Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 DRK Tagesklinik Bad Kreuznach August 2005 Q U A L I T Ä T S B E R I C H T Inhalt: I. Basisteil Grundsätzliche Hinweise 2 Allgemeine Strukturund Leistungsdaten 3 Fachabteilungsbezogene Strukturund Leistungsdaten 6 Fachabteilungsübergreifende Strukturund Leistungsdaten 7 Qualitätssicherung 8 II. Systemteil Qualitätspolitik 9 Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 11 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 12 Weitergehende Informationen 13 I m p r e s s u m Herausgeber: DRK gem. Trägergesellschaft Süd-West mbh, Mainz V O R W O R T Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, die DRK Tagesklinik Bad Kreuznach ist eine teilstationäre Einrichtung zur wohnortnahen Versorgung von psychisch kranken Menschen mit 24 Plätzen. Unsere Tagesklinik ergänzt das Therapieangebot der niedergelassenen Ärzte und vorhandenen Kliniken. Sie kann eine vollstationäre Behandlung ersetzen oder verkürzen und bietet den Patientinnen und Patienten ein strukturiertes Therapieprogramm in einer Therapeutischen Gemeinschaft. Mit dem vorliegenden Bericht möchten wir allen Lesern einen Überblick über die Leistungen unseres Krankenhauses sowie über unser Qualitätsmanagement geben. Wir erfüllen damit die Forderung des Gesetzgebers, alle zwei Jahre 2005 erstmals für das Jahr 2004 einen strukturierten Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V zu veröffentlichen. In seiner inhaltlichen Darstellung sowie der Auswahl der Tabellen und einzelnen Kapitel orientiert sich der Bericht an den zum Teil sehr engen Vorgaben. Er gliedert sich in einen Basisteil (allgemeine Struktur- und Leistungsdaten) und in einen Systemteil (Stand und Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements). Bad Kreuznach, im August 2005 Redaktion: DRK Tagesklinik Bad Kreuznach Salinenstraße Bad Kreuznach Günter Sichau Verwaltungsleiter Bernd Deinhardt-Dundurs Ärztlicher Leiter

2 GRUNDSÄTZLICHE HINWEISE Die Tagesklinik behandelt grundsätzlich alle psychiatrischen Erkrankungen. Dies beinhaltet auch die Einbeziehung des eigenen Lebensumfeldes des Patienten, um die durch die psychische Erkrankung bedrohte Integration zu sichern oder wieder herzustellen und Eigenständigkeit und Selbstbewusstsein der Patienten zu stärken. Das Therapiekonzept ist ganzheitlich und sozialpsychiatrisch orientiert. Unsere Patientinnen und Patienten nehmen an einem gemeinschaftlichen Therapieprogramm teil. Individuelle Angebote stimmen wir mit jedem Einzelnen ab. Die Zusammenarbeit mit den Angehörigen ist ebenfalls ein wichtiger Bestandteil unseres tagesklinischen Behandlungskonzeptes. Selbstverständlich besteht während der Behandlungszeit nach Absprache immer die Möglichkeit zu Gesprächen. Darüber hinaus bieten wir jeweils am 2. und 4. Mittwoch im Monat eine Angehörigengruppe an. Diese wird von Mitarbeitern der Tagesklinik geleitet und begleitet. 2

3 Basisteil A-1 A-1.1 ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Postanschrift Internetadresse DRK Tagesklinik Bad Kreuznach Salinenstraße Bad Kreuznach A-1.2 A-1.3 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Krankenhausträger Postanschrift Internetadresse DRK gem. Trägergesellschaft Süd-West mbh Auf der Steig Mainz A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus ja nein A-1.5 Anzahl der Plätze im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) Plätze gem. Krankenhausplan 24 A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten (2004) Teilstationäre Patienten 128 Ambulante Patienten 187 3

4 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Abteilung Zahl der Plätze Zahl der teilstationären Fälle Hauptabt. (HA), Belegabt. (BA) oder Tagesklinik (TK) Ambulanz ja / nein 2900 Allgemeine Psychiatrie TK ja A Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses (2004) Wie in 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes festgelegt, gilt die DRG-Systematk nicht für diese Tagesklinik. A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Krankenhauses wohnortnahe tagesklinische Behandlung psychisch kranker Menschen Verzahnung mit der aufsuchend arbeitenden Institutsambulanz Nachsorge krankenhausentlassener Patienten Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungspflicht? ja nein A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz gem. 118 SGB V 4

5 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft A-2.1 A Apparative Ausstattung Soweit im Einzelfall eine apparative und/oder somatische Diagnostik und Therapie erforderlich ist, erfolgt diese in enger organisatorischer und fachlicher Kooperation mit den örtlichen Krankenhäusern. A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Belastungserprobungen durch Praktika Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Familiengespräche Angehörigengruppe 5

6 B-1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B B B B Allgemeine Psychiatrie Medizinisches Leistungsspektrum Klinische Diagnostik Medikamentöse Behandlung Psychotherapeutische Behandlung Ergotherapie Medizinisch-therapeutisch begleitende Belastungserprobungen Soziotherapie Besondere Versorgungsschwerpunkte Behandlung von schizophrenen Störungen Behandlung von depressiven Störungen Weitere Leistungsangebote Institutsambulanz Zusammenarbeit mit Angehörigen Üben lebenspraktischer Fähigkeiten, Hilfestellung bei Arbeits-, Krankenversicherung-, Sozialrecht- und Rentenfragen B TOP-15 DRG der Fachabteilung (2004) Wie in 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes festgelegt, gilt die DRG-Systematk nicht für diese Tagesklinik. B Häufigste Hauptdiagnosen der Fachabteilung (2004) Rang ICD-10- Nummer* (3-stellig) Text absolute Fallzahl 1 F 20 Paranoide Schizophrenie 60 2 F 33 Rezidivierende depressive Störung 22 3 F 25 Schizoaffektive Störung 11 4 F 32 Depressive Episode 10 5 F 43 Reaktionen aufgrund schweren Belastungen 8 6 F 60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 6 7 F 41 Angststörungen 6 8 F 31 Bipolare affektive Störungen 5 9 * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung (2004) Gemäß unserem Leistungsspektrum erbringen wir keine Operationen bzw. Eingriffe. 6

7 B-2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V in 2004 (absolute Fallzahl) B-2.2 TOP-10 der ambulanten Operationen der Fachabteilung (2004) B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 187 Fälle B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie Gesamt 3 1 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im Krankenhaus insgesamt:./. B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl Pflegekräfte insgesamt %-Anteil examinierter Krankenschwestern / -pfleger (3 Jahre) %-Anteil der Examinierten mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre + Fachweiterb.) %-Anteil Krankenpflegehelfer (1 Jahr) 2900 Allgemeine Psychiatrie Gesamt

8 C QUALITÄTSSICHERUNG Gemäß unserem Leistungsspektrum erbringen wir keine der relevanten Leistungen, für die es eine gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung gibt. In der DRK Tagesklinik Bad Kreuznach sichern wir die Qualität unserer Leistungen u.a. durch extern geleitete Team- und Fallsupervisionen (10 Sitzungen im Jahr) die Vernetzung mit psychosozialen Diensten (Betreutes Wohnen) die Kooperation mit einer Tagesstätte für psychisch kranke Menschen Mitarbeit in der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft Bad Kreuznach (PSAG) Mitarbeit und Mitgliedschaft im Psychiatriebeirat Bad Kreuznach Mitarbeit in der Regionalen Gesundheitskonferenz Mitarbeit im Netzwerk Demenz Bad Kreuznach regelmäßige interne Fortbildungen in der Rheinhessen- Fachklinik Alzey Fachaufsicht durch den Ärztlichen Direktor der Rheinhessen- Fachklinik Alzey Teilnahme und Mitarbeit im Qualitätszirkel der niedergelassenen Ärzte im Landkreis Bad Kreuznach C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 8

9 Systemteil D QUALITÄTSPOLITIK Die Grundsätze unserer Qualitätspolitik sind in unserem Leitbild formuliert, das für alle Krankenhäuser und weiteren sozialen Einrichtungen unter dem Dach der DRK gemeinnützige Trägergesellschaft Süd-West mbh gleichermaßen gilt. Indem das Leitbild die wichtigsten Prinzipien für die gemeinsame Arbeit in der Holding aufzeigt, ist es Orientierungshilfe für das tägliche Handeln unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Dabei legen wir besonderen Wert auf den engen Bezug zu den Grundsätzen der Internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung. Es ist vor allem der Grundsatz der Menschlichkeit, der bei der Beziehung zu den Patienten, bei der Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander die Richtung weist. Dabei sollen die von uns erbrachten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen in Umfang und Qualität immer höchsten Anforderungen genügen. Unsere Beziehung zu den Patienten Im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht der Patient als Mensch. Wir verstehen ihn als Hilfebedürftigen, Partner und auch als Kunden und begegnen ihm mit Würde und Respekt. Gemeinsam mit ihm setzen wir uns unter Beachtung seines Selbstbestimmungsrechtes für die Linderung seiner Krankheit, für seine Genesung und Gesunderhaltung ein. Er soll sich bei uns in seinen individuellen Bedürfnissen verstanden fühlen. Unsere Zusammenarbeit mit anderen Wir pflegen intensive Kontakte zu allen an der Gesundheitsfürsorge beteiligten Gruppen und wollen sie von unserer Leistung überzeugen. Unsere Zusammenarbeit gestalten wir sachorientiert, konstruktiv, kooperativ und verantwortungsbewusst. Unser Umgang miteinander Jeder begegnet dem anderen mit Achtung und Wertschätzung. Wir betonen die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Abteilungen. Dabei fördern wir selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln. Leistung wird anerkannt und gewürdigt. Durch gegenseitige Information und Kommunikation schaffen wir eine Atmosphäre von Offenheit und Vertrauen. 9

10 Unser Verhalten gegenüber Gesellschaft und Umwelt Bei unserer Arbeit achten wir auf umweltgerechtes und mittelschonendes Handeln. Wir entlasten die Umwelt, indem wir so weit wie möglich ökologische Erfordernisse und wirtschaftliche Notwendigkeit in Einklang bringen. Unser Anspruch: Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein Die Qualität unserer Leistungen soll im Interesse der Patienten immer besser werden dies ist erklärtes Ziel. Wir legen deshalb großen Wert auf gute Ausbildung, die Weitergabe von Wissen und Erfahrung sowie gezielte Fort- und Weiterbildung. Wir wollen, dass sich das persönliche Verantwortungsbewusstsein für Qualität erhöht und sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess beteiligen. Damit unser Leitbild mehr als eine unverbindliche Formel ist, werden die formulierten Grundsätze im Sinne einer aktiven Qualitätspolitik auf die einzelnen Arbeitsgebiete hin konkretisiert und Maßnahmen zu ihrer Umsetzung ergriffen. Dies geschieht in einem fortlaufenden Prozess. 10

11 E E-1 QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG Der Ärztliche Leiter der Tagesklinik ist verantwortlich für den medizinischtherapeutischen Behandlungsauftrag und den Therapieverlauf. In einer wöchentlichen, vom Ärztlichen Direktor der Rheinhessen Fachklinik Alzey supervidierten Visite werden die Indikationen, die medikamentösen und psychotherapeutischen Maßnahmen sowie der Verlauf der Behandlung besprochen und überprüft. E-2 Qualitätsbewertung Die Ärzte der Tagesklinik und der Institutsambulanz nehmen regelmäßig an dem Qualitätszirkel der niedergelassenen Fachärzte in Bad Kreuznach teil. Dieser kollegiale Austausch findet sechs Mal pro Jahr statt und hat das Ziel, die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Klinikärzten zu verbessern. Es werden hierbei auch diagnostische und therapeutische Standards erarbeitet, um auf aktuelle Veränderungen in der Versorgungsstruktur reagieren zu können. Fachbezogene Themen werden regelmäßig diskutiert, externe Referenten einbezogen und neue Konzeptionen diskutiert und umgesetzt. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 11

12 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Erarbeiten eines Konzeptes zur Durchführung einer psychoedukativen Therapiegruppe für Menschen mit schizophrenen Störungen Ausgangspunkt der Konzeption ist die Tatsache, dass die Verweildauer in den Krankenhäusern in der Regel zu kurz ist, um systematisch die entsprechenden Informationen über die Erkrankung und deren Verlauf sowie über Nebenwirkungen von einzunehmenden Medikamenten zu vermitteln. In der Fachwelt ist es unbestritten, dass mit diesen psychoedukativen Maßnahmen Behandlungserfolge zu erzielen sind, wenn sie regelmäßig über einen gewissen Zeitraum durchgeführt und in Abständen wiederholt werden. Angehörigenarbeit in unserer Tagesklinik Angehörige psychiatrischer Patienten sind bekanntermaßen vielfältigen und zum Teil schweren Belastungen durch die Erkrankung ihres Familienmitgliedes ausgesetzt. Daher entsprechen wir mit dem Angebot einer regelmäßig stattfindenden Angehörigengruppe dem Wunsch der Angehörigen nach offener und verständlicher Aufklärung über die Erkrankung. In dieser Gruppe erhalten die Angehörigen Unterstützung im Umgang mit dem Patienten und mit der Erkrankung. Wir bieten ihnen auch Informationen an über Therapien, Medikamente, Nebenwirkungen und den Behandlungsverlauf. Die Angehörigengruppe unserer Tagesklinik trifft sich zwei Mal im Monat für jeweils 90 Minuten. Die Gruppe wird moderiert und begleitet durch unser Fachpersonal, das über profundes theoretisches Wissen und praktische Erfahrungen im Umgang mit und in der Behandlung von psychischen Erkrankungen verfügt. Die Einbeziehung der Angehörigen führt zu einer langzeitigen Reduktion der Rückfallraten und der stationären Wiederaufnahmen. Sie bringt damit nicht nur kurzfristig, sondern auch langfristig positive Effekte sowohl für die Patienten und die Angehörigen, aber auch für die Gesellschaft. 12

13 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Verantwortlich für den Qualitätsbericht und Ihr Ansprechpartner in der Tagesklinik ist Günter Sichau, Verwaltungsleiter Telefon (06 71) guenter.sichau@drk-tk-badkreuznach.de Weitere Informationen finden Sie auch auf unserer Website: 13