Entbürokratisierung der Pflegedokumentation: Wie geht der MDK damit bei den Qualitätsprüfungen um? Jürgen Brüggemann, Team Pflege

Transkript

1 Entbürokratisierung der Pflegedokumentation: Wie geht der MDK damit bei den Qualitätsprüfungen um? Jürgen Brüggemann, Team Pflege Software Anwendertreffen 2016, Soltau,

2 Einige Eckpunkte zur zeitlichen Entwicklung Seit 1985 Ausbildungsgegenstand als theoretischer und praktischer Rahmen 1995 Einführung der Pflegeversicherung, weiterhin Bestand der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V (Pflegebedürftigkeitsdefinition, Vertragsrecht, HKP Rili ) 1996/1997 Beginn der Qualitätsprüfungen 2009 Einführung der Transparenz und beginnende Kritik 2011 Veröffentlichung des Berichtes von Wingenfeld und Engels zu Indikatoren in der Pflege Entwicklung der Pflegequalität (Pflegequalitätsberichte)

3 Sinuskurvendiskussion zur Bürokratie (1) 2005 Bürokratiekostenschätzung: ,7 Min./Stunde und Kraft, 13 % Arbeitszeit Quelle: Bundesregierung und Destatis 2013

4 Sinuskurvendiskussion zur Bürokratie (2)

5 Einführung in die SIS

6 Implementationsprojekt Projektbüro Ein Step hat am Arbeit aufgenommen Ziel Implementation in 25 % der Einrichtungen Aktueller Sachstand: 40 % aller Einrichtungen sind registriert, das sind ca ambulante Pflegedienste und mehr als stationäre Einrichtungen 750 Multiplikatoren geschult 16 Kooperationsgremien in den Bundesländern Fortführung des Projektes bis Ende Oktober 2017 Es läuft die Entwicklung / Erprobung für teilstationäre und Kurzzeitpflege (500 Tages /50 Kurzzeitpflegeeinrichtungen wollen sich beteiligen)

7 Aktuelle und zentrale Grundlage für die Einführung des Strukturmodells: Handlungsanleitung 1.1 Teilnehmende Einrichtungen erhalten zusätzlich Schulungsunterlagen

8 Alle Unterlagen sind hier erhältlich: step.de/downloads/

9 Rahmenvorgaben Die Handlungsanleitung zur Umsetzung des Strukturmodells ist eine Rahmenvorgabe, innerhalb derer die Pflegeeinrichtungen ihre spezifischen Festlegungen z. B. in Form von Verfahrensanweisungen zur Umsetzung treffen sollen. Die Prinzipien des Strukturmodells sollen nicht verändert werden auf keinen Fall aber die darin integrierte Strukturierte Informationssammlung (SIS). Die SIS ist durch Pflegefachkräfte anzuwenden. Gestaltung von Formularen für Stammblatt, Biographie, Planung, Durchführung, Evaluation, Vitalzeichen, Behandlungspflege / Medikamente, ärztliche Anordnungen etc. (z.b. Assessment zur Schmerzeinschätzung, Bewegungsprotokolle) frei möglich.

10 Paradigmenwechsel Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen: Der personenzentrierte Ansatz Das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden Die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis Entbürokratisierung in der Pflege Dies ist verbunden mit: Dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS) Der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person Der gezielten und frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation Der Beibehaltung von Qualitätsstandards Der Schaffung von Freiraum für fachliche Entscheidungen sowie Übung und Reflexion Quelle: Projektbüro EinSTEP

11 Strukturmodell Pflegedokumentation stationäre Pflege

12 Vier Elemente des Strukturmodells Element 1 Strukturierte Informationssammlung 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1) 2. Individuelle Maßnahmenplanung mit den Erkenntnisse aus der SIS (Element 2) Element 4 Evaluation (individuell ) Element 2 individuelle Maßnahmenplanung 3. Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus dem der Maßnahmenplanung und der SIS (Element 3) Element 3 Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)

13 Zusammenhang des Prozessmodells mit der SIS WHO Vier Phasen Modell 1. Assessment 2. Planung 3. Intervention 4. Evaluation Strukturierte Informationssammlung (SIS) A B C1 C2 Feld für allgemeine Daten (Name des Pflegebedürftigen, Datum, Erst / Folgegespräch etc.) Perspektive des Pflegebedürftigen, Einstiegsfragen zum Gespräch fachliche Perspektive, Gliederung mit sechs Themenfeldern in Anlehnung an das Neue Begutachtungsassessment (NBA) Matrix zur Risikoeinschätzung

14 Die SIS ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess

15 Prinzipien der Themenfelder Alle Felder sind aktiv zu nutzen und mit Einschätzungen durch die Pflegefachkraft zu versehen. Die Reihenfolge der sechs Themen kann im Gesprächsverlauf flexibel genutzt werden, aufgrund starker Wechselwirkung empfiehlt es sich aber die Reihung einzuhalten. Verlinkung der Themenfelder mit pflegesensitiven Risiken und Phänomenen. Unterschiedliche Einschätzung zwischen PFK und pflegebedürftiger Person z.b. zu Vorschlägen der Risikobegrenzung werden in der SIS festgehalten. Es hat ggf. eine Bedeutung in der Maßnahmenplanung für ein eng gesetztes Evaluationsdatum.

16 Feld C2 stationär Einschätzung von Risiken und Phänomenen im Kontext der Themenfelder Aus pflegewissenschaftlicher/pflegefachlicher Sicht ist folgendes Vorgehen verbindlich: Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (ja/nein) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den Themenfeldern (Initialassessment). Wird die Kategorie ja angekreuzt, muss die Pflegefachkraft zusätzlich eine Entscheidung zu der Kategorie weitere Einschätzung notwendig (ja/nein) treffen, um festzulegen, ob hierzu aus fachlicher Sicht die Notwendigkeit für ein Differentialassessment besteht. Das Feld Sonstiges dient der Erfassung weiterer Risiken oder Phänomenen im Einzelfall

17 Einflüsse auf die Maßnahmenplanung

18 Prinzipien des Berichteblatts Dokumentation: Zu immer wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung werden nur noch Abweichungen dokumentiert Zu gezielten/geplanten und zeitlich befristeten Beobachtungen auf der Grundlage aus den Erkenntnissen der SIS und der Risikomatrix Von tagesaktuellen Ereignissen und ggf. Reaktionen Nutzung von allen an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten Fokus: Schnelle Erfassung von Veränderungsprozessen Übersichtlichkeit

19 Qualitätsprüfungen in Einrichtungen, die das Strukturmodell umsetzen

20 Positionierung Vertragspartner nach 113 SGB XI Beschluss Plenum 113 SGB XI vom

21 Positionierung der MDK Gemeinschaft zum Projekt MDS und MDK Gemeinschaft haben Projekt von Anfang an konstruktiv begleitet und tragen die Einführung des Strukturmodells vollumfänglich mit. Ein Vertreter des MDS war an der Expertengruppe, die das Strukturmodell entwickelt hat, beteiligt. Mit der Unterstützung des Projektes leistet die MDK Gemeinschaft einen Beitrag zur Entbürokratisierung in der Pflege. Wir gehen davon aus, dass bei korrekter Anwendung des Strukturmodells die fachlichen Anforderungen der QPR erfüllt werden können. Brief Staatssekretär Laumann an alle Einrichtungen im April 2015

22 Zusammenhang zwischen Informationssammlung und Risikomatrix Die Informationssammlung (insbesondere C1) und die Risikomatrix (Initialassessment) stehen in einem engen inhaltlichen Zusammenhang Aus den in C1 zu den Themenfeldern erfassten Informationen muss sich die Risikoeinschätzung (Risiko ja / nein, ggf. weitere Einschätzung notwendig) schlüssig ableiten lassen. Bei grundlegenden Änderungen Folgegespräch

23 Maßnahmenplanung und Zielfestlegung Bei der Maßnahmenplanung ist keine gesonderte Festlegung von Pflegezielen vorgesehen. Es wird davon ausgegangen, dass sich Ziele aus der SIS und den geplanten Maßnahmen ableiten (planungsimmanente Ziele). B Klientenperspektive Ziele C1 Fachliche Einschätzung Handlungsleitende Maßnahmenplanung C2 Risikoeinschätzung

24 (Bewährte) Varianten der Maßnahmenplanung Tagesstruktur kompakt: individuelle Wünsche und Vorlieben werden in der individuellen Tagesstrukturierung als Grundbotschaft vorangestellt. Planung orientiert an Themenfeldern. Prophylaxen, werden in den Ablauf der Routinepflegemaßnahmen eingebunden. Variante 2 Tagesstruktur ausführlich: Hierbei wird der gesamte Tagesablauf Schritt für Schritt in der zeitlichen Reihenfolge tagesindividuell einmal beschrieben.

25 Durchführung der Maßnahmen Stationär sind keine Einzelleistungsnachweise für regelmäßig wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung (Regelleistungen) erforderlich Ausnahme Dekubitusprophylaxe für einzelne individuell festgelegte Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements (z.b. Trinkpläne) können Nachweise erforderlich sein Ambulant sind Einzelleistungsnachweise unverändert erforderlich. Ambulant und stationär Bleiben Einzelleistungsnachweise für Behandlungspflege obligat. Nachweise für zusätzliche Betreuungsleistungen 45b SGB XI (ambulant) bzw. 87b SGB XI (stationär) sind zu führen. Sind Abweichungen von den geplanten Maßnahmen im Pflegebericht zu dokumentieren.

26 Evaluation Die Evaluation der Maßnahmenplanung erfolgt wie bei anderen Systemen zur Pflegeplanung und Dokumentation nach individuell festgesetzten Terminen oder in durch das Qualitätsmanagement festgelegten Abständen und bei relevanten Veränderungen. Nach den Ausführungen in der Handlungsanleitung ist durch das Qualitätsmanagement festzulegen, in welchem Zeitrahmen routinemäßig die Maßnahmenplanung überprüft werden soll, wenn über einen längeren Zeitraum keine Eintragungen in der Pflegedokumentation erfolgt sind.

27 Schulungskonzept der MDK Gemeinschaft Bundesebene: Multiplikatorenschulungen = Train the trainer Schulung Teilnehmer (inklusive 30 Heimaufsicht) - Planung und Durchführung gemeinsam mit Projektbüro - Ziel: Einheitliche Bewertung in Pflegeeinrichtungen mit Strukturmodell - Einheitliches Schulungsmaterial - Ergänzende Erläuterung Landesebene: MDK Multiplikatoren (PKV Prüfdienst) haben alle Prüfer geschult Dabei Z.T. Kooperationen mit Heimaufsichten

28 Meinungsbildung im MDK System Einrichtung eines Projektteams Effizienzsteigerung in der Pflege Umfrage zu Fragestellungen durch die SEG 2 Auswertung / Clusterung durch SEG Workshop ( ) Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs Richtlinien QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation

29 ev.de/

30 Grundlegende Hinweise und Empfehlungen der SEG 2 zum Umgang mit dem Strukturmodell (1) Es ist nicht Aufgabe des MDK / PKV Prüfdienstes zu bewerten, ob die SIS unverändert / korrekt angewendet wird. Unabhängig von der Anwendung des Strukturmodells ist es Aufgabe, zu überprüfen, ob die jeweiligen Prüfkriterien der QPR erfüllt sind oder nicht Aufgabe der Leistungserbringerverbände ist es, interessierte Pflegeeinrichtungen bei der Implementierung des Strukturmodells zu unterstützen. Anfragende Einrichtungen sollten an den Multiplikator des Trägerverbandes verwiesen werden. Unabhängig davon, ob eine Einrichtung an dem Projekt teilnimmt oder nicht, muss eine Gleichbehandlung im Rahmen der Qualitätsprüfungen gewährleistet sein. (keine Besserstellung von Projekteinrichtungen, keine Schlechterstellung anderer Einrichtungen) (Grundprinzipien werden in allen Einrichtungen akzeptiert)

31 Grundlegende Hinweise und Empfehlungen der SEG 2 zum Umgang mit dem Strukturmodell (2) Es wurde bewusst darauf verzichtet, die weitverbreiteten ATL/ABEDL als Strukturierungsgrundlage für die SIS heranzuziehen. Diese werden auch nicht als Struktur für die Maßnahmenplanung vorgeschlagen. Strukturmodell, SIS und ATL/ABEDL sind nicht kompatibel

32 Grundlegende Hinweise und Empfehlungen der SEG 2 zum Umgang mit dem Strukturmodell (3) Auch bei der Anwendung des Strukturmodells gilt nach SGB XI und MuG nach 113 SGB XI: Die Informationssammlung, Risikoeinschätzung und Maßnahmenplanung sind durch eine Pflegefachkraft durchzuführen. Ist dies nicht erfüllt, ist die Frage 16.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? mit Nein zu beantworten Mitarbeiter müssen in der Lage sein, auf der Grundlage der Maßnahmenplanung die Pflege so durchführen zu können, wie es im konkreten Einzelfall individuell erforderlich ist. Alleinige Verweise auf Standards bieten keine individuelle Handlungsvorgabe.

33 Fragen zur Informationssammlung

34 Wenn ein Risiko nicht in der Risikomatrix erfasst ist, kann dann der Rückschluss gezogen werden, dass dieses Risiko nicht beurteilt wurde? Der Rückschluss kann nicht ohne weiteres gezogen werden, ggf. hat die Einrichtung das individuelle Risiko an anderer Stelle dokumentiert, z.b. in den Themenfeldern (C1) oder ggf. in der Maßnahmenplanung Hinweis: Wir überprüfen nicht die korrekte Umsetzung der SIS, sondern, ob das individuelle Risiko erfasst wurde. (Laut Handlungsanleitung ist überall ein Kreuz erforderlich)

35 Wie ist mit dem Begriff kompensiertes Risiko umzugehen? (1) Die Prüfer sollten unterscheiden, ob ein Risiko vorliegt oder nicht Ein Risiko liegt dann vor, wenn sich daraus ein Handlungsbedarf ergibt, z.b. eigenständige Lagewechsel im Bett nicht möglich Personaler Unterstützungsbedarf bei der Urinausscheidung (abhängig kompensierte Urininkontinenz) Gabe von Schmerzmedikamenten Es liegt kein Risiko vor, wenn sich kein Handlungsbedarf für die Pflegeeinrichtung ergibt, z.b. Eigenständige Nutzung des Rolators Bewohner nimmt Schmerzmedikamente eigenständig ein und kommuniziert selber mit dem Arzt Eigenständige Verwendung von Einlagen (Unabhängig kompensierte Urininkontinenz)

36 Wie ist mit dem Begriff kompensiertes Risiko umzugehen? (2) Im Rahmen der Prüfung ist der Begriff relevant bei den Fragen, bei denen bewertet wird, ob die Pflegeeinrichtung ein Risiko eingeschätzt hat (z.b. 11.4/T18 stationär: Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst?) Bei der eigenständigen Verwendung eines Rollators Würden Prüfer und Einrichtung zu dem Ergebnis kommen, dass kein Risiko vorliegt Bei der Gabe von Schmerzmedikamenten durch die Einrichtung Könnte die Pflegeeinrichtung die Auffassung vertreten, das Risiko ist kompensiert = kein Risiko, während der Prüfer einschätzt, es liegt ein Risiko vor. Prüfrelevant ist aber nur, ob bei chronischen oder akuten Schmerzen eine systematische Schmerzeinschätzung erfolgt. Dies wäre auch bei diesen Bewohnern erforderlich.

37 Fragen zur Planung

38 Wie ist mit Maßnahmen umzugehen, die nicht täglich zu erbringen sind (z. B. soziale Betreuung, Baden/Duschen) und ggf. wechselnden Inhalts sind (z.b. soz. Betreuung)? Beispiel 1: In der Maßnahmenplanung ist ein zweimal wöchentliches Baden ohne Angabe konkreter Wochentage festgelegt. Damit für die Pflegeeinrichtung nachvollziehbar ist, dass dieser Plan eingehalten wird, ist z.b. im Pflegebericht die Durchführung zu dokumentieren. Beispiel 2: In der Maßnahmenplanung ist ein zweimal wöchentliches Baden am Dienstag und Donnerstag angegeben. In diesem Fall ist nur bei Abweichungen von der Planung ein Hinweis im Pflegebericht erforderlich. Beispiel 3: In der Maßnahmenplanung ist täglich eine 10 Minuten Aktivierung ohne nähere Erläuterungen geplant. Im Pflegebericht ist der konkrete Inhalt der jeweils durchgeführten 10 Minuten Aktivierung zu dokumentieren.

39 Fragen zur Durchführung (Verlaufsdokumentation, Durchführungsnachweise, Abweichungen, Bericht)

40 Müssen Durchführungsnachweise für Prophylaxen geführt werden? Aufgrund eines rechtskräftigen Urteils zur Dekubitusprophylaxe besteht derzeit die allgemeine Verpflichtung zum Führen eines Bewegungsprotokolls BGH Urteil vom VI ZR 174 aus 86 BGH Urteil vom VI ZR 215 aus 84 (OLG Urteil Düsseldorf vom AZ I 15 U 160/03) Bei anderen Prophylaxen scheint dies in der Regel nicht erforderlich. (Klärungsbedarf)

41 Wie kann die Kontinuität der Pflege überprüft werden, wenn keine Einzel, Sammelleistungsnachweise mehr geführt werden (Frage 16.4/T31)? Laut QPR: [ ] mit Ja zu beantworten, wenn der Bewohner während des Dienstes (Früh, Spät, Nachtdienst) von einem überschaubaren Pflegeteam über einen längeren Zeitraum (mehrere Tage) versorgt wird. Das Kriterium wird anhand der Pflegedokumentation oder der Dienstplanung überprüft. Sofern das Kriterium nicht anhand der Pflegedokumentation (z.b. Leistungsnachweise, Pflegebericht) oder der Dienstplanung überprüft werden kann, wird vorgeschlagen, im Sinne einer Datentriangulation beispielsweise die verantwortliche Pflegefachkraft oder die Wohnbereichsleitung zu befragen, wie die Kontinuität der pflegerischen Versorgung sichergestellt wird. Anhand dieser Angaben kann in aller Regel die Umsetzung beurteilt werden. (Hinweis auf juristische Expertise)

42 Fragen zur Evaluation

43 Wie ist mit der Frage 14.6/T36 Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag beobachtet und dokumentiert und werden daraus ggf. Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? umzugehen? Der Anleitung zur Prüffrage kann entnommen werden, dass sich die Frage auf Hinweise zum Wohlbefinden bzw. zum Unwohlsein bezieht. Beobachtungen bzw. Hinweise zum Wohlbefinden bzw. Unwohlsein können z.b. im Berichteblatt vermerkt und damit als Grundlage für einzuleitende Verbesserungsmaßnahmen herangezogen werden.

44 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Jürgen Brüggemann ev.de Team Pflege MDS Theodor Althoff Straße Essen ev.de