Fragen und Antworten zu den V.I.P.-Tarifen dental. Die Krankenzusatzversicherung der Bayerischen

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1 Fragen und Antworten zu den V.I.P.-Tarifen dental Die Krankenzusatzversicherung der Bayerischen

2 1 Antragsbearbeitung 1. Welche Personen können sich nach den Tarifen V.I.P. dental versichern? Versicherungsfähig sind Personen, die in der GKV versichert sind oder freie Heilfürsorge beziehen. 2. Welche Personen sind nach den Tarifen V.I.P. dental nicht versicherbar? Personen, die keiner GKV angehören und keine freie Heilfürsorge beziehen. 3. Ist eine Kombination der Tarife V.I.P. dental möglich? Nein, es kann nur ein Tarif abgeschlossen werden. Eine Kombination eines beliebigen V.I.P.-Tarifs dental mit einem beliebigen V.I.P.-Tarif stationär ist allerdings möglich. 4. Wie berechnet sich das Eintrittsalter? Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem aktuellen Kalenderjahr und Geburtsjahr. 5. Gibt es ein Höchstaufnahmealter? Nein. Grundsätzlich können alle Personen ohne Einschränkung auf das Alter aufgenommen werden, soweit gesundheitliche Gründe nicht dagegenstehen. 6. Können Kinder ab Geburt mitversichert werden? Ja. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz, auch für Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Anomalien, ohne Erschwernisse (z.b. Leistungsausschluss) und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt. Voraussetzung: Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens 3 Monate bei unserem Unternehmen mit einer Krankenzusatzversicherung versichert sein. Die Anmeldung zur Versicherung des Neugeborenen hat bis spätestens 2 Monate nach der Geburt rückwirkend zum Tage der Geburt zu erfolgen. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteiles sein. 7. Auf welcher Grundlage werden die Prämien berechnet? Die Prämien bei den Tarifen V.I.P. dental sind nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Eine Altersrückstellung wird nicht gebildet. Dadurch sind die Einstiegstarife der V.I.P.-Tarife meist wesentlich günstiger als die vergleichbarer Tarife mit Alterungsrückstellungen. 8. Können sich die Beiträge aufgrund des Alters ändern? Zu Beginn eines neuen Jahres ändert sich das für die Beitragsberechnung maßgebende Alter, und die Prämienberechnung erfolgt anhand des dann gültigen Alters der versicherten Person. 9. Wie kann der Kunde schnell erfahren, ob Vorerkrankungen, fehlende oder/und ersetzte Zähne versichert werden können? Mit unserer QuickCheck-Software kann der Berater sofort mit wenigen Klicks einen Risikocheck durchführen und dem Kunden ein Angebot auf eine Krankenzusatzversicherung unterbreiten. 10. Werden bei fehlenden oder ersetzten Zähnen Beitragszuschläge erhoben? Nein. Beitragszuschläge sind für die Tarife V.I.P. dental nicht vorgesehen. 11. Sind Nichtanlagen von Zähnen versicherbar? Besteht zum Zeitpunkt der Antragsstellung keine Zahnlücke und ist gleichwohl eine Nichtanlage von bleibenden Zähnen bekannt, ist dies ohne Einschränkung versicherbar. Sollten allerdings schon Zähne fehlen (und kein physiologischer Lückenschluss bestehen), denen aufgrund der Nichtanlage keine bleibenden Zähne folgen, gelten diese als fehlend im Sinne der Tarifbedingungen. 2

3 12. Sind fehlende Zähne, die ersetzt wurden, versicherbar? Grundsätzlich können bis zu einer bestimmten Anzahl - fehlende/ersetzte Zähne mitversichert werden. Bitte geben Sie die ersetzten/fehlenden Zähne bei Antragstellung an, Sie werden dann eine Einschätzung des Risikos erhalten. 13. Können fehlende Zähne mitversichert werden? Bis zu drei fehlenden Zähnen können nach den Tarifen V.I.P. dental mitversichert werden. Bei 2 bzw. 3 fehlenden Zähnen gelten die jeweils strengeren Leistungsstaffeln. Bitte beachten Sie dazu die Tarifbedingungen. Ab vier fehlenden Zähnen kann keine Zahnzusatzversicherung mehr abgeschlossen werden. Als fehlende Zähne im Sinne der Tarifbedingungen gelten Zähne (außer Weisheitszähne/Milchzähne), die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden und bei denen kein physiologischer Lückenschluss besteht. 16. Besteht Versicherungsschutz für Zähne, die durch eine Voll- oder Teilprothese (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt wurden? Nein. Besteht bei Antragstellung bereits eine voll- oder teilprothetische Versorgung, erfolgt eine Ablehnung des Antrages. 17. Besteht Versicherungsschutz bei einer ärztlich festgestellten Zahnfehlstellung, einer Kieferanomalie oder angeratener oder begonnener kieferorthopädischer Behandlung? Nein, es besteht kein Versicherungsschutz. Folgender Leistungsausschluss wird vereinbart: Zahnbehandlungen und Zahnersatzleistungen als Folge von Kieferfehlbildungen, Kiefererkrankungen oder Bissanomalien sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. 14. Gelten fehlende Milchzähne bei Kindern als fehlende Zähne? Nein. Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne, sofern eine Anlage des bleibenden Zahnes vorhanden ist. 15. Wie werden fehlende Zähne bei Lückenschluss (z.b. nach einer kieferorthopädischen Behandlung) bewertet? Ist eine ehemals bestehende Zahnlücke physiologisch geschlossen worden (z.b. aufgrund einer KFO -Maßnahme), müssen die fehlenden Zähne nicht angegeben werden. 3

4 2 Leistungen der Tarife 1. Weshalb sollte Ihr Kunde eine Zahnzusatzversicherung abschließen? Immer wieder ist in den Medien von einer Verschlechterung der Versorgungslage der gesetzlichen Krankenversicherung die Rede. Das reicht von Berichten über Einschnitte im Leistungsumfang sowie über zusätzliche Beiträge ohne Mehrleistung bis hin zu Anprangerung der Zweiklassenversorgung im Gesundheitswesen. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde vom Gesetzgeber in der Vergangenheit immer wieder gekürzt. Zuletzt wurden 2005 gravierende Änderungen vorgenommen. Seitdem wird für Zahnersatz nur noch ein befundbezogener Festzuschuss übernommen. Die Festzuschüsse decken in der Regel nicht einmal die im Rahmen der kassenärztlichen Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten. Bei einer zahnärztlichen Maßnahme steht in vielen Fällen nicht nur die Regelversorgung zur Auswahl, sondern auch eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung. Die Krankenkasse zahlt also nur für eine medizinische Grundversorgung und der Patient muss deshalb beinahe immer tief in die eigene Tasche greifen. Die Kosten, welche für hochwertigen Zahnersatz fehlender Zähne entstehen, belasten so manchen Privathaushalt so sehr, dass andere wichtige Anschaffungen oftmals verschoben werden müssen, wenn Sie denn überhaupt noch möglich sind. Eine sinnvolle Ergänzung bietet die Absicherung der Tarife V.I.P. dental Smart/Komfort/Prestige, mit denen Ihre Kunden die Lücken der gesetzlichen Krankenversicherung im Zahnbereich schließen können. Welche Leistungen sind versichert eine Übersicht: Leistungsbeschreibung V.I.P. stationär SMART V.I.P. stationär KOMFORT V.I.P. stationär PRESTIGE Zahnersatz (Regelversorgung): - Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen, Onlays - Brücken, Stiftzähne, Prothesen und deren Reparatur - Implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen, einschließlich Material- und Laborkosten Erstattet werden Leistungen in gleicher Höhe wie die von der GKV erstatteten befundbezogenen Festzuschüsse einschließlich ev. Bonusund Härtefallleistungen 100 % sofern nur die Regelversorgung in Anspruch genommen wird. 100 % % sofern nur die Regelversorgung in Anspruch genommen wird. Zahnersatz: - Einlagefüllungen (Inlays), Veneers, Verblendungen - Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen, Onlays - Brücken, Stiftzähne, Prothesen und deren Reparatur - Implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen, Knochenaufbau - Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten Keine Leistungen bei privatzahnärztlicher Behandlung 60/65/70 % des erstattungsfähigen Betrages, wenn durch ein Bonusheft eine regelmäßige Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nachgewiesen werden kann. 80/85/90 % des erstattungsfähigen Betrages, wenn durch ein Bonusheft eine regelmäßige Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen nachgewiesen werden kann. 4

5 Leistungsbeschreibung V.I.P. stationär SMART V.I.P. stationär KOMFORT V.I.P. stationär PRESTIGE Zahnbehandlung: - Konservierende Leistungen (z.b. Wurzelkanalbehandlungen) - Dentinadhäsive Konstruktionen (Kompositfüllungen) - Chirurgische Maßnahmen (z.b. Wurzelspitzenresektion) - Parodontologische Leistungen (z.b. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchung zum Nachweis paropathogener Keime) - Aufbissbehelfe und Schienen (nicht jedoch im Rahmen einer KFO Behandlung einschließlich Material- und Laborkosten Keine Leistungen 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Sofern die Zahnbehandlung im Rahmen der Kassenzahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, werden Aufwendungen nicht ersetzt. Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn für die Maßnahme insgesamt keine Leistungspflicht durch die GKV besteht. 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Zahnmedizinische Individualprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) Keine Leistungen 100% der Aufwendungen bis max. je 50 zweimal innerhalb eines Jahres. 100% der Aufwendungen bis max. je 80 zweimal innerhalb eines Jahres. Akupunktur zur Schmerzbehandlung sowie die Durchführung einer Vollnarkose Keine Leistungen Keine Leistungen Bis zu einem Rechnungsbetrag von 500 (je Kalenderjahr) zum prozentualen Erstattungssatz der Hauptleistung Kieferorthopädische Leistungen einschließlich Röntgendiagnostik und Material- und Laborkosten, soweit die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahr begonnen wurde. Keine Leistungen Keine Leistungen 80% der Aufwendungen - bis zu einem Betrag von 500 innerhalb eines Kalenderjahres -, sofern keine Leistungspflicht der GKV besteht. 100% - bis zu einem Betrag von 250 innerhalb eines Kalenderjahres -, wenn eine Leistungspflicht der GKV besteht. Bei nicht vorgelegtem Heilund Kostenplan Vorlage Heil- und Kostenplan nicht notwendig 50 % der tariflichen Leistungen für alle Kosten über % der tariflichen Leistungen für alle Kosten über

6 Werden die Leistungen in den ersten Versicherungsjahren begrenzt (sogenannte Leistungsstaffeln)? Die Erstattung von Aufwendungen bei Zahnersatz ist in den ersten 4 Jahren ab Versicherungsbeginn begrenzt. Die Leistungsstaffeln für Zahnersatz sind abhängig von der Anzahl der fehlenden Zähne. entfallen für Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Leistungsstaffelung für Tarif V.I.P. dental SMART KOMPFORT PRESTIGE Fehlen von bis zu 1 Zahn Fehlen von bis zu 1 Zahn Fehlen von bis zu 2 Zähnen Fehlen von bis zu 3 Zähnen Fehlen von bis zu 1 Zahn Fehlen von bis zu 2 Zähnen Fehlen von bis zu 3 Zähnen Im 1. Kalenderjahr 500, ,00 300,00 150, ,00 400,00 200,00 In den ersten 2 Kalenderjahren In den ersten 3 Kalenderjahren In den ersten 4 Kalenderjahren 1.000, ,00 600,00 300, ,00 800,00 400, , ,00 900,00 450, , ,00 600, , , ,00 600, , ,00 800,00 Sehen die Tarife V.I.P. dental Wartezeiten vor? Ja. Tarif V.I.P. dental Smart: Zahnersatzmaßnahmen Tarif V.I.P. dental Komfort: Individuelle Zahnprophylaxe Zahnbehandlung Zahnersatzmaßnahmen Tarif V.I.P. dental Prestige: Individuelle Zahnprophylaxe Zahnbehandlung Zahnersatzmaßnahmen 8 Monate Wartezeit keine Wartezeit 8 Monate Wartezeit 8 Monate Wartezeit keine Wartezeit 3 Monate Wartezeit 8 Monate Wartezeit Bei Unfällen entfallen sämtliche Wartezeiten. Ferner können die Wartezeiten erlassen werden bei Nachversicherung Neugeborenes ab Geburt soweit diese innerhalb von 2 Monaten rückwirkend ab Geburt erfolgt und ein Elternteil mindestens 3 Monate bei der Bayerischen Beamtenversicherung AG in der Krankenzusatzversicherung versichert ist. Ehegatten oder Lebenspartner einer mindestens seit 3 Monaten versicherten Person soweit eine gleichartige Versicherung innerhalb 2 Monaten nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partnerschaft beantragt wird. Können die Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erlassen werden? Nein. Alle drei Tarife V.I.P. sehen dies nicht vor. 6

7 Zur Information: 3 Leistungen/Begriffe aus der GKV Was versteht man unter Regelleistung? Die Regelversorgung der GKV stellt die absolute Grundversorgung sicher. Sie ist ein Kompromiss zwischen medizinisch Machbarem und kassenmäßig Bezahlbarem. Ein Beispiel dafür ist die Krone auf dem oberen ersten großen Backenzahn: Die Regelversorgung sieht dafür eine Metallkrone (Vollgusskrone) vor. Wird diese nun mit einer weißen Schicht zahnfarben verblendet (Verblendkrone; für diesen Zahn außerhalb der Regelversorgung), so gilt diese weiße Krone als Zusatzleistung auf dem Boden einer Regelversorgung und deshalb als gleichartiger Zahnersatz. Der Versicherte erhält dazu einen Festzuschuss Metallkrone von seiner GKV und trägt die anfallenden Mehrkosten für die Verblendung. Was versteht man unter einem Bonussystem? Das Bonussystem bei Zahnersatzbehandlungen regelt die Höhe des Festkostenzuschusses der GKV zu der Regelversorgung des Versicherten. D.h. das Bonussystem belohnt Versicherte, die Ihre Zähne regelmäßig pflegen und diese mindestens einmal im Jahr zahnärztlich untersuchen lassen. Versicherte, die mit Hilfe eines Bonusheftes Ihre regelmäßigen jährlichen Besuche beim Zahnarzt nachweisen können, erhalten einen zusätzlichen Bonus zum Festkostenzuschuss. Wenn der Versicherte vor Beginn der Zahnersatzbehandlung in den letzten fünf Jahren regelmäßig einen Besuch beim Zahnarzt nachweisen kann, erhält er einen zusätzlichen Bonus von zehn Prozent. Wenn der Versicherte regelmäßige Besuche in den letzten zehn Jahren nachweisen kann, erhält er einen zusätzlichen Bonus von fünfzehn Prozent. Was leistet die GKV und welche Kosten verbleiben dem GKV-Versicherten? Im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Neuregelung wurden in das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zum drei Begriffe neu eingeführt: Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie) Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Elemente aufweist) Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung insgesamt abweicht, z. B. implantatgestützter Zahnersatz) Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet wird, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahnersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden. Für eine Implantatversorgung müssen abhängig von Material, Umfang und System des chirurgischen Eingriffs sowie Lage (Front- oder Seitenzahngebiet) je Implantat Mehrkosten von ca. 700 EUR bis ca EUR eingeplant werden (ohne die Kosten für die darauf aufbauende Zahnersatzversorgung!). Bei einem Inlay muss man je nach Material und Größe gegenüber dem Zuschuss der GKV für die vergleichbare Amalgam-Füllung mit Mehrkosten zwischen ca. 200 EUR bis ca EUR rechnen; auch hier spielt die Lage des behandelten Zahnes bei der Kostenhöhe eine Rolle. Sie sehen: Bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays besteht also immer die Gefahr der hohen Zuzahlungen. 7

8 4 Erstattung von Leistungen für Zahnmedizinische Individualprophylaxe 1. Sehen die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige Leistungen für zahnmedizinische Individualprophylaxe (professionelle Zahnreinigung) vor? Ja. Folgende tariflichen Leistungen werden gewährt: V.I.P. dental Komfort: 100% der Aufwendungen bis max. je 50 zweimal innerhalb eines Kalenderjahres V.I.P. dental Prestige: 100% der Aufwendungen bis max. je 80 zweimal innerhalb eines Kalenderjahres Als Zahnprophylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Versiegelung, Fluoridierung, Speicheltests zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellung eines Mundhygienestatus und weitere Kontrollen des Übungserfolges. Hinweis: Die Kosten für professionelle Zahnreinigung bzw. Individualprophylaxe wird auch bei Kindern übernommen. 2. Die Leistungen für Prophylaxe sind jährlich begrenzt. Werden Leistungen auch gewährt, wenn der Zahnarzt einen Pauschalbetrag als "Verlangensleistung" gem der GOZ abrechnet? Oder werden nur bestimmte Abrechnungsmöglichkeiten gem. GOZ für eine "professionelle Zahnreinigung" akzeptiert? Die tariflichen Leistungen werden auch bei Verlangensleistungen gewährt. Akzeptiert werden neben Rechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) auch Pauschalbeträge, also Rechnungen, die nicht nach der GOZ erstellt wurden. 3. Sehen die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige Leistungen für Fissurenversiegelungen vor? Ja; Fissurenversiegelungen werden im Rahmen der GOZ auch außerhalb der GKV Richtlinien erstattet. Unter Fissuren versteht man Vertiefungen, Furchen, auf den Kauflächen der Seitenzähne. Die GKV leistet bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren für die Fissurenversiegelungen an den bleibenden Backenzähnen (6er, 7er Zahn). Versiegelungen an den kleinen Backenzähnen (4er, 5er Zähne) fallen bei Kindern dann unter den Versicherungsschutz. Auch Fissurenversiegelungen an den Milchzähnen werden im tariflichen Umfang erstattet. 4. Wird die Zahnreinigung auch bezahlt, wenn diese nicht medizinisch notwendig ist? Ja! 5. Sehen die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige Leistungen für Fluoridierung vor? Ja! Leistungen für Fluoridierung fallen unter die zahnmedizinische Individualprophylaxe 6. Sehen die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige Leistungen für das Erstellen eines Mundhygienestatus und die Kontrolle des Übungserfolges vor? Ja, die Kosten für das Erstellen eines Mundhygienestatus und die Kontrolle des Übungserfolges fallen unter den Versicherungsschutz (siehe Zahnprophylaxe). Hinweis: Für Kinder und Jugendliche zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr werden das Erstellen des Mundhygienestatus und die Kontrolle des Übungserfolges von der GKV bezahlt. 7. Sehen die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige Leistungen für Speicheltests und Bakterientests vor? Leistungen für Speicheltests und Bakterientests fallen unter die Leistungsbeschreibung Zahnmedizinische Individualprophylaxe. Auch die Untersuchung zum Nachweis paropathogener Keime fällt unter den Versicherungsschutz. 8

9 5 Erstattung von Leistungen für Zahnbehandlung 1. Was sollte Ihr Kunde darüber wissen? Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z.b. Wurzelkanalbehandlungen) chirurgische Maßnahmen (z.b. Wurzelspitzenresektion) parodontologische Leistungen (z.b. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime) Schienen- und Aufbissbehelfe. Zahnbehandlungen fallen in der Regel als Sachleistungen unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), d. h. die GKV übernimmt die Kosten dann vollständig. Für Ihren Kunden wichtig: V.I.P. dental Smart - Keine Leistungen für Zahnbehandlung V.I.P. dental Komfort - Sofern die Zahnbehandlung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, werden die Aufwendungen nach Tarif VI.P. dental Komfort nicht ersetzt. - Privatzahnärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn für die Maßnahme insgesamt keine Leistungspflicht der GKV besteht. Aufwendungen für Einlagefüllungen (Inlays) gelten als Zahnersatz und werden zu den jeweils maßgebenden Erstattungssätzen des Tarifes ersetzt. V.I.P dental Smart: - Keine Leistungen für Inlays 2. Wurzelbehandlungen: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Ja, der Tarif V.I.P dental Komfort leistet 100% für Wurzelbehandlungen, sofern die GKV die Leistung gänzlich ablehnt. Tarif V.I.P. dental Prestige sieht Leistungen für eine Wurzelbehandlung auch dann vor, wenn die GKV nicht oder nur zum Teil leistet. Wurzelbehandlungen z.b. an den großen Backenzähnen (6er, 7er, 8er Zahn) werden nur unter bestimmten Voraussetzungen durch die GKV bezahlt. Liegen die Leistungsvoraussetzungen für eine Wurzelbehandlung von Seiten der GKV nicht vor, erstattet die BBV nach den Tarifen V.I.P dental Komfort/Prestige. Tariflich ist die Erstattung zusätzlicher Leistungen, welche im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung abgerechnet werden können, nach Tarif V.I.P. dental Prestige vorgesehen. Für Sie wichtig: V.I.P. dental Komfort leistet nur dann, wenn für die Maßnahme insgesamt keine Leistungspflicht durch die GKV besteht. 3. Wurzelspitzenresektionen: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Ja, die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige leisten auch für Wurzelspitzenresektionen außerhalb der GKV Richtlinien. So werden Wurzelspitzenresektionen an den großen Backenzähnen nur unter bestimmten Voraussetzungen von der GKV bezahlt. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, leistet die Bayerische nach den vorerwähnten Tarifen. Die Frage, ob eine Wurzelspitzenresektion als Sachleistung der GKV durchgeführt werden kann, entscheidet der Zahnarzt unter Berücksichtigung der GKV-Richtlinien im Einzelfall. 4. Parodontalbehandlungen: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Ja, nach Tarif V.I.P dental Komfort werden 100% der tariflichen Leistungen erstattet, sofern die GKV die Leistung gänzlich ablehnt. Ebenfalls mitversichert sind Lappenoperationen (offene Kürettage) und Knochenaufbaumaßnahmen (z. B. mit Emdogain). Mehrkosten, die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen unter dem Versicherungsschutz nach Tarif V.I.P. dental Prestige (z.b. Vor- und Nachbehandlungen). 9

10 5. Laut Tarifbedingungen (V.I.P. dental Komfort) wird für "Zahnbehandlungen" nur dann geleistet, wenn gegenüber der GKV generell kein Leistungsanspruch besteht. Im Bereich der Parodontologie ist das z.b. der Fall, wenn die Taschentiefe unter 3,5 mm liegt (ab 3,5 mm Taschentiefe leistet i.d.r. die GKV für eine Parodontalbehandlung). Ab welcher Mindest-Taschentiefe leisten die V.I.P. Tarife Komfort/Prestige für eine Parodontalbehandlung, d.h. ab welcher Taschentiefe wird eine medizinische Notwendigkeit für die Leistungspflicht anerkannt? Leistungen nach Tarif V.I.P. dental Komfort werden für Zahnbehandlungsmaßnahmen nur dann fällig, wenn für die Maßnahme insgesamt keine Leistungspflicht der GKV besteht. Grundsätzlich ist nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige zu prüfen, ob eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorliegt. Eine medizinische Notwendigkeit erkennen wir im Regelfall - ohne nähere Begründung - bis zu einer Taschentiefe von 1,5 mm an. Bei einer Taschentiefe <1,5 mm ist eine medizinische Begründung vorzulegen. 6. Was passiert, wenn die Voraussetzungen für eine Parodontalbehandlung auf Kosten der GKV nur an einigen Zähnen vorliegen? Können die "restlichen" Zähne, an denen eine - aus Sicht der GKV - zu "geringe" Taschentiefe vorliegt, über die BBV V.I.P. Tarife Komfort/Prestige abgerechnet werden, auch wenn die GKV die Kosten für die restlichen Zähne übernimmt? Ja, es werden lediglich keine Mehrkosten nach Tarif V.I.P dental Komfort - für Leistungen an Zähnen, für die die GKV leistet, erstattet. Nach Tarif V.I.P. dental Prestige sind auch die vorgenannten Mehrkosten Gegenstand des Versicherungsschutzes. 7. Aufbissbehelfe und Schienen: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Ja, bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung werden die Aufwendungen im tariflichen Umfang mit 100% erstattet. Voraussetzung ist, dass es sich bei der Behandlung nicht um eine kieferorthopädische Behandlung und um keine von der GKV zu tragende Leistung handelt. So genannte Schnarcher-Schienen fallen nicht unter den Versicherungsschutz, da hier kein Zusammenhang mit Zahnerkrankungen besteht. Eine Schnarcherschiene, auch Unterkiefer-Protrusionsschiene genannt, wird dazu verwendet, das harmlose Schnarchen zu beseitigen. Sie hilft auch in Fällen von leichter und mittelschwerer Schlafapnoe. 8. Werden funktionsdiagnostische Leistungen (FAL) nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige auch in Zusammenhang mit einer notwendigen Schienentherapie erstattet (oder nur in Zusammenhang mit Zahnersatz)? Wenn es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt, werden die Aufwendungen im Rahmen der tariflichen Leistungen für Zahnersatz (V.I.P. dental Prestige: %) erstattet. Für Ihren Kunden wichtig: Bei Tarif V.I.P. dental Komfort werden die Aufwendungen (60 70%) erstattet, sofern für diese Behandlung keine Leistungspflicht der GKV besteht. 10

11 6 Erstattung für Zahnersatz-Leistungen 1. Was fällt unter den Bereich Zahnersatz? Tarif V.I.P dental Smart: Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen, Onlays Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen und deren Reparatur Implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen einschließlich der Material- und Laborkosten Tarif V.I.P dental Komfort/Prestige: im Rahmen der kassenzahnärztlichen Behandlung durchgeführt, werden die Aufwendungen nicht ersetzt. Tarif V.I.P. dental Prestige: - Inlays: Es werden 80, 85 bzw. 90 % von den Gesamtkosten eines Inlays übernommen, abzüglich der Kassenleistung. - Kompositfüllungen: Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden mit 100% Einlagefüllungen (Inlays), Veneers, Verblendungen Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen und Onlays, Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen und deren Reparatur Implantologische Leistungen einschl. der damit im Zusammenhang stehenden chirurgischen Leistungen und der Suprakonstruktionen sowie Knochenaufbau funktionstherapeutische und funktionsanalytische Leistungen einschließlich der Material- und Laborkosten Zu implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen. 2. Inlays und Kunststoff-Füllungen: Welche Leistungen sind nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/ Prestige hierfür vorgesehen? Es gibt unterschiedliche Füllungen: plastische Füllungen und Einlagefüllungen. Grundsätzlich bezahlt die GKV eine plastische Standardfüllung (Amalgamfüllungen). Wünscht der Patient eine aufwendigere Füllung (Kompositfüllung oder Inlay), bezahlt die GKV nur bis zur Höhe der einfachen Füllung und der Patient trägt die Mehrkosten. Leistungen nach Der Tarif V.I.P. dental Smart sieht keine Leistungen vor. 3. Was ist der Unterschied zwischen plastischen Füllungen und Einlagefüllungen? Plastische Füllmaterialien werden in verformbarem Zustand in den Zahn eingebracht und härten dort aus. Einlagefüllungen (starre Füllmaterialien) werden außerhalb des Mundes angefertigt (z.b. im Dentallabor) und im starren Zustand in den Zahn eingesetzt. Plastische Füllmaterialien: Amalgam Komposite (Kunststoffe) Zemente Einlagefüllungen (starre Füllmaterialien): Inlays (Gold -, Keramik -, Galvano - Inlays) Onlays 4. Können Amalgamfüllungen gegen Inlays bzw. Kompositfüllungen ausgetauscht werden? Um Leistungen aus den Tarifen V.I.P dental Komfort/Prestige zu erhalten, muss der Austausch der Amalgamfüllungen medizinisch notwendig sein, z.b. bei einer Randspaltenbildung. Der Zahnarzt hat die medizinische Notwendigkeit auf Nachfrage des Versicherers zu bestätigen. 5. Gibt es einen maximalen Betrag, der pro Inlay insgesamt als erstattungsfähig anerkannt wird? Nein, die Tarife dental Komfort und Prestige sehen insoweit keine Höchstbeträge vor. Tarif V.I.P. dental Komfort: - Inlays: Es werden 60, 65 bzw. 70 % von den Gesamtkosten eines Inlays übernommen, abzüglich der Kassenleistung. - Kompositfüllungen: Es werden 100% der erstattungsfähigen Kosten übernommen. Wird die Behandlung 6. Was sind Onlays? Onlays und Overlays werden nach den gleichen Prinzipien wie Inlays hergestellt, sind jedoch nicht rundherum von Zahnsubstanz umgeben; vielmehr ragt hier die Füllung an mindestens einer Stelle des Zahnes über eine der 11

12 Zahn-Höckerspitzen hinaus. Von daher sind Onlays und Overlays als Teilkronen anzusehen. Unabhängig davon gelten Onlays, Overlays und Inlays in den Tarifen V.I.P dental Komfort/Prestige als Zahnersatz und werden zu den dort maßgebenden Prozentsätzen erstattet. 7. Implantate: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Nach den vorgenannten Tarifen sind Implantate erstattungsfähig (Komfort: 60 70%/Prestige: 80 90%). Zu implantologischen Leistungen zählen zahnärztliche Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und Knochen aufbauenden Maßnahmen. Eine Begrenzung der Anzahl von Implantaten sehen die Tarife nicht vor. Im Rahmen der Tarife werden die Anzahl der Implantate erstattet, welche medizinisch notwendig sind. 8. Was versteht man unter medizinisch notwendiger Heilbehandlung? Die Beurteilungsformel für medizinische Notwendigkeit lautet nach höchstrichterlicher Rechtsprechung: Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. 9. Gibt es einen maximalen Höchstbetrag, der pro Implantat als erstattungsfähig anerkannt wird? Nein, die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige sehen solche Einschränkungen nicht vor. 10. Werden die Kosten für chirurgische Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattet? Ja. Aufwendungen für chirurgische Leistungen werden z.b. im Rahmen der Implantologie (knochenchirurgische Eingriffe) ersetzt. 11. Verblendungen und Seitenzahnverblendungen: Sind hierfür Leistungen nach V.I.P. dental vorgesehen? Ja, Verblendungen auch Vollkeramikverblendungen werden ohne Einschränkung (V.I.P dental Komfort: 60 70%/ V.I.P dental Prestige: 80 90%) auf bestimmte Zähne erstattet. 12. Sind auch Verblendschalen (Veneers) nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige erstattungsfähig? Ja, bei Nachweis einer medizinischen Funktion werden auch Aufwendungen für Veneers ersetzt. Veneers (Verblendschalen) werden heute nicht mehr nur aus ästhetischen Gründen hergestellt. Medizinisch notwendig sind sie z.b., um substanzschonend eine Vollkrone im Frontzahnbereich zu vermeiden, als Reparatur zur Wiederherstellung abgebrochener Frontzähne oder bei Bisslagekorrekturen. Diese Veneers werden im tariflichen Umfang (V.I.P dental Komfort: 60 70%/ V.I.P dental Prestige: 80 90%) erstattet. Werden jedoch Veneers als reine Verlangensleistung nach 2 Abs. 3 GOZ berechnet, ist einer von rein kosmetischen Maßnahme auszugehen handelt, für die keine Erstattung erfolgt. 13. Funktionsdiagnostik im Zusammenhang mit Zahnersatz: Sind hierfür Leistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige vorgesehen? Die Funktionsdiagnostik wird bei medizinischer Notwendigkeit im tariflichen Umfang erstattet. Hierunter fallen die GOZ-Nrn Werden funktionsanalytische/funktionstherapeutische Maßnahmen ( 8000er-Ziffern der GOZ) nur bei besonders umfangreichen Zahnersatzmaßnahmen erstattet, d.h. gibt es hier eine Mindestanzahl an Zähnen, welche gleichzeitig mit neuem Zahnersatz (z.b. Kronen o.ä.) versorgt werden, damit die medizinische Notwendigkeit für diese Leistungen anerkannt wird? Oder sinddie 8000er-Ziffern auch schon bei Behandlung eines einzelnen Zahnes mit einer Krone oder einem Inlay erstattungsfähig? Die Funktionsdiagnostik wird bei medizinischer Notwendigkeit im tariflichen Umfang erstattet. Hierunter fallen die GOZ-Nrn Es ist keine Mindestanzahl an Zähnen vorgesehen. Grundsätzlich müsste sofern funktionsanalytische Leistungen bei einer Behandlung eines einzelnen Zahnes berechnet werden vom Zahnarzt auf Nachfrage des Versicherers begründet werden, warum die funktionsanalytische Maßnahme im konkreten Fall erforderlich ist/war. 12

13 7 Weitere Leistungen und Fragen: 1. Kieferorthopädie (KFO): Werden hierfür Kosten erstattet? Ja, nach Tarif V.I.P. dental Prestige werden kieferorthopädische Leistungen einschließlich Röntgendiagnostik sowie Material- und Laborkosten im tariflichen Umfang erstattet. Voraussetzung ist, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wurde. Ersetzt werden: 80% der Aufwendung - bis zu 500 im Kalenderjahr - sofern keine Leistungspflicht der GKV besteht Besteht eine Leistungspflicht durch die GKV, werden zusammen mit der Vorleistung der GKV 100% der Aufwendungen bis zu 250 im Kalenderjahr erstattet. Für Sie zur Information: Die Tarife V.I.P. dental Smart/Komfort sehen keinen Leistungen für eine KFO Behandlung vor. 2. Werden Leistungen für KFO nach dem Tarif V.I.P dental Prestige auch bei einer Einstufung in KIG 1 oder KIG 2 gewährt? Bei medizinisch notwendiger KFO Behandlung werden Leistungen im Rahmen des Tarifes gewährt. Tarif V.I.P dental Prestige leistet auch, wenn eine Indikation nach KIG 1 und 2 vorliegt. 3. Sind Leistungen für eine Schleimhauttransplantation vorgesehen? Grundsätzlich ja. Schleimhauttransplantationen fallen häufig im Bereich der Parodontologie und der Implantologie an. Im Bereich der Parodontologie ist die Erstattung in den Tarifen V.I.P. dental Komfort/Prestige unter Zahnbehandlung geregelt, im Bereich der Implantologie unter Zahnersatz. Für Sie wichtig: Tarif V.I.P. dental Smart sieht hierfür keine Leistungen vor. 4. Sehen die Tarife V.I.P. dental Smart/Komfort/Prestige Leistungen für Akupunktur und Vollnarkose vor? Soweit eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, werden besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung, wie die Akupunktur oder die Vollnarkose, im Tarif V.I.P. dental Prestige erstattet. Dies gilt auch bei nachweislicher Zahnarzt-Angst (Zahnarztphobie). Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist begrenzt auf 500 innerhalb eines Versicherungsjahres. Die Maßnahmen müssen im direkten Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung bzw. Zahnersatzmaßnahme stehen, für die Anspruch auf die tariflichen Leistungen besteht. Die Aufwendungen werden zum jeweils maßgebenden Erstattungssatz der Hauptleistung ersetzt. Für Sie wichtig: Die Tarife V.I.P. dental Smart/Komfort sehen für diese Behandlung keine Leistungen vor. 5. Gibt es ein unternehmensspezifisches Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Material- und Laborkosten? Nein. Die Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige sehen keine Einschränkungen hinsichtlich der Laborkosten vor. Das heißt, alle in Ansatz gebrachten Laborkosten sind erstattungsfähig. Für Sie zur Information: Gebührenrechtlich ( 9 GOZ) ist geregelt, dass neben den zahnärztlichen Leistungen die entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden können, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses abgegolten sind. Damit ist die Angemessenheit der Kosten die Grundlage der Abrechnung. 13

14 8 Weitere Fragen: Wie werden zahnärztliche Leistungen vergütet? Leistungen nach den Tarifen V.I.P dental Komfort/Prestige werden im Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte bzw. Ärzte (GOZ/GOÄ) bis zu den Höchstsätzen (3,5 fach) erbracht. 1. Werden Leistungen für Zahnbehandlungen/Zahnersatz auch für Behandlungen im Ausland gewährt? Tarif V.I.P. dental Smart: Grundsätzlich gilt: Wenn die GKV keine Vorleistung erbringt sieht der Tarif keine Leistungen vor. Erbringt die GKV Leistungen für Behandlungen im Ausland werden die tariflichen Leistungen (bis Festzuschuss) gewährt. Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige: Werden von der GKV für die Behandlung im Ausland keine Leistungen gewährt, werden 40% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Leistung der GKV angerechnet. 2. Was passiert, wenn die Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen werden bzw. wenn die GKV nicht leistet? Tarif V.I.P. dental Smart: Werden Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z.b. weil ein Behandler ohne Kassenzulassung gewählt wurde) leistet der Tarif nicht. Tarife V.I.P. dental Komfort/Prestige: Werden Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z.b. weil ein Behandler ohne Kassenzulassung gewählt wurde) wird ein pauschaler Betrag in Höhe von 40% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Leistung der GKV angerechnet. 3. Muss bei den Tarifen V.I.P. dental Smart/Komfort/Prestige ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden? Ja, wenn der voraussichtliche Gesamtrechnungsbetrag bei Leistungen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie EUR übersteigt, ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorzulegen. Dies dient auch der Sicherheit des Kunden, da anhand des Heil- und Kostenplans eine Erstattungszusage gegeben und der voraussichtliche Erstattungsbetrag ermittelt werden kann. Für Sie zur Information: Nach Tarif V.I.P. dental Smart ist kein Heil- und Kostenplan vorzulegen. 4. Laut tariflichen Bedingungen muss zwingend bei Behandlungen über 1000 Euro "rechtzeitig" vor Behandlungsbeginn ein Kostenplan eingereicht werden. Welcher Zeitraum gilt hier als "rechtzeitig"? Dem Versicherer ist vor Behandlungsbeginn die Möglichkeit einer Prüfung einzuräumen. Wir halten eine Bearbeitungszeit von mindestens 10 Arbeitstagen als angemessen. 5. Habe ich mit Nachteilen zu rechnen, wenn eine Heilund Kostenplan bei einer Behandlung über nicht vorgelegt wird? Ja. Wird die Maßnahme ohne Genehmigung des Versicherers durchgeführt, werden die übersteigenden Aufwendungen mit 50% der normalen tariflichen Leistung vergütet. 6. Wird regelmäßige Zahnvorsorge bei der Zahnersatz- Erstattung honoriert? Ja. Die Tarife V.I.P dental Komfort und Prestige honorieren diese Eigenverantwortung des Kunden. Bei Tarif V.I.P. dental Komfort erhöhen sich die zu ersetzenden Aufwendungen von 60 % auf 65 % bis zu 70 % und bei V.I.P. dental Prestige von 80 % auf 85 % bis zu 90 %. 7. Wie kann der Nachweis von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen (zur Erhöhung der ZE-Leistung) geführt werden? Muss zwingend ein Bonusheft vorgelegt werden (z.b. wenn jemand vor seiner Versicherungszeit in der GKV privat versichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge hatte, wo üblicherweise kein Bonusheft geführt werden muss)? Im Regelfall soll eine Kopie des Bonusheftes oder eine Bestätigung der GKV vorgelegt werden. Es sind aber auch andere Nachweise ausreichend (z.b. Kopie privatärztliche Rechnungen, aus der die Vorsorgeuntersuchungen ersichtlich sind). 14

15 9 Besonderheiten der V.I.P.-Tarife Sehen die Tarife V.I.P. dental Smart/Komfort/Prestige die Bildung von Alterungsrückstellungen vor? Nein, die Tarife sehen keine Bildung von Alterungsrückstellungen vor. Die monatlichen Beitragsraten richten sich stets nach dem erreichten Alter der versicherten Person. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem laufenden Kalenderjahr. Führt die Erhöhung des erreichten Alters zu Beginn eines Kalenderjahres zu einem Wechsel in die nächste Beitragsgruppe, ist ab Beginn dieses Kalenderjahres der für die Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen. Können die Versicherungsleistungen nach den Tarifen V.I.P. dental Smart/Komfort/Prestige angepasst werden? Bei Änderungen der Leistungen der GKV oder bei Änderungen der gesetzlichen Vergütungsregelungen für Zahnärzte oder Ärzte, die unmittelbar Auswirkungen auf die Leistungen der Tarife haben, ist er Versicherer berechtigt, die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen ( 18 AVB/BBV). Verzichtet die Bayerische Beamten Versicherung AG in den Tarifen V.I.P dental Smart, Komfort und Prestige auf das ordentliche Kündigungsrecht? Ja. B (11.12) Bayerische Beamten Versicherung AG Thomas-Dehler-Str München T 089/ F 089/ diebayerische.de

16 Damit Ihr Kunde beim Zahnarzt als V.I.P. behandelt wird. Tarif V.I.P. dental Die Situation Immer mehr Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bzw. der freien Heilfürsorge wurden in den vergangenen Jahren gekürzt oder gestrichen. Vor allem im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung können auf Patienten hohe Investitionen zukommen. Dies gilt besonders dann, wenn auf Leistungen zurückgegriffen wird, die mehr als den absoluten medizinischen Mindeststandard erfüllen. Die Lösung V.I.P. dental Tarif ist eine Kranken-Zusatzversicherung, die den gesetzlich Krankenversicherten die Möglichkeit bietet, die finanziellen Aufwendungen von zahnmedizinischer Versorgung abzufangen. Die Zielgruppe Für jeden der circa 70 Millionen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland kann eine zahnmedizinische Zusatzversicherung sinnvoll sein. Besonders im Falle von notwendigen Zahnersatzleistungen können auf Beitragszahler der GKV/freien Heilfürsorge hohe Kosten in Form von Eigenanteilen zukommen. Der Großteil dieser Ausgaben kann von unserem Versicherungsmodell gedeckt werden. Die Vorteile Leistungsstarke Tarifwelt für zahnmedizinische Zusatzabsicherung Drei Tarifvarianten für die individuellen Wünsche des Kunden Erstattung von Kosten über die Festzuschüsse der GKV/freien Heilfürsorge hinaus Risikoprüfung direkt vor Ort noch während des Beratungsgesprächs Bemerkenswert günstige Beiträge, da die Tarife nach Art der Schadenversicherung kalkuliert werden. Diese Kalkulation erlaubt deutlich günstigere Prämien zu Vertragsbeginn, da auf die Bildung von Altersrückstellungen verzichtet wird. Dadurch erhält der Kunde mehr finanziellen Spielraum zur Vermögensbildung. Allerdings steigen die Beiträge jedes Jahr. Der Kunde zahlt immer nur den Beitrag, der seiner Risikogruppe entspricht B (11.12)

17 Tarif V.I.P. dental. Die wichtigsten Produktdetails: SMART KOMFORT PRESTIGE Zahnersatz, wie z. B. Prothesen, Implantate, Inlays etc. Kieferorthopädie Zuschüsse in gleicher Höhe wie GKV-Festzuschüsse, keine Leistungen für Inlays Keine Leistungen 60-70% des Rechnungsbetrags abzüglich GKV-Leistung je nach Bonusheft 80-90% des Rechnungsbetrags abzüglich GKV-Leistung je nach Bonusheft 80% ohne GKV-Leistung bis max. 500 EUR p.a. 100% mit GKV- Leistung bis max. 250 EUR p.a. Prophylaxe Keine Leistungen 100% bis max. 2 x 50 EUR pro Kalenderjahr 100% bis max. 2 x 80 EUR pro Kalenderjahr Zahnbehandlung, wie z. B. Kompositfüllungen, Wurzel- und Parodontose-Behandlung etc. Keine Leistungen 100% des Rechnungsbetrags, falls GKV nicht leistet 100% des Rechnungsbetrags, abzüglich GKV-Leistung Zahnstaffel 500 EUR, 1000 EUR, 1500 EUR, 2000 EUR im VJ respektive, ab dem 5. Jahr keine Begrenzung 1000 EUR, 2000 EUR, 3000 EUR, 4000 EUR im VJ respektive, ab dem 5. Jahr keine Begrenzung 1250 EUR, 2500 EUR, 3750 EUR, 5000 EUR im VJ respektive, ab dem 5. Jahr keine Begrenzung Besonderheiten Keine Akupunktur u. Vollnarkose bis max. 500 EUR p. a. Wartezeiten 8 Monate 8 Monate; 0 Monate für Prophylaxe 8 Monate; 3 Monate für Zahnbehandlung; 0 Monate für Prophylaxe Beitragsbeispiele: V.I.P. dental Tarif Alter SMART KOMFORT PRESTIGE 25 6,20 EUR 11,70 EUR 18,00 EUR 30 8,50 EUR 14,70 EUR 22,70 EUR 35 11,70 EUR 18,10 EUR 27,80 EUR 45 16,50 EUR 21,90 EUR 33,60 EUR Der Beratungsansatz mit Risikoprüfung vor Ort Die Unsicherheit bzw. die immer weitreichenderen Einschnitte bezüglich der zahnmedizinischen Versorgungssituation für Endverbraucher führen zu einem steigendem Bedarf an Zusatzversicherungslösungen. In Verbindung mit den marktgerechten Leistungsinhalten und den durch Kalkulation nach Art der Schadenversicherung günstigen Beiträgen bietet der V.I.P. dental Tarif eine bedarfsgerechte Lösung. Durch die computergestützte Risikoprüfung vor Ort entfällt eine aufwendige Nachbearbeitung. Sie und Ihr Kunde erhalten sofort das Ergebnis der Antragsprüfung. Ihr Vorteil Die Risikoprüfung vor Ort erspart Ihnen und dem Kunden zeitintensive Folgetermine und Rückfragen bei dem Versicherer. Bereits beim ersten Beratungstermin können Sie die notwendigen Gesundheitsfragen zusammen mit dem Kunden durchführen und zum Ergebnis bringen. Somit haben Sie und Ihr Kunde sofort die Sicherheit, ob und wie ein Versicherungsvertrag zustande kommt. B (11.12) Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Thomas-Dehler-Str München T 089/ F 089/ diebayerische.de

18 Allgemeine Versicherungsbedingungen der Bayerischen Beamten Versicherung AG für die Krankheitskostenversicherung, Krankenhaustagegeldversicherung und Kurtagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB) (gültig nur zusammen mit den Tarifbedingungen der Bayerischen Beamten Versicherung AG) - Stand Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Beginn des Versicherungsschutzes Wartezeiten Umfang der Leistungspflicht Einschränkung der Leistungspflicht Auszahlung der Versicherungsleistungen Ende des Versicherungsschutzes Beitragszahlung a Beitragsberechnung b Beitragsanpassung Obliegenheiten Folgen von Obliegenheitsverletzungen Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Aufrechnung Vertragsdauer / Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung durch den Versicherer Sonstige Beendigungsgründe Willenserklärungen und Anzeigen Gerichtsstand Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen... 6 Anhang: Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPG) Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle* und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld, c) in der Kurtagegeldversicherung bei stationärem Kuraufenthalt ein Kurtagegeld. *Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ein medizinisch notwendiger oder ein rechtmäßiger Schwangerschaftsabbruch sowie eine medizinisch notwendige Sterilisation, c) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, auch wenn sie über die gesetzlich eingeführten Programme hinausgehen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), d) ärztlich angeratene sowie von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes empfohlene Schutzimpfungen nach Maßgabe der tariflichen Bestimmungen, e) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, dem Tarif mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa (Länder der EU sowie Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraums sowie die Schweiz). Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber 15 Abs.3). Der Versicherer ist jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Während der ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über diesen Zeitraum hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens jedoch für weitere drei Monate. Der Versicherer ist jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (5) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Für Personen mit durch Vorerkrankungen erhöhtem Risiko können bei Abschluss oder Erhöhung der Versicherung Risikozuschläge und/oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. (6) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz, setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (7) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz nach Maßgabe von 204 VVG (siehe Anhang) verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags spätestens zu dem Zeitpunkt verpflichtet, zu dem der Versicherungsnehmer die Versicherung hätte kündigen können ( 13). Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag ( 8a Abs. 5) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten ( 3 Abs. 5) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. 1

19 2 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz, auch für Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Anomalien, ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig und/oder ein Leistungsausschluss bzw. eine Leistungseinschränkung. (4) Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet ein Jahr nach Versicherungsbeginn. Veränderungen des Versicherungsverhältnisses bleiben ohne Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungsjahres. Werden zu einer bestehenden Versicherung nachträglich Personen oder Tarife eingeschlossen, endet für diese das erste Versicherungsjahr mit dem Versicherungsjahr der bereits laufenden Versicherung. 3 Wartezeiten (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen; b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partnerschaft beantragt wird. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Sie entfallen bei Unfällen. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 4 Umfang der Leistungspflicht (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel erbracht werden. Soweit der Tarif jährliche betragsmäßige Festlegungen (z.b. Selbstbehalte oder Leistungshöchstsätze) vorsieht, gelten diese je versicherte Person für volle Kalenderjahre. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, ermäßigt sich der Betrag um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. Im Kalenderjahr, in dem die Versicherung endet, mindert sich der Selbstbehalt bzw. ein tariflicher Höchstsatz nicht. (2) Freie Behandlerwahl: Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten, den für ambulante Behandlungen liquidationsberechtigten approbierten Ärzten eines Krankenhauses, den zur ambulanten Heilbehandlung zugelassenen Ambulanzen eines Krankenhauses, welches die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt, den medizinischen Versorgungszentren nach 95 SGB V, den niedergelassenen approbierten psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten und den Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes frei. Im Ausland können die im jeweiligen Land zugelassenen Heilbehandler in Anspruch genommen werden. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie vom Behandler verordnet wurden und heilwirksame Stoffe enthalten: Nährmittel (außer bei Vorliegen einer Enzymmangelerkrankung oder Mukoviszidose) und Stärkungspräparate (auch sexuelle), Mineralwässer und Multivitaminpräparate, Tees, Badezusätze, Kosmetika, Antikonzeptiva, Desinfektionsmittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege sowie Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. (3) Aufwendungen für Behandlungen durch die in Absatz 2 genannten Behandler und in den in Absatz 4 und Absatz 5 genannten Einrichtungen sowie für Verordnungen nach Absatz 3 sind nur erstattungsfähig, sofern der Tarif entsprechende Leistungen auch vorsieht (vgl. Abs. 1 S.1). (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen im versicherten Rahmen gewährt. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und Sanatorien geleistet. (6) Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung sowie bei einer stationären Heilbehandlung im Sanitätszentrum der Bundeswehr besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld bzw. Ersatzkrankenhaustagegeld. (7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungsoder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch kriegerische Ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind. Die Leistungspflicht entfällt nicht, soweit die Krankheit, der Unfall oder der Todesfall im Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines Aufenthaltes außerhalb Deutschlands ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war. Versicherungsschutz besteht jedoch für Terrorakte in Deutschland, die in keinem unmittelbaren oder mittelbaren Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen in Deutschland stehen sowie für Terrorakte außerhalb von Deutschland, auch wenn sie in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen stehen, sofern die versicherte Person an den kriegerischen Ereignissen oder Terrorakten nicht aktiv beteiligt war. b) für auf Vorsatz oder Sucht beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung; g) für die Teile der Behandlungsrechnung, die den Bestimmungen der gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte und Psychotherapeuten bzw. dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten, falls der Tarif nichts anderes vorsieht. Dies gilt bei einer Behandlung im Ausland entsprechend, sofern die ortsüblichen Sätze überschritten werden. 2

20 (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge, ersetzt der Versicherer unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld oder Kurtagegeld, nur die durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegoltenen Aufwendungen. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. Rechnungszweitschriften mit Erstattungsvermerken eines anderen Versicherungsträgers werden Originalen gleichgestellt. Die Rechnungen müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Aufnahmeund Entlassungstag sowie Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, Leistungen des Arztes (bei Behandlungen im Inland: mit Nummern des Gebührenverzeichnisses, hierfür in Rechnung gestellten Steigerungssätzen) und jeweiligem Behandlungsdatum. Wird nur Krankenhaustagegeld bzw. Kurtagegeld beansprucht, genügt eine entsprechende Bescheinigung des Krankenhauses bzw. der Kurklinik mit dem Namen der behandelten Person über die Dauer des Krankenhausaufenthaltes bzw. des Kuraufenthaltes und die Bezeichnung der Krankheit (Diagnose). (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang). (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro- Wechselkurs der europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß "Devisenkursstatistik", Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen nachweislich zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt war. (5) Kosten für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden; Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen können abgezogen werden, wenn der Versicherungsnehmer kein Inlandskonto benannt hat. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, aufgrund dessen mit einem Leistungserbringer direkt abgerechnet werden kann, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. 7 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers 8 Beitragszahlung (1) Der Beitrag wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Die Beiträge sind am Ersten des betreffenden Monats fällig. Ihre Höhe ergibt sich aus dem Versicherungsschein in Verbindung mit der für den Tarif gültigen Tarifprämientabelle. Wird der Beitrag während des Versicherungsjahres nach Maßgabe von 8b neu festgesetzt, ist der neue Beitrag vom Änderungszeitpunkt an zu zahlen. Wurden Beiträge bereits im Voraus gezahlt, ist der Unterschiedsbetrag nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Beginnt eine Versicherung nicht am Ersten eines Monats oder endet eine Versicherung nicht zum Ende eines Monats, wird der Beitrag für diese Monate nur anteilig erhoben. (3) entfällt (4) entfällt (5) Der erste Beitrag ist innerhalb von zwei Wochen nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, nicht jedoch vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Ist Lastschriftverfahren vereinbart, gilt der erste Beitrag bis zum Eingang der Lastschrift beim Geldinstitut als gestundet. (6) entfällt (7) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Ist ein Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. Außerdem können Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kosten und Gebühren erhoben werden. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. 8a Beitragsberechnung (1) Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben; eine Alterungsrückstellung wird nicht gebildet. (2) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (3) Der Beitrag richtet sich nach der Beitragsgruppe des erreichten Alters. Die Beitragsgruppen können aus einem einzigen Alter bestehen oder mehrere Alter umfassen. Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss die Beitragsgruppen und die zugehörigen Beiträge mit. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen dem laufenden Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Erreicht die versicherte Person zu Beginn des nächsten Kalenderjahres das erste Alter der jeweils folgenden Beitragsgruppe, ist ab Beginn des neuen Kalenderjahres der für diese Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen. (4) Bei Beitragsänderungen, auch durch Eintritt in eine andere Beitragsgruppe, kann der Versicherer besonders vereinbarte Risikozuschläge im Verhältnis der Veränderung anpassen. (5) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 8b Beitragsanpassung (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.b. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 10 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders angepasst. Beträgt die Abweichung mehr als 5 %, können die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders angepasst werden. Unter den gleichen Voraussetzungen können auch betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligungen, im Tarif vorgesehene Ersatzkrankenhaustagegelder oder vereinbarte Risikozuschläge entsprechend geändert werden. Als Beobachtungseinheiten kommen grundsätzlich Erwachsene, Jugendliche und Kinder in Betracht. (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den unabhängigen Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. (3) Anpassungen nach Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. 3

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