Europäische Prävalenzerhebung zur Erfassung von nosokomialen Infektionen und zur Antibiotikaanwendung Erhebungsbogen H1. Krankenhausdaten 1/3

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1 Erhebungsbogen H1. Krankenhausdaten 1/3 Krankenhaus-ID: EUPPS2016DE Erhebungsdatum: Von / / Krankenhausgröße (totale Bettenzahl) Bettenzahl ohne Reha an ITS-Betten Bis / / Entlassungen/Aufnahmen pro Jahr der Patienten-Tage pro Jahr Händedesinfektionsmittelverbrauch Liter/Jahr Jahr Inc./ Total¹ Wurden Stationen von der Erhebung ausgeschlossen? Nein Ja, Ausschluss von folgenden Stationen: Bettenzahl der teilnehmenden Stationen: der beobachteten Händedesinfektionsgelegenheiten pro Jahr der Blutkultur-Sets pro Jahr Krankenhaustyp: Regelversorgung Schwerpunktversorgung Maximalversorgung Spezialklinik, spezialisiert in: Stuhluntersuchungen auf CDI pro Jahr der Hygienefachkräfte in Vollzeit 3 der Krankenhaushygieniker in Vollzeit 3 Krankenhausträger: Öffentlich Privat, nicht profitorientiert Privat, profitorientiert Andere/Unbekannt der Vollzeitstellen für Antibiotic Stewardship 3 der Pflegekräfte in Vollzeit 3 Krankenhaus Teil eines Krankenhausverbunds/Konzerns (Khsv)? Nein Ja falls ja, welches: Daten beziehen sich auf: Einzelnes Krankenhaus Alle Krankenhäuser des Krankenhausverbunds/Konzerns Name des Khsv: Krankenhaustyp des Khsv²: Regelversorgung Schwerpunktversorgung Maximalversorgung Spezialklinik Totale Bettenzahl des ges. Khsv: Bettenzahl ohne Reha des ges. Khsv ² bitte höchsten Versorgungstyp des Khsv angeben der Pflegeassistenten in Vollzeit 3 der ITS-Pflegekräfte in Vollzeit 3 der ITS-Pflegeassistenten in Vollzeit 3 der Luftübertragungs-Schutzzimmer ¹ Inc = Daten nur für eingeschlossene Stationen gesammelt (empfohlen) ; Tot = für das gesammte Krankenhaus; falls alle Stationen eingeschlossen: Inc = Tot: bitte Inc markieren 3 Vollzeitstelle=Vollzeit-Äquivalent (VZÄ) gemäß üblicher Definition (2,0 = 2 Stellen; 0,5 = ½ Stelle, ).

2 Leitlinie Standardisierte Maßnahmen Training Checkliste Überprüfung Surveillance Feedback Erhebungsbogen H2. Krankenhausdaten 2/3 Krankenhaus-ID: EUPPS2016DE Existieren an Ihrem Krankenhaus folgende Programme/Strukturen zur Verhinderung von nosokomialen Infektionen oder zum Antibiotic Stewardship? (J/N/U) (J = Ja; N= Nein; U= Unbekannt) Erhebungsdatum: Von / / Bis / / Programm zur Infektionsprävention und kontrolle (IPK): Gibt es einen jährlichen IPK-Plan, bewilligt durch den Krankenhausgeschäftsführer oder leitenden Angestellten? Ja Nein Gibt es einen jährlichen IPK-Bericht, bewilligt durch den Krankenhausgeschäftsführer oder leitenden Angestellten? Ja Nein Teilnahme an Surveillance-Netzwerken: An welchen Surveillance-Netzwerken nahm Ihr Krankenhaus im letzten Jahr teil? (alle zutreffenden markieren) SSI ITS CDI Antibiotikaresistenzen Antibiotikaverbrauch Andere, nämlich: Mikrobiologie/diagnostische Möglichkeiten: Kann das Klinikpersonal am Wochenende routinemäßige mikrobiologische Tests in Auftrag geben und erhält es Ergebnisse? Klinische Untersuchungen: Samstag Sonntag Screening Untersuchungen: Samstag Sonntag SSI: Wundinfektion; ITS: Intensivstation (nosokomiale Infektionen im ITS-Bereich); CDI: Clostridium difficile Infektionen. Pneumonie Sepsis Harnweginfektionen Antibiotikaverwendung Pneumonie Sepsis Wundinfektionen Harnweginfektionen Antibiotikaverwendung Kommentare/ Beobachtungen: ITS Krankenhaus-weit/ andere Stationen Pneumonie, Sepsis und Harnwegsinfektionen: nosokomial und/oder Geräteassoziiert; Standardisierte Maßnahmen: 3-5 Evidenz-basierte Maßnahmen das Outcome des Patienten zu verbessern; Training: Training oder Schulung; Checkliste: selbsterstellt; Überprüfung: externer Prozess (Surveillance, Beobachtungen )

3 der Betten, die auf Vorhandensein von Händedesinfektionsspendern untersucht wurden und der um 00:01 Uhr eines Tages im Erhebungszeitraum auf Belegung untersuchten Betten = Nennerdaten, typischerweise gleiche wie die Gesamtbettenzahl des Krankenhauses; ITS= Intensivstation Version 5.5, , Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité Erhebungsbogen H3. Krankenhausdaten 3/3 Krankenhaus-ID: EUPPS2016DE Erhebungsdatum: Von / / Bis / / Optional: Stations-Messgrößen auf Gesamtkrankenhausebene erhoben: der Betten mit Händedesinfektionsmittelspendern im unmittelbaren Patienten-Versorgungsbereich der Betten, die auf Vorhandensein von Händedesinfektionsmittelspendern untersucht wurden der Patientenzimmer im Krankenhaus der Einzel-Patientenzimmer im Krankenhaus der Einzel-Patientenzimmer mit eigener Toilette und Dusche der belegten Betten um 00:01 Uhr eines Tages im Erhebungszeitraum der um 00:01 Uhr eines Tages im Erhebungszeitraum auf Belegung untersuchten Betten Inc./ Total (1) Trägt das medizinische Personal (MedP) in Ihrem Krankenhaus Fläschchen mit Händedesinfektionsmittel bei sich (bspw. in der Tasche)? (falls ja, schätzen Sie bitte den Anteil an der Gesamtheit des medizinischen Personals) O Nein O >0-25% des MedP O >25-50% des MedP O >50-75% des MedP O >75% des MedP O Ja, Prozentsatz unbekannt Gibt es in Ihrem Krankenhaus einen formalen Prozess die Angemessenheit einer antimikrobiellen Therapie innerhalb von 72 Stunden nach Einleitung zu überprüfen? O Ja, auf allen Stationen O Ja, auf ausgewählten Stationen O Ja, nur auf ITS O Nein (1) Inc = Daten nur für eingeschlossene Stationen gesammelt (empfohlen) Tot = für das gesammte Krankenhaus; falls alle Stationen eingeschlossen: Inc = Tot: bitte Inc markieren

4 Erhebungsbogen W. Stationsdaten Erhebungsdatum 1 : / / Krankenhaus-ID: EUPPS2016DE[ ] Stationsname (Abk.) /Stations-ID:[ ] Fachrichtung der Station 2 Gesamtanzahl der Patienten auf Station 3 [ ] PED NEO ICU MED SUR G/O GER PSY RHB LTC OTH MIX der Patienten pro patienteneigenes Krankheitsbild: Fachrichtung Krankheitsbild Patient der betreffenden Patienten auf Station 4 1 Patienten einer Station nach Möglichkeit an einem Tag erfassen; 2 Hauptfachrichtung der Station: Fachrichtung zu der >= 80% der Patienten gehören, ansonsten bitte gemischt (MIX) auswählen 3-4 der Patienten, die am Erhebungstag vor 8:00 Uhr aufgenommen und zum Zeitpunkt der Erhebung nicht entlassen sind; 5 Jahr: Jahr, auf welches sich die Daten beziehen, das letzte oder das aktuellste verfügbare Jahr; 6 Alkoholisches Händedesinfektionsmittel in Litern, welches der Station in jenem Jahr geliefert wurde Gibt es einen formalen Prozess die Angemessenheit einer antimikrobiellen Therapie innerhalb von 72 Stunden nach Einleitung zu überprüfen? O Ja O Nein Jahr 5 der Patienten-Tage auf Station pro Jahr Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Station Liter/Jahr 6 der beobachteten Händedesinfektionsgelegenheiten pro Jahr der Patientenbetten auf Station der Betten mit Händedesinfektionsmittelspendern im unmittelbaren Patienten-Versorgungsbereich des medizinischen Personals auf Station zum Zeitpunkt der Erhebung des medizinischen Personals auf Station mit eigenem Händedesinfektionsmittel zum Zeitpunkt der Erhebung der Patientenzimmer auf Station der Einzel-Patientenzimmer auf Station der Einzelzimmer mit eigener Toilette u. Dusche der belegten Betten um 00:01 Uhr des Erhebungstages Kommentare/Beobachtungen:

5 Erhebungsbogen B. Light Protokoll: Daten zu Antibiotika () Verwendung und nosokomialen Infektionen (NI) Patientendaten (nur Patienten mit NI und/ oder Antibiotikum/Antibiotika) Krankenhaus-ID: EUPPS2016DE [ ] Stationsname (Abk.)/Stations-ID: [ ] Patienten-ID: [ ] Alter in Jahren: [ ] Jahre; falls < 2 Jahre alt: [ ] Monate Geschlecht: M / F Datum der Krankenhausaufnahme : / / (tt/mm/jjjj) Fachrichtung Krankheitsbild Patient: [ ] Patient erhält Antibiotikum/-a (1) : Nein Ja Patient hat aktive nosokomiale Infektion(en) (2) : Nein Ja (1) Zum Zeitpunkt der Erhebung, Ausnahme chirurgische Antibiotikaprophylaxe 24 Std vor 8:00 Uhr am Erhebungstag; falls ja, bitte Daten zur Antibiotikaverwendung ausfüllen; falls Patient/in >3 Antibiotika erhält, bitte zusätzlichen Bogen hinzufügen; (2) [Infektionsbeginn Tag 3, ODER Kriterien zur Wundinfektion erfüllt (Operation innerhalb der letzten 30d/90d), ODER Entlassung aus Akutkrankenhaus vor < 48 Std, ODER C. difficile Infektion und Entlassung aus Akutkrankenhaus vor < 28 Tagen ODER Beginn < Tag 3 nach relevanter Device Anwendung an Tag1 oder Tag2] UND [Kriterien zur nosokomialen Infektion erfüllt am Erhebungstag ODER Patient erhält Behandlung für nosokomiale Infektion UND Kriterien zur nosokomialen Infektion werden zwischen Tag 1 der Behandlung und Erhebungstag erfüllt]; falls ja, Daten zur nosokomialen Infektion ausfüllen; hat Patient mehr als 2 nosokomiale Infektionen, zusätzlichen Bogen hinzufügen. Falls Ja Antibiotikum () (Generikum oder Handelsname) NI-Art NI 1 NI 2 Relevantes Device (3) O Ja O Nein O Unbekannt O Ja O Nein O Unbekannt NI bei Aufnahme O Ja O Nein O Ja O Nein Infektionsbeginn (4) / / tt/mm/jjjj / / tt/mm/jjjj Infektionsquelle NI assoziiert mit aktueller Station Gabe Indikation Diagnose (Lokalisation) Indikation dokumentiert Datum Beginn O gegenwärtiges Krankenhaus O anderes Krankenhaus O unbekannt O Ja O Nein O Unbekannt Änderung der? (+ Grund) Falls Änderung: Datum Beginn 1. Gaben Tagesdosis Einzeldosis Gabe: P: parenteral, O: oral, R: rektal, I: inhalativ; Indikation: Behandlung ambulant erworbener Infektion (CI), Infektion erworben in Langzeit/Kurzzeitpflege (LI) oder Infektion in Akutkrankenhaus (HI); chirurgische Prophylaxe: SP1: Bolus, SP2: ein Tag, SP3: >1Tag; MP: medizinische/konservative Prophylaxe; O: andere; UI: Unbekannte Indikation; Diagnose: siehe Liste, nur für CI-LI-HI; Indikation dokumentiert: (in Unterlagen) J/N; Änderung der? (+ Grund): N=kein Wechsel der ; E=Eskalation; D=De- Eskalation; S=Wechsel IV zu oral; A=Nebenwirkungen; OU=gewechselt, andere/unbekannter Grund; U=Unbekannt ob Änderung; Falls Änderung: Datum Beginn 1. bezieht sich auf aktuelle Indikation; Tagesdosis: z.b. 3 x 1 g; g=gramm, mg=milligramm, IU=Internationale Einheiten, MU=Million IU O gegenwärtiges Krankenhaus O anderes Krankenhaus O unbekannt O Ja O Nein O Unbekannt mg/g/iu Ggf. Sepsisquelle (5) (3) Relevantes Device Anwendung bevor Infektionsbeginn (Intubation für PN 1-5, ZVK/PVK für Sepsis (BSI, NEO-LCBI, NEO-CNSB), Harnblasenkatheter für UTI-A und UTI-B); (4) Nur für bei Aufnahme nicht vorliegende/aktive Infektionen (tt/mm/jjjj); (5) C-CVC, C-PVC, S-PUL, S-UTI, S-DIG, S-SSI, S-SST, S-OTH, UO; (6) : getestete Antibiotika: STAAUR: OXA + GLY; Enterococci: GLY; Enterobacteriaceae: C3G + CAR; PSEAER und Acinetobacter: CAR; SIR: S=sensibel, I=intermediate, R=resistent, U=unbekannt; PDR: Resistenz gegenüber allen Antibiotika: N=nein, P=möglicherweise, C=bestätigt, U=unbekannt Mikroorganismus (MO) Mikroorganismus 1 Mikroorganismus 2 Mikroorganismus 3 MO code Resistenz P D Resistenz (6) SIR R MO code (6) SIR P D R