Wie (lange) sollen Lebermetastasen chemotherapiert werden?

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1 Wie (lange) sollen Lebermetastasen chemotherapiert werden? Praxis Dr. med. Erich Müller Onkologie/Hämatologie Privatklinik Bethanien Toblerstrasse Zürich Lebermetastasen: Wie lange chemotherapieren? Therapieerfolg abhängig von Primärtumor Kolon Brust Magen Bronchus Pankreas Langzeitüberleben ist meist nur bei Lebermetastasen aufgrund eines kolorektaten Karzinoms möglich. Dabei ist in aller Regel eine Metastasenchirurgie +/ Chemotherapie notwendig. Ausnahmen (gibt es immer) Metastasierendes MammaCa bei dem vor 10 Jahren eine solitäte Lebermetastase reseziert wird und heute immer noch chemotherapiert wird. 1

2 Lebermetastasen aufgrund eines kolorektaten Karinoms Diese Metastasen sind relativ gut therapiebar: häufig alleinige Lokalisation wachsen relativ langsam Kolorektale Karzinome sind die zweithäufigst diagnostizierten Karzinome und die häufigste Todesursache von Krebspatienten In Europa jährlich: Neudiagnosen Todesfälle Bedeutende Fortschritte in der Behandlung von Lebermetasen aufgrund eines CRC Das mediane Überleben beim mcrc liegt heute bei ungefähr 30 Monaten und ist deshalb mehr als doppelt so lang wie vor 20 Jahren. Gründe hierfür: Bildgebung (MRI, PET/CT) Ärzte sprechen miteinander (zu deutsch: Tumorboard) Massiv verbesserte Operationstechniken Neuere Zytostatika, Antikörper Zukunft (hat heute schon begonnen): bessere Biomarker und entsprechend zielgerichtete Therapien mit biologischen Substanzen 2

3 Inoperable Lebermetastasen aufgrund eines CRC Verfügbare Zytostatika: Oxaliplatin (Polyneuropathie) Irinotecan (Haarausfall) 5FU/ Capecitabin Verfügbare Antikörper: Bevacizumab (Avastin) unabhängig vom RASTyp Cetuximab (Erbitux)/Panitumumab (Vectibix) nur RASWildtyp (Hautveränderungen: Akne ähnlich) Mögliche Kombinationen Folfox (Oxaliplatin/5FU/Leukovorin) Folfiri (Irinotecan/5FU/Leukovorin) Folfoxiri (Oxaliplatin/Iriteca/5FU(/Leukovorin) 5 Fu Falls RAFWildtyp: Bevacizumab (VEGFExpression) Cetuximab (EGFRExpression) Falls RAF mutiert: Bevacizumab 3

4 Seit 2016 zu beachten? Sollten mcrc je nach Lokalisation anders behandelt werden? mcrc der linken Seite haben allraswildtyp eine bessere Prognose als Tumoren auf der rechten Seite re OS li OS Alle 22 Mt 35 Mt Erbitux 14 Mt 39 Mt Avastin 29 Mt 32 Mt Theoretisches Therapiekonzept für technisch inoperable Patienten ca 46 Monate first line Therapie ( Induktionstherpie ) Folfox / Folfiri / Folfoxiri (+/ biologische Substanzen) 46 Monate Erhaltungstherapie FU (+biologische Substanzen) ca 3 Monate Reinduktion (unverändertes Therapieschema) 57 Monate second line Theapie (neues Therapieschema) Therapiepause von ca 3 Monaten Individuell: third und fourth line Therapie etc Letztlich: best supportive care 4

5 Wunsch des Patienten Lange Leben (um jeden Preis) Lage Leben (aber keine Neuropathie, kein Haarausfall) Ich möchte von meinen Ärzten eng begleitet werden Noch einige Monate leben um noch etwas zu erledigen Ich will mein normales Leben weiterführen Reisen (ich möchte einmal das Nordlicht sehen) Ich möchte möglichst wenig Ärzte sehen Ich will keine Schmerzen Ich denke über Exit nach palliativ/palliativ ein Begriff/zwei Konzepte Seit Bestehen der medizinischen Onkologie unterscheiden wir: kurative Chemotherapie palliative Chemotherapie Seit über 10 Jahren sprechen wir auch von palliativer Behandlung: dabei ist best supportive care gemeint Diese doppelte Belegung des Begriffs palliativ führt zu Verwirrung. Also: Palliative Chemotherapie ist nicht best supportive care 5

6 Planung der palliativen Therapie Objektive Voraussetzungen Tumorcharakteristik (heute RASStatus) Vorbehandlung (Polyneuropathie von der vorangehenden adjuvanten Chemotherapie mit Oxaliplatin herrührend) Allgemeinzustand des Patienten (fit/unfit) Subjektive Voraussetzungen Was will der Patient? Patientenwünsche in Therapieplan einbauen Überleben steht im Vordergrund: Aggressivere Therapieschema wählen Biologische Substanzen einsetzten Nebenwirkungen akzeptieren Lebensqualität steht im Vordergrund: normales Leben des Patienten stehen im Vordergrund Gespräch mit dem Patienten 6

7 Wann Therapie beenden? Objektiv: Verschlechterung des AZ, drohendes Leberversagen Untolerierbare Nebenwirkungen Tumorprogression unter allen gängigen Therapieschemen Subjektiv: Therapiemüdigkeit des Patienten Achtung: Eine Tumorstagnation ist kein Grund für einen Therapieabbruch Wie weiter nach Therapieabbruch Nach Ausnutzung sämtlicher Therapieoptionen und Tumorprogression: Best supportive care: Suffiziente Schmerzbehandlung Ascitespunktion Therapie einer Subileussymptomatik Gespräche mit Patient und Angehörigen Nach Therapieabbruch beginnt oft die schwierigste Therapiephase Diese Therapiephase wird heute von den Onkologen meist delegiert 7

8 Fallbeispiel: Patient M. F. geb Jan 15: Diagnose eines proxilamen RectumCa mit grosser solitärer Lebermetastase Feb 15: Lap. proximale Rectumresektion Anschliessend präoperative Chemotherapie mit Folfox/Erbitux Sep 15: Erweiterte Hemihepatektomie Feb 16: Nachweis mehrerer Leber und Lungenmetastasen Palliative Chemotherapie von M.F. Erste Therapielinie: Folfiri/Avastin NW: Haarausfall Zweite Therapielinie: Folfox/Erbitux NW: Polyneuropathie/Gesichtsakne Dritte Therapielinie: Folfiri/Erbitux NW: Gesichtsakne/Haarausfall 8

9 Zusammenfassung Man lebt heute im Durchschnitt gut 30 Monate mit Lebermetastasen Dabei spielt eine sinnvoll angewandte Polychemotherapie in Kombination mit Antikörpern eine entscheidende Rolle Bei der Wahl des Therapiekonzepts muss auf die Wünsche des Patienten eingegangen werden Eine Stagnation des Tumorwachstums ist nicht einem Misserfolg gleichzusetzen Die palliative Chemotherapie beim mcrc bleibt letztlich individuell Zukunft Seit über 10 Jahren gibt es bezüglich der medikamentösen Therapie des CRC keinen entscheidenden Fortschritt mehr. Neue Medikamente wären dringend von Nöten. Meiner Meinung sind nicht alle kiloweise produzierten klinischen Studien zielführend. Nur Grundlagenforschung bringt uns wirklich weiter. Es wird viel gelesen und häufig mikroskopiert, es wäre schön, wenn mal wieder jemand eine zündende Idee hätte! 9