, frische Luft, essen, trinken... 1 Bitte beschreiben Sie jetzt möglichst genau die aktuellen Hauptbeschwerden: Wann hat es angefangen, was haben Sie zuerst bemerkt, hatten Sie an bestimmten Stellen Schmerzen...? 1

2 2 Welche schweren Krankheiten (Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus, Krebs) sind bisher in Ihrer Familie aufgetreten? Alter Krankheiten Großeltern Eltern Geschwister Kinder 3 Fragen zu Ihrer persönlichen Vorgeschichte: Wie war Ihre Kindheit? Haben Sie Geschwister, in welchem Alter? 4 Bitte beschreiben Sie Ihre Erkrankungen und Operationen ab Kindheit chronologisch: Jahr Alter Krankheit/Ereignis Therapie, Medikament 5 Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein? 6 Trinken Verspüren Sie Durst oder trinken Sie eher aus Vernuftgründen? Trinken Sie lieber kalt (eiskalt?) oder lieber warm? Trinken Sie in großen Zügen oder lieber in kleinen Schlückchen? 2

3 7 Essen Was essen Sie ganz besonders gerne (ohne das geht es nicht)? Was mögen Sie gar nicht und würden Sie nie essen? Was vertragen Sie nicht (Allergie, Übelkeit, Durchfall)? 8 Temperatur (Schwitzen/Fieber/Frösteln) Haben Sie Schweißausbrüche, wenn ja, wo und wann? In welchen Situationen schwitzen Sie am meisten (Aufregung, Belastung )? Wie ist der Schweiß? Warm, kalt, klebrig, ölig, färbt er die Wäsche? Wie ist der Geruch (scharf, sauer...)? Neigen Sie zu Infekten? Bekommen Sie dann hohes Fieber? Haben Sie kalte Hände und/oder Füße und wenn ja wann, beide Seiten? 9 Ausscheidungen Haben Sie oft Verstopfung? Haben Sie oft Durchfälle, wenn ja in welcher Situation? Treibt Sie Stuhldrang morgens aus dem Bett? Haben Sie starke Blähungen und wenn ja was bessert die Blähungen? Haben Sie oft Blasenentzündungen, wenn ja, wie sind die Symptome (Brennen vor, während, nach dem Wasserlassen, viel oder wenig Urin)? Geht der Urin auch unwillkürlich ab, wenn ja in welcher Situation? Müssen sie beim Wasserlassen mehrmals Pause machen oder ist der Harnstrahl unterbrochen oder geteilt? 10 Sonstige Beschwerden /Erkrankungen Sind Sie oft traurig und lustlos? Gibt es spezielle Ängste wie Angst vor bestimmten Tieren, Gewitter, Nacht, Einbrecher? 3

4 Haben Sie oft Kopfschmerzen? Wenn ja beschreiben Sie bitte genau, wann und wo und was Ihnen hilft. Ist Ihnen oft schwindelig? Im Liegen, oder beim Aufstehen? Haben Sie Probleme mit den Augen (Sehen, Tränenfluss, Gerstenkörner)? Gibt es Auffälligkeiten mit den Ohren (Hören, Tinnitus, Ausfluss)? Haben Sie oft Nasenbluten, oder auch Krusten in der Nase? Haben Sie Bläschen im Mund oder auf der Zunge oder Belag auf der Zunge? Haben Sie auf den Lippen Risse, Bläschen, oder Krusten beobachtet? Haben oder hatten Sie Zahn- und /oder Kieferprobleme? Haben Sie Probleme mit dem Zahnfleisch (ungewöhnliche Farbe, geschwollen, leicht blutend)? Haben Sie ein Engegefühl am Hals oder können Sie etwas Enges am Hals ertragen? Haben Sie Schwierigkeiten beim Schlucken oder mit der Stimme beim Reden oder Singen? Neigen Sie zu Atemwegsinfektionen oder Asthma? Haben Sie Husten und /oder Auswurf? Kennen Sie bei sich Herzklopfen und/ oder Herzstolpern oder gibt es andere Probleme mit Herz und Blutdruck? Haben oder hatten Sie Schmerzen, Krämpfe oder Entzündungen im Magen, Darm oder sonst im Bauch? Haben Sie Probleme mit den Nieren? Wenn Sie Rückenschmerzen haben, ist Wärme oder Kälte besser, wie ist es mit der Bewegung? Wenn Sie Schmerzen in den Gelenken haben, ist kühles, trockenes, feuchtes oder warmes Wetter besser? Sind die Beschwerden überwiegend einseitig? Wenn ja, welche Seite? Wechseln die Beschwerden auch mal die Seite oder springen hin und her? 4

5 Wandern die Beschwerden von oben nach unten oder von unten nach oben? Gib es Auffälligkeiten auf der Haut wie Warzen, Flecken, Tumore, Ausschläge? Haben Sie Varizen oder Hämorrhoiden? 11 Spezielle Fragen für Frauen In welchem Alter hatten Sie die erste Periode, wann hat es ggf aufgehört? Wie lange dauert(e) die Blutung? Sind oder waren die Zyklen regelmäßig oder unregelmäßig? Gab es Beschwerden vor, während oder nach der Blutung wie Schmerzen, Spannen in der Brust? Haben Sie vermehrt Ausfluss, Juckreiz oder andere Probleme im Genitalbereich? Wenn Sie Kinder geboren haben, wie waren Schwangerschaft: Geburt: Stillzeit: Gab es Fehlgeburten, Aborte? Gibt es ggf. Beschwerden im Zusammenhang mit den Wechseljahren? Haben Sie Myome oder Eierstockzysten oder Tumore? 12 Schlaf In welcher Lage schlafen Sie am liebsten. Wo sind die Arme? In welcher Stellung können Sie nicht einschlafen (Bauch, rechte Seite, linke Seite)? Knirschen Sie mit den Zähnen, schnarchen oder sprechen Sie im Schlaf? Strecken Sie nachts die Füße aus dem Bett? Wenn Sie nicht durchschlafen können, wann wachen Sie auf? Sind Sie morgens oder nach einem Nickerchen gut ausgeschlafen? Was beschäftigt Sie in ihren Träumen? Gibt es ein bestimmtes Thema? 5

6 13 Faktoren, die das Befinden beeinflussen können Bitte beschreiben Sie in der unten stehenden Liste, welche Auswirkungen die verschiedenen Einflüsse oder Ereignisse auf Ihre Beschwerden haben. Bsp: Falls Gelenkbeschwerden bei kühlfeuchtem Wetter besser werden, so schreiben Sie bitte neben kühl und feucht: "Gelenkschmerzen besser" Wenn eine Prüfung oder ein wichtiger Termin ansteht: "gehe gar nicht hin, oder bin zittrig, habe Durchfall". Bitte beschreiben Sie nur Ihre typische Reaktionsweise. Heißes Wetter Kaltes Wetter Warm und feucht Kühl und feucht Kalt und feucht Wechsel von kalt nach warm Wechsel von warm nach kalt Wind, Sturm Gewitter (vor, während, danach) Frische Luft Sonne ( pralle Sonne) Musik Trost, Mitgefühl Geräusche Licht Dunkelheit, Nacht Enge in einer Menschenmenge Große Höhe (Kirchturm) Enger geschlossener Raum Befinden vor wichtigen Terminen und vor Prüfungen Empfindungen 14 Eigenheiten und Besonderheiten, die im Fragebogen nicht abgefragt wurden Gibt es z.b. etwas Besonderes in Ihrem Familienleben? 6

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