Diagnostische Algorithmen

Transkript

1 HELIOS Klinikum Emil von Behring Lungenklinik Heckeshorn Diagnostische Algorithmen DZK & Klinik für Pneumologie Lungenklinik Heckeshorn Berlin

2 Interessenkonflikte Forschungsunterstützung: Vortragstätigkeit: Beratertätigkeit: Berufstätigkeit keiner keiner keiner keiner

3 Diagnostischer Algorithmus Patient kommt mit V. a. eine Tuberkulose Mit freundlicher Genehmigung von Dr. R. C. Bittner, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring

4 Bildgebung Die Tuberkulose ist mit geeigneten bildgebenden Verfahren vor Beginn der Therapie zu dokumentieren. Bei den pulmonalen Tuberkulosen reicht hierzu in der Regel eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen. Unter besonderen Umständen (z. B. komplexe Differentialdiagnose, unklarer Röntgenbefund des Thorax, u.a.) kann es auch nötig sein, eine CT-Untersuchung des Thorax zu veranlassen.

5 Besonderheit bei Schwangeren Eine Röntgenuntersuchung des Thorax sollte auch bei Schwangeren bei Verdacht auf eine Tuberkulose oder zum Ausschluss einer Tuberkulose nach der Diagnose einer latenten tuberkulösen Infektion erfolgen [9]. Nach individueller Risiko/Nutzenabwägung kann die Röntgenaufnahme erst nach Abschluss der Organogenese, d. h. nach dem ersten Trimenon durchgeführt werden. Tuberkulosescreening bei Schwangeren im Kontext von 36 (4) Infektionsschutzgesetz Pneumologie 2016; 70(12):

6 Labordiagnostik der Tuberkulose Die Diagnose einer Tuberkulose wird durch den Nachweis der Erreger mit mikroskopischen, kulturellen oder molekularbiologischen Verfahren sichergestellt. Der Nachweis einer Immunantwort ermöglicht nicht die Diagnose einer Tuberkulose. Interferon-γ- Release-Assays (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest (THT) können allenfalls eine umfassende Diagnostik ergänzen. Als alleinige Untersuchung sind sie nicht geeignet, eine Tuberkulose sicher zu beweisen oder auszuschließen

7 Labordiagnostik der Tuberkulose Sputum Erstes Morgensputum durch Abhusten aus tiefen Atemwegen mit möglichst geringer Speichelkontamination. 2-5 ml Keine Mundspülung vor Sputumgewinnung. Kein Sammelsputum (wenn notwendig: max. Zeitraum 1 Std.). Sputuminduktion mit 5-10% NaCl-Inhalation möglich. Cave: Infektionsgefahr durch Aerosole. Bronchialsekret 2-5 ml BAL Mind ml Magennüchternsekret/ Magenspülwasser 2-5 ml / ml Bronchoskopie ist bei Erwachsenen, Magennüchternsekret bei Kindern vorzuziehen. Bronchoskopisch gewinnen; Trachealsekret von intubierten Patienten oder Trachealtubus ist wegen der Kolonisation von Begleitkeimen weniger sinnvoll. Cave: Lokalanästhetika bei Bronchoskopie; wegen der möglichen bakteriziden Wirksamkeit kann das Untersuchungsergebnis verfälscht sein. Möglichst gezielt betroffenes Segment lavagieren Recovery-Flüssigkeit ohne weitere Behandlung gesondert für Tuberkulosediagnostik auffangen. Bei kleinen Kindern ist Magennüchternsekret oder -spülwasser der Sputuminduktion vorzuziehen. Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist bronchoskopisch gewonnenes Material oder Sputum dem Magensaft vorzuziehen

8 Untersuchungen des Sekretes Direkte Mikroskopie Direkte Nukleinsäure-Amplifikationstests (NATs) Ggf. mit Resistenztestung Kultureller Nachweis => Goldstandard Flüssigkulturen und Festkulturen Empfindlichkeitsprüfung

9 Verdacht auf Lungentuberkulose Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Bild mit Tuberkulose vereinbar? Therapie Repräsentatives Sputum Mikrobiologische Diagnostik Positiver Erregernachweis Therapie

10 Diagnostischer Algorithmus Patient aus der Röntgenreihenuntersuchung Symptome Husten Fieber Nachtschweiß Abgeschlagenheit Gewichtsverlust Raucher 30 Packungsjahre Mit freundlicher Genehmigung von Dr. R. C. Bittner, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring

11 Inzidenz der alternativen Diagnosen Tuberkulosescreening (2015) Geflüchtete mittels Thorax in zwei Ebenen untersucht. 18 Tuberkulosen gefunden Neuerkrankungen (Inzidenz 103/ Geflüchtete) Weinrich JM, Diel R, Sauer M, Henes FO, Meywald-Walter K, Adam G, Schön G, Bannas P. Yield of chest X-ray tuberculosis screening of immigrants during the European refugee crisis of 2015: a single-centre experience. Eur Radiol. 2017

12 Inzidenzen der alternativen Diagnosen Tuberkulose (2015: Weinrich JM et al.) 18/ Neuerkrankungen Inzidenz 103/ EW Lungenkarzinom (2013: Daten RKI) Neuerkrankungen Inzidenz 67/ EW Ambulant erworbene Pneumonie (2015: Daten IQTIG) Neuerkrankungen (nur stationär behandelt) Inzidenz 362/ EW

13 Inzidenzen der alternativen Diagnosen Tuberkulose Lungenkrebs Pneumonie

14 Verteilung der Asylbewerber in Deutschland nach Altersgruppen im Jahr 2017 Quelle: Statista

15 Pneumonie stationär behandelt Inzidenz / 1000 Einwohner S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzki, H. Bischoff, P. Schraeder, T. Welte, and G. Hoeffken. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388,406 patients. Thorax, 2009.

16 Häufigkeit des Lungenkarzinoms Insgesamt 11,8% in der Altersgruppe Quelle: RKI 2013

17 Inzidenzen der alternativen Diagnosen Tuberkulose Lungenkrebs Pneumonie

18 Diagnostischer Algorithmus Patient kommt mit Infiltraten unklarer Ätiologie Symptome Husten Fieber Nachtschweiß Abgeschlagenheit Gewichtsverlust Raucher 30 Packungsjahre Mit freundlicher Genehmigung von Dr. R. C. Bittner, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring

19 Algorithmus Pneumonie ist bestimmt durch die Qualitätsindikatoren Bezeichnung Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Referenzbereich > 95,00 % 90,00 % > 95,00 %

20 Algorithmus Lungen-CA ist bestimmt durch die Probengewinnung und das Staging

21 Diagnostischer Algorithmus Patient kommt mit Infiltraten unklarer Ätiologie Mit freundlicher Genehmigung von Dr. R. C. Bittner, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring

22 Algorithmus Lungen-CA ist bestimmt durch die Probengewinnung und das Staging

23 Diagnostischer Algorithmus Patient kommt mit Infiltraten unklarer Ätiologie Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Förster, Institut für Nuclearmedizin, HELIOS Klinikum Emil von Behring

24 Diagnostischer Algorithmus Patient kommt mit Infiltraten unklarer Ätiologie Mit freundlicher Genehmigung von Dr. R. C. Bittner, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring

25 Zusammenfassung Bei Verdacht auf Tuberkulose steht der Erregernachweis im Vordergrund. Die Diagnostik & Therapie prägen den Algorithmus Eine ambulant erworbene Pneumonie ist 50 mal häufiger als eine TB in der Normalbevölkerung Die Therapie prägt den Algorithmus Ein Tumor kommt üblicherweise nicht mit pulmonalen Infiltraten daher, bleibt aber eine wichtige Differentialdiagnose. Die Diagnostik prägt den Algorithmus

26 Patient kommt mit Infiltraten unklarer Ätiologie Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Holger Rüssmann Institut für Mikrobiologie, Immunologie und Laboratoriumsmedizin, HELIOS Klinikum Emil von Behring

27 Vielen Dank für Ihr Aufmerksamkeit