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1 Kurzzusammenfassung Sondergutachten 2009 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens 1 Fragestellung: In dem Gutachten beschäftigt sich der Sachverständigenrat mit der Frage, wie das Gesundheitssystem gestaltet werden sollte, um 1) effizient und 2) effektiv sowie 3) nachhaltig 4) unter besonderer Beachtung der generationenspezifischen Perspektive und 5) des regionalen Bezuges die gesundheitliche Versorgung 6) der Bevölkerung leisten zu können (S. 36 Langfassung). Zentrale Fragestellung des Gutachtens ist die Sicherstellung einer generationenspezifischen Versorgung ( ), die Patienten bei den altersspezifischen Übergängen optimal begleitet und im hohen Alter problembezogen versorgt und betreut ( ). Der Gesundheitsversorgung stellt sich damit die in integrativer Hinsicht anspruchsvolle Aufgabe, hausärztliche, fachärztliche, ambulante und stationäre sowie pflegerische Behandlungsleistungen im Rahmen einer interdisziplinären Koordination mit Präventionsmaßnahmen, der Rehabilitation, der Arzneimitteltherapie sowie mit Leistungen von sozialen Einrichtungen und Patientenorganisationen ziel- und funktionsgerecht zu verzahnen. (S. 13f.) Der Rat schlägt ein Zukunftskonzept vor, dass in einer koordinierten, generationenspezifischen und nach regionalen Gegebenheiten und Bedürfnissen differenzierten Gesundheitsversorgung (S. 14) besteht. Struktur des Gutachtens: Das Gutachten ist in acht Kapitel gegliedert (vgl. Abb. 1). Nach der Einleitung (Kapitel 1) wird der demographische Wandel als Ursache für die Notwendigkeit einer generationenspezifischen Versorgung differenzierter analysiert (Kapitel 2). Es folgen drei Kapitel, die sich mit der Analyse der Anforderungen an eine generationenspezifische Gesundheitsversorgung befassen. Differenziert betrachtet werden die drei Altersgruppen: Kinder und Jugendliche (Kapitel 3), Jugendliche beim Übergang ins Erwachsenenalter (Kapitel 4) sowie Ältere und Alte (Kapitel 5). Daran anschließend wird getrennt nach hausärztlicher Versorgung, fachärztlicher Versorgung, Arzneimittelversorgung, Versorgung bei Pflegebedürftigkeit im Alter und Integrierter Versorgung der Bedarf bzgl. einer (Neu-/Um-)Gestaltung des Gesundheitswesens dargestellt (Kapitel 6). Es folgt eine Übersicht über Konzepte, die eine generationenbezogene und populationsorientierte Versorgung ermöglichen (könnten) und die in anderen Ländern bereits umgesetzt sind (Kapitel 7). Das Gutachten schießt mit Gestaltungsempfehlungen für eine koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug (Kapitel 8). 1 Die Darstellung der Inhalte bezieht sich im Wesentlichen auf die Kurzfassung des Gutachtens. Punktuell wurden die Inhalte um Informationen aus der Langfassung ergänzt

2 Nachfolgend werden die Inhalte des Gutachtens kapitelweise zusammenfassend dargestellt. Im Anschluss an die Wiedergabe der Auffassung des Rates werden für Krankenhäuser besonders relevante Aspekte kommentiert. Abb. 1: Struktur des Sachverständigengutachtens Kapitel 1: (Einleitung) Generationenspezifische Versorgung als Koordinationsproblem Das einleitende Kapitel ist analog zum Gutachten strukturiert. Der Sachverständigenrat attestiert dem deutschen Gesundheitssystem, es schneide im internationalen Vergleich keineswegs schlecht (S. 35 Langfassung) ab. Es leide jedoch an vielfältigen Koordinationsmängeln. Die in früheren Gutachten genannten Koordinationsdimensionen ergänzt der Rat, so dass vier Dimensionen relevant sind: Sektoren, Berufsgruppen, Generationen und Regionen. Kapitel 2: Als zentrale demographische Herausforderungen der künftigen Gesundheitsversorgung identifiziert der Rat nachfrageseitig eine wachsende Anzahl Patienten und angebotsseitig eine Reduktion des Arbeitskräftepotentials. Dieses Missverhältnis werde durch die mit der Verschiebung der Alterskohorten einhergehenden strukturellen Veränderungen der Lebensräume verstärkt werden

3 Kapitel 3: Der Rat stellt fest, die überwiegende Anzahl der Kinder wachse in gutem Gesundheitszustand auf. Allerdings sei jedes fünfte Kind psychosozialen Belastungen und gravierenden Defiziten an materiellen und sozialen Ressourcen ausgesetzt (S. 45). Aus dem Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Gesundheitschancen resultierten spezielle Versorgungsanforderungen bei Kindern und Jugendlichen. Dieser Zusammenhang verlange nach Konzepten, welche die multifaktorielle Äthiologie sozialer und damit auch gesundheitlicher Benachteiligung sowie auch verschiedener Politikfelder ( ), integrieren (S. 46). Damit fügt der Rat den genannten Koordinationsdimensionen noch eine weitere und zwar die Integration der Politikbereiche Gesundheits-, Bildungs- und Sozialpolitik hinzu (S. 48). Mit Blick auf den Krankenhaussektor werden im Zusammenhang mit der Versorgung von Kindern und Jugendlichen zwei weitere Aspekte angesprochen. Hinsichtlich der Arzneimitteltherapie fordert der Rat die Durchführung klinischer Studien zur Verbesserung der Evidenz bei der Arzneimittelanwendung bei Kindern und Jugendlichen. Der zweite Aspekt betrifft die Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher. Das Angebot professioneller psychiatrischer und psychotherapeutischer Versorgung weist tendenziell in urbanen Regionen eine höhere (ambulante und stationäre) Versorgungsdichte auf als in ländlichen Regionen. In den ostdeutschen Bundesländern ist die stationäre Versorgung, in den westdeutschen die ambulante Versorgung besser besetzt (S. 67). Kapitel 4: Aufgrund des medizinischen Fortschritts leben Kinder und Jugendliche mit Krankheiten, an denen sie bisher in relativ jungem Alter verstorben sind, länger. Daher manifestieren sich bisher typische Krankheiten im Kindesalter zunehmend auch im Erwachsenenalter. Daraus ergeben sich spezifische Herausforderungen an die Versorgung im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition 2 ). Anhand von fünf Krankheiten (Endokrinologie, Mukoviszidose, Kinder mit angeborenen Herzfehlern, terminale Niereninsuffizienz/Nierentransplantation, rheumatoide Arthritis) wird die Übergangsversorgung in dem Gutachten analysiert. Aus den Ergebnissen leitet der Rat folgende Empfehlungen ab (S. 76f.): 1. Verstärkte Förderung von Modellversuchen: erprobt werden sollen (zunächst an Uniklinika) Instrumente zur Förderung einer koordinierten Übergangsversorgung. Vorgeschlagen wird die Kopperation mit MVZ zur Sicherung der wohnortnahen Versorgung. Erprobt werden soll zudem, ob Medical Home 3 die Übergangsversor- 2 Transition wird in dem Gutachten definiert als die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Krankheiten von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (S. 18). Sie wird als Prozess verstanden, bei dem der Wechsel der Versorgungsstrukturen unter Berücksichtigung der individuellen Entwicklung aktiv und unter Beteiligung der jungen Patienten gestaltet werden sollte (S. 76). 3 Medical Home Modelle gehen davon aus, dass zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung nicht die episoden-, krankheits-, oder beschwerdebezogene Versorgung weiterführt, sondern ( ) eine - 3 -

4 gung verbessert. Perspektivisch bietet sich nach Auffassung des Rates (basierend auf einer Evaluation der Programme) die Überprüfung einer flächendeckenden Einführung sowie eine Etablierung von Zentren für bestimmte seltene Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf an. 2. Aufnahme der multidisziplinären Transitionsversorgung in den Katalog hoch spezialisierter Leistungen nach 116 b SGB V (soll durch den G-BA geprüft werden). 3. Stärkung der multiprofessionellen Perspektive: Mehraufwand ist bei personellen Planstellen und Qualifikation zu berücksichtigen, die Kooperation mit Selbsthilfegruppen sollte gefördert werden. 4. Entwicklung der Qualitätssicherung: Qualitätsberichte der ambulanten und stationären Institutionen, Ziel: Qualitätssicherung und Wettbewerb. 5. Erhöhung des Vernetzungsgrades der beteiligten Institutionen: a) Koordination und Kooperation von Institutionen, b) Vernetzung des ambulanten und stationären Sektors, c) Vernetzung von qualifiziertem Personal auf europäischer und internationaler Ebene. 6. Anpassung der Vergütung für eine interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit komplexen Krankheiten. Kapitel 5: Im Kontext mit speziellen Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen thematisiert der Rat spezifische Anforderungen an Leitlinien und die Arzneimittelversorgung aufgrund von Multimorbidität 4 sowie das Thema der Pflegebedürftigkeit im Alter. Multimorbidität wirkt sich negativ aus auf Lebensqualität, subjektiven Gesundheitszustand und körperliche Funktion, sie steigert das Risiko für weitere chronische Erkrankungen, vermehrte Arztkontakte, häufigere und längere Krankenhausaufenthalte und Pflegebedürftigkeit und geht vielfach einher mit einer steigenden Zahl Arzneimittelverordnungen (S. 79). Multimorbidität und Anforderungen an Leitlinien: Der Fokus der Behandlung ist nach Auffassung des Rates auf die Funktionsfähigkeit zu legen, nicht auf die Erkrankung (S. 79). Trotz der vom Rat konstatierten steigenden Bedeutung von Mehrfacherkranpatientenorientierte, von einem persönlichen Arzt koordinierte, auf die Langzeitbegleitung ausgerichtete medizinische Versorgung erforderlich ist. Grundlegend ist dabei eine auf Kontinuität ausgerichtete Beziehung ( ), in der die individuellen Bedürfnisse und Werte des Patienten einen zentralen Stellenwert haben und die in unterschiedlichen Settings unterschiedlich ausgestaltet werden kann. Entscheidend ist, dass Ärzte und Versorgungsteams ihre Patienten ( ) durch das komplexe Versorgungssystem begleiten. (S. 729 Langfassung). Bezogen auf den Kontext Transition: Medical Home Modell: Ein Team unterstützt den Übergang in die Erwachsenenmedizin und ist erster Ansprechpartner für Hausärzte, Kinderärzte, Spezialisten und Erwachsenenmediziner (S. 409 Langfassung). 4 Multimorbidität verstanden als gleichzeitiges Auftreten mehrer (chronischer) Erkrankungen, die häufig zusätzlich mit Funktionseinschränkungen (z. B. kognitive Defizite, Immobilität) einhergehen

5 kungen liegen bisher nur unzureichende Daten bzgl. der Prävalenz 5 (u. a. aufgrund der uneinheitlichen Definition von Multimorbidität) und bzgl. der Besonderheiten der Betreuung multimorbider Patienten vor. Die fehlende Evidenz erschwert die Erstellung von Leitlinien für Patienten mit mehr als einer chronischen Erkrankung. Andererseits stellt der Rat fest, dass psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen als Ko- Erkrankung vielfach nicht berücksichtig werden, obwohl sie großen Einfluss auf den Gesundheitszustand des Patienten haben. Ziel der Leitlinien sei eine kontinuierliche, idealerweise sektorenübergreifende Langzeitbetreuung durch ein Team und eine gute Koordination zwischen den Gesundheitsberufen und Versorgungsstufen, zu dessen Erreichen gemeinsame Ziele und ein strukturiertes Vorgehen erforderlich seien (S. 81). Konkret formuliert der Rat folgende Anforderung an Leitlinien zur Behandlung multimorbider Patienten (S. 81): 1. Durchführung von Studien zur Identifikation a) häufiger Krankheitskombinationen und Polypharmakotherapie sowie von b) Hauptrisiken und von c) Gesundheitsproblemen. Dabei sollte eine Patientenselektion möglichst vermieden bzw. transparent gemacht werden (S. 81). 2. Beschreibung a) sektorenübergreifender Versorgungsverläufe und b) Schnittstellen sowie c) Erfordernisse interdisziplinärer Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe. 3. Entwicklung und Aktualisierung der Leitlinien müssen durch ein unabhängiges, multidisziplinäres Team erfolgen und 4. adäquat finanziert werden. 5. Bei der Implementierung müssen unterschiedliche Strategien verfolgt werden (Einbindung in Aus-, Fort- und Weiterbildung, Qualitätssicherung, Rückmeldung und Einbindung der Zielgruppe sowie finanzielle Anreize). 6. Dringlich fordert der Rat die Evaluation der Umsetzung der zu entwickelnden Leitlinien. Multimorbidität und Anforderungen an die Arzneimittelversorgung im Alter: Aufgrund ihrer Multimorbidität nehmen ältere Patienten vielfach mehrere (ärztlich und selbst verordnete) Medikamente ein. Dabei treten unterschiedliche Problemkreise auf: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen, unangebrachte Arzneimittel 6. Der Rat empfiehlt, Arzneimittel an derjenigen Patientenpopulation zu prüfen, die nach der Zulassung überwiegend mit dem Medikament behandelt wird. 5 Prävalenz ist eine epidemiologische Maßzahl, die angibt, wie viele Menschen einer bestimmten Gruppe (Population) definierter Größe (üblicherweise oder eine Million) an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind. 6 Als unangebracht werden Arzneimittel bezeichnet, bei denen die Auswahl des Wirkstoffes grundsätzlich oder Dosierung bzw. Dauer der Therapie aufgrund des Überwiegens potentieller Risiken über potentielle Nutzen nicht empfehlenswert ist. Zudem gibt es sicherere Alternativen oder die Therapie gilt nicht als ausreichend effektiv. (S. 84)

6 Pflegebedürftigkeit im Alter: Der Rat fordert, das derzeitige, auf Somatik verengte Pflegeverständnis zu erweitern und neben körperorientierten auch kognitive und soziale Funktionseinbußen zu subsumieren (S. 97). Maßstab für die Pflegebedürftigkeit sei dann nicht mehr die erforderliche Pflegezeit, sondern die Selbständigkeit einer Person, wodurch sich die Bedarfsgerechtigkeit der pflegerischen Versorgung deutlich verbessern lasse (S. 88). In einer Gesellschaft des längeren Lebens ist auch die Frage danach zu stellen, was gute Pflege ist und was der Gesellschaft gute Pflege wert ist (S. 91). Zu dem Thema Pflege gehören unmittelbar auch die Themen Palliativpflege und würdevolles Sterben (S. 91). Kapitel 6: Status quo und Handlungsbedarf in der Gesundheitsversorgung Vor dem Hintergrund der mit dem demographischen Wandel einhergehenden Veränderung des Morbiditätsspektrums sieht der Rat die Koordination der Versorgung als leitendes Prinzip. Hausärztliche, ambulante und stationäre fachärztliche sowie pflegerische Behandlungsleistungen müssen im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation mit Angeboten zur [insbes. sekundär- und tertiär] Prävention, zur Rehabilitation, zur Arzneimittelversorgung sowie mit Leistungen von sozialen Einrichtungen und Patientenorganisationen sinnvoll verzahnt werden (S. 93). Der Rat sieht das Konzept der hausärztlichen Versorgung als wichtiges Element einer populationsbezogenen Versorgung [ ], das insbesondere den individuellen Belangen der wachsenden Zahl chronisch Erkrankter gerecht wird und zudem die [ ] präventiven Möglichkeiten ausschöpft (S. 94). Wesentliche Leistungskriterien der Primärversorgung (die mehr ist als allgemeinmedizinische bzw. hausärztliche Versorgung 7 ) sind nach den Ausführungen des Rates neben Gleichheit, Angemessenheit, Effizienz, und Bevölkerungsbezug: Zugang zu medizinischen Leistungen: Evidenz, dass eine hausarztzentrierte Versorgung folgende Effekte hat: Verbesserung der Gesundheitsindikatoren, Verringerung der Inanspruchnahme von Notfallambulanzen, Verringerung der Hospitalisierungsrate, höhere Zufriedenheit Kontinuität der medizinischen Versorgung: Steigerung von gesundheitlichen Outcomes, der Patientenzufriedenheit, der Nutzung präventiver Maßnahmen, der Compliance, Reduktion von Hospitalisierungsraten, der Inanspruchnahme von Notfallambulanzen, von Laboruntersuchungen, der Kosten Arzt-Patienten-Beziehung: 7 Primärversorgung ( ) geht über allgemeinmedizinische bzw. hausärztliche Versorgung hinaus, indem sie unter den Gesichtspunkten der Versorgungsaufgabe, verschiedener Professionen und ihrer länder- und ressourcenspezifischen Ausprägung unterschiedliche Modelle umfasst (S. 539 Langfassung)

7 positive Effekte auf Gesundheitszustand und Genesungszeit, Verringerung der Ausgaben (weniger medizinische Tests und Überweisungen) Koordinierung: Verbesserung der Prozessqualität durch hausarztzentrierte Versorgung Qualität: im Vergleich zu Spezialisten, die bei der Behandlung von seltenen Erkrankungen und einigen Akuterkrankungen bessere Versorgungsergebnisse erzielen, ist die allgemeinmedizinische Versorgung besonders bei chronisch Kranken vorteilhaft Kosteneffektivität hausarztzentrierter Versorgung ist abhängig vom Krankheitsverlauf. Allerdings gibt es keine ausreichende empirische Evidenz bzw. qualitativ hochwertige gesundheitsökonomische Evaluationen zu Vergleichen zwischen hausarztzentrierter und spezialistenbasierter Versorgung (S. 546 Langfassung) Die Herausforderungen der ambulanten fachärztlichen Versorgung sieht der Rat primär in der regionalen Verteilung, der mangelnden Verzahnung insbesondere mit dem stationären Sektor und dem mangelnden Wettbewerb zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern im Bereich der ambulanten Versorgung (S. 108). Nach Auffassung des Rates sind folgende Aspekte Voraussetzung für die Intensivierung des Wettbewerbs: die Vereinheitlichung der Leistungsdefinition, der Qualitätsstandards, der Vergütung einschließlich Investitionsfinanzierung und Vorhaltekosten, der Genehmigung neuer Behandlungsmethoden (Verbots- vs. Erlaubnisvorbehalt), von Preisen von veranlassten Leistungen sowie gleiche Regelungen z. B. hinsichtlich Mindestmengen oder Mengenbegrenzungen (S. 109). [ausgelassen: Honorierung im ambulanten Bereich, Arzneimittelversorgung, häusliche Pflege, Situation der ambulanten Versorgung und ihre Verbesserung S ] Integrierte Versorgung: Kooperation zwischen Leistungserbringern wird ermöglicht durch Strukturverträge ( 73a SGB V), hausarztzentrierte Versorgung ( 73 SGB V) und die besondere ambulante Versorgung ( 73c SGB V). Sektorübergreifende Koordination und damit integrierte Versorgung ermöglichen sie allerdings nicht. Rahmenbedingungen hierzu wurden mit den Modedellvorhaben ( SGB V), integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) und strukturierten Behandlungsprogrammen ( 137f-g SGB V) geschaffen (S. 664f. Langfassung). Alle drei ermöglichen, garantieren aber keine Integration. In seiner Beurteilung der Hindernisse und Erfolgsbedingungen integrierter Versorgung definiert der Rat ausschließlich Möglichkeiten zum Abschluss selektiver Verträge als geeignete Wettbewerbsparameter (S. 690ff. Langfassung)

8 Den Umfang der Wettbewerbsparameter der Krankenkassen zur Intensivierung des Wettbewerbs im ambulanten Bereich und an der Schnittstelle zum stationären Sektor bezeichnet der Rat als ausreichend, sieht jedoch Handlungsbedarf bezüglich der übrigen rechtlichen Rahmenbedingungen, um insbesondere an den Schnittstellen der Leistungssektoren eine effiziente Koordination in Verbindung mit einem funktionsfähigen Wettbewerb zu realisieren (S. 691 Langfassung). Die fehlenden Rahmenbedingungen konkretisiert er wie folgt: 1. Erweiterung des Berichtswesens um Entwicklung und Stand der Outcomeindikatoren. 2. Verbesserung der Wahlmöglichkeiten der Patienten durch ein valides System von Patientensicherheits- und Qualitätsindikatoren als informatorische Grundlage einerseits und Verbesserung der Möglichkeiten der Leistungserbringer zur Werbung um Patienten und selektive Verträge mit Krankenkassen andererseits. 3. Der Morbi-RSA verschlechtert die interne Kosten-Nutzen-Relation für integrierte Versorgungsprojekte, die gezielt präventive Maßnahmen fördern. 4. Veränderung der Stellung strukturierter Behandlungsprogramme erforderlich Begründung: Strukturierte Behandlungsprogramme sind unter medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten eine Variante integrierter Versorgung. Sektorübergreifender Versorgungsbedarf ist bei integrierten Versorgungsformen wie den strukturierten Behandlungsprogrammen ein zentrales Kriterium. Die Subsumierung Strukturierter Behandlungsprogramme unter die Integrierte Versorgung eröffnet Chance, strukturierte Behandlungsprogramme stärker der selektivvertraglichen Organisation zuzuführen (S. 692 Langfassung) und bewirkt ein Gleichbehandlung von strukturierten Behandlungsprogrammen mit anderen integrierten, sektorenübergreifenden Versorgungsprogrammen hinsichtlich spezieller Förderungen, sofern diese vergeben werden. 5. Neustrukturierung von Disease Management-Programmen: Konzentration auf homogenere Gruppen mit speziellen Risiken im Sinne eines zielgerichteten Management von multimorbiden, kostenintensiven chronisch Erkrankten zur Ausschöpfung des größten Effizienzpotentials, dabei zielorientiertere Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe, Stärkung nicht-ärztlicher Leistungserbringer, Einbeziehung von Selbsthilfegruppen und kommunalen Einrichtungen 6. Die Verpflichtung der Krankenkassen gem. 73b SGB V, hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, widerspricht nach Auffassung des Rates sowohl ordnungspolitischen Vorstellungen von Wettbewerb um Organisationsformen als auch der Integrationsidee einer sektorenübergreifenden Versorgung

9 7. Selektive Verträge sind ein Instrument zur Realisierung allokativer und distributiver Funktionen (S. 963 Langfassung). Ob sie leistungsfähiger sind als Kollektivverträge, kann aufgrund der (national wie international) fehlenden empirischen Informationsbasis jedoch nicht beurteilt werden. Dennoch empfiehlt der Rat aufgrund allokativer Aspekte, die kollektive Vertragsgestaltung stärker um Elemente der selektiven Vertragsgestaltung zu ergänzen (S. 693 Langfassung). Dezentrale Wettbewerbsprozesse können sich aber auch in einem kollektiven Rahmen entfalten. (S. 693 Langfassung). Gegen einen weitgehenden oder gar gänzlichen Ersatz kollektiver durch selektive Verträge sprechen nach Auffassung des Rates die hohe Wahrscheinlichkeit steigender Transaktionskosten und die Gefahr insbesondere regionaler Differenzen des Qualitätsniveaus der medizinischen Versorgung. Der Rat empfiehlt, dennoch selektive Verträge einzusetzen, um die Beoder Verhinderung effizienz- und qualitätssteigernde Prozesse durch die immanenten Schwächen der kollektiven Vertragsgestaltung zu vermeiden. Letztlich, so der Rat, entscheidet der Wettbewerb, welche Anteile die konkurrierenden Vertragsformen haben werden. Zu einer optimalen Mischung [ ] kann der Gesetzgeber durch eine adäquate wettbewerbliche Rahmenordnung beitragen (S. 694 Langfassung). 8. Voraussetzungen für fairen Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und ambulanten (Fach-)Ärzten sind nach Auffassung des Rates einheitliche Regelungen bzgl. 1. der Genehmigung neuer Behandlungsmethoden, 2. kollektiver vs. Selektiver Vertragsgestaltung, sowie 3. monistische Finanzierung von Krankenhäusern und einheitlicher Umgang mit (finanziellen) Defiziten 9. Wettbewerb zwischen zugelassenen und nicht-zugelassenen Leistungsanbietern (niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern) fördern: der Rat empfiehlt, nicht zugelassenen Leistungsanbietern bei Erfüllung krankenkassenseitiger Qualitätskriterien selektives Kontrahieren zu ermöglichen. 10. Verträge zur Arzneimittelversorgung: der Markt sei derzeit überreguliert. Der Rat schlägt folgende Alternativen vor: Risk-Sharing-Verträge, Mehrwertverträge, Cost- Sharing-Verträge im Rahmen von Capitation Kapitel 7: Ausgewählte Konzepte für eine generationen- und populationsbezogene Versorgung In diesem Kapitel stellt der Rat ausgewählte Ansätze anderer Länder vor, die einen Beitrag zu einem koordinierten, populationsbezogenen Versorgungsmodell in Deutschland leisten könnten. Dabei geht der Rat besonders auf das aus den USA stammende Modell Managed Care ein, da es bereits viele Elemente enthält, die für ein zukünftiges Versorgungsmodell in Deutschland sinnvoll erscheinen (S. 129)

10 Vorgestellt werden das EU-Konzept zur Primärversorgung, das Patient-Centered Medical Home (USA), das Bellingo-Modell (Italien), die Roadmap des Royal College of General Practitioners (Großbritannien), das Chronic Care-Modell zur umfassenden Versorgung chronisch Kranker (USA), Kooperation mit anderen Berufsgruppen und Managed Care (USA). Für das deutsche Gesundheitssystem nennt der Rat Koordination als leitendes Prinzip. Dieses könne durch drei Gestaltungsoptionen (als Essens aus den analysierten Versorgungsmodellen) umgesetzt werden: normative Regulierung, professionelle Steuerung (z.b. durch Leitlinien) und Aufhebung des provider-player-splits. Regulative Ansätze werden nach Ansicht des Rates der Situation nicht gerecht. Ansätze der professionellen Steuerung bedürfen einer Ergänzung durch externe Koordinationsund Finanzierungsanreize im Sinne dezentraler Übertragung der Leistungserbringung und Finanzierungsverantwortung auf regional aufgestellte Institutionen (S. 143). Vorteil dieser Managed Care Option ist nach Auffassung des Rates die Aufhebung der sektoralen Trennung. Diese sei durch die integrierte Versorgung trotz gesetzlicher Regelungen noch nicht geleistet worden. Viel mehr seien mit der DRG-Einführung durch Risikoselektion und sektorenbezogene Mengenanreize Koordinationsdefizite verstärkt worden (S. 144). Als mögliche Akteure zur Umsetzung Managed Care-ähnlicher Konzepte identifiziert der Rat große Krankenhausträger, Krankenversicherungen und Ärztenetze, evtl. zusammen mit Krankenhäusern. Konkret sieht der Rat vier Gestaltungsoptionen, von denen er die beiden folgenden als möglicherweise zielführende Ansatzpunkte sieht: Managed Care unter den Bedingungen zusätzlicher, außerhalb der Umsetzung von Managed Care liegender und weiterführender Konzepte zur Einbettung von Managed Care in Kombination mit einer strukturellen Anpassung oder Einschränkung des Managed Care-Konzeptes mit dem Ziel der Eindämmung der negativen Auswirkungen der Versorgungsqualität (S. 144). Zusammenfassend stellt der Rat die von ihm vorgeschlagenen Entwicklungsmöglichkeiten einer Managed Care-ähnlichen Versorgung in Deutschland in acht Thesen dar: 1. Managed Care und Elemente von Managed Care müssen sich in Konkurrenz zu anderen Versorgungskonzepten bewähren. 2. Hinsichtlich der Träger einer Managed Care-ähnlichen Versorgung ist eine sinnvolle Einschränkung zu treffen. 3. Unterschiedliche Formen der Managed Care-Versorgung haben unterschiedliche Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung:

11 Typ 1: direkte Anstellung der ambulant tätigen Ärzte bei den Managed Care- Trägern, Krankenhäusern im Besitz der Träger (1a) oder selbständig (1b) Typ 2: Ärztenetze und Krankenhäuser kontrahieren frei von Managed Care- Organisationen, sind jedoch als Leistungserbringer der Capitation unterworfen Typ 3: frei kontrahierende Ärztenetze und Krankenhäuser sind mit anderen Methoden am finanziellen Risiko der Capitation beteiligt (z. B. über pay for performance) 4. Es besteht unter Managed Care die Gefahr der Risikoselektion. 5. Qualitätsindikatoren müssen populationsbezogen entwickelt werden und ältere Versicherte sowie chronisch Kranke in den Mittelpunkt stellen (S. 146). 6. Grundsätzlich wird medizinische Prävention durch Manged Care gefördert, jedoch in Abhängigkeit von einem adäquaten Zeithorizont. 7. Die Versorgung der ländlichen Regionen muss besonders beachtet werden. 8. Das Verhältnis zwischen allgemeinfachärztlicher und sekundärfachärztlicher Versorgung sowie das Gatekeeping-Konzept bedarf besonderer Beachtung. Nach Einschätzung des Rates wird auf regionaler Ebene dezentral anhand von Effizienzkriterien darüber entscheiden, wie und wo Patienten an der bisherigen Schnittstelle versorgt werden. Das ambulante Potenzial des stationären Bereichs wird dabei im Mittelpunkt stehen (S. 147). Kapitel 8: Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug Als die beiden zentralen Herausforderungen an das Gesundheitssystem, die durch den demographischen Wandel verstärkt werden, sieht der Rat die Verbesserung der Koordination des Zugangs zur Versorgung und die Neuorganisation der fachärztlichen Sekundärversorgung. Die drei wesentlichen Voraussetzungen zur Bewältigung dieser Herausforderungen erachtet der Rat als erfüllt: 1. Möglichkeit der Steigerung von Effektivität und Effizienz durch bessere Koordination zwischen Primär- und Sekundärversorgung 2. Entwicklungen (insbes. der zunehmende Anteil chronisch kranker und multimorbider Patienten) erfordern Strukturen, die nicht ausschließlich auf Akutpatienten ausgerichtet sind 3. Wandel des Lebensstils in den Gesundheitsberufen Tätiger (insbesondere der Ärzte) von einem durch sehr hohe Identifikation gekennzeichneten Berufsbild hin zu einem stärker distanzierteren, säkulären Verständnis

12 Daraus ergebnen sich nach Ansicht des Rates vier mögliche Ansatzpunkte: 1. ambulante Versorgung, 2. Arbeitsteilung im Gesundheitswesen, 3. Finanzierung und 4. fachärztliche Sekundärversorgung, die der Rat wie folgt wertet: 1. In der ambulanten Versorgung werden die derzeitigen Einzelpraxen zunehmend durch entwickelte Organisationsformen, d. h. Organisationsformen, die charakterisiert sind durch Arbeits- und Aufgabenteilung, Führungsstrukturen und interne Anreizsysteme, ergänzt werden. Organisationsentwicklung im ambulanten, primärmedizinischen Bereich erachtet der Rat aus zwei Gründen von Bedeutung: zum einen sollen die niedergelassenen Ärzte dem zukünftigen Leistungsbedarf gerecht werden können, zum anderen sollen sie in die Lage versetzt werden, bei stärker sektorenübergreifenden Strukturen den zukünftigen Steuerungsimpulsen proaktiv begegnen zu können. Das Ziel des Rates ist die Entwicklung der traditionellen Hausarztpraxis zu einer Primärversorgungspraxis (PVP). 2. Arbeitsteilung und Versorgungsverständnis werden sich verändern: Die Primärversorgung wird den Zugang zur Versorgung ermöglichen und die Grundversorgung der Bevölkerung sowie die Koordination der Versorgung sicherstellen. Sekundärversorgung wird in Form integrierter fachärztlicher Versorgung für notwendige Interventionen und Spezialfragen, die über die Kompetenz der Primärversorgung hinausgehen, zuständig sein. Im Krankenhaus werden schwere Akuterkrankungen und Exacerbationen 8 behandelt sowie neue Behandlungsmethoden angewendet, soweit sie stationärer Pflege und eines stationären Umfeldes bedürfen. 3. Die derzeit dominierende sektorale Finanzierung ist nicht in der Lage, die notwendigen Entwicklungsschritte zu initiieren und die Verantwortung für eine angemessene [ ] Versorgung zu übernehmen (S. 853 Langfassung). Daher sei eine umfassende Neuregelung der Finanzierung auf Meso- und Mikro-Ebene erforderlich. Der Rat empfiehlt [ ], eine Finanzierung mit tendenzieller Integration von Versicherungs- und Leistungserbringerfunktion und versichertenbezogener Pauschalierung (Capitation) zu fördern, durchaus in Konkurrenz zu anderen Konzepten. (Langfassung S. 853). Von dieser Neuausrichtung der Finanzierung verspricht sich der Rat folgende Effekte/Vorteile: 1) starker Anreiz für die Neuausrichtung der Arbeitsteilung 2) Vielfalt von Strukturen, die 1. eine unterschiedlich ausgeprägte Aufhebung des provider-payer-splits, 2. unterschiedliche Trägerschaften und 3. ein stark regional differenziertes Verhältnis der Managed Care Träger zu den Leistungserbringern aufweist 8 Exacerbation bezeichnet den Ausbruch eines Krankheitsschubes bei chronischen, schubweise verlaufenden Krankheiten

13 3) Hoffnung, dass der Prävention der Stellenwert gegeben wird, der ihr zukommt (S. 853 Langfassung) Allerdings merkt der Rat auch an, Outcome und Qualität seien kritisch im Auge zu behalten. 4. Finanzielle Mittel zur Umsetzung des Transformationsprozesses können nach Auffassung des Rates durch die Realisierung von Einsparpotentialen generiert werden. Mögliche Quellen seien: a) Primärversorgung: hier bestehe kein Einsparpotential, da im Rahmen der Neuorganisation vorhandene Strukturen ausgebaut werden müssten b) Krankenhausbereich: auch an dieser Stelle sieht der Rat kein Einsparpotential, da bereits durch die DRG-Einführung die Schöpfung des vorhandenen (internen) Realisierungspotentials bereits angegangen sei und keine Möglichkeit besteht, weitere Kapitalmittel zu attrahieren, da bereits knapp 30 % durch private Kapitalgeber finanziert werden c) fachärztliche Sekundärversorgung (ambulant und stationär): diese sei gekennzeichnet durch einen hohen Spezialisierungsgrad und damit einhergehend hohem Investitionsbedarf und durch ineffiziente Strukturen (vgl. Pfeil 2 in Abb. 2). Tabelle 1 gibt zwei Beispiele für Ineffizienzen, die nach Auffassung des Rates durch die Verbindung beider Sektoren in einer integrativen fachärztlichen Sekundärversorgung als Ziel der Neuorganisation vermieden werden. ambulant Investitionsfinanzierung private Finanzierung Nutzung von Innovationen Erlaubnisvorbehalt stationär duale Krankenhausfinanzierung Verbotvorbehalt => Mängel: sektorale Optimierung, nicht optimale Nutzung vorhandener Geräte und Verfahren im Sinne des Gesamtsystems steht im Vordergrund Tab. 1: Beispiele für Ineffizienten aufgrund der zweifachen Vorhaltung sekundärfachärztlicher Versorgung Mit Blick auf die aktuelle Arbeitsteilung im Gesundheitswesen identifiziert der Rat vier Schnittstellen (vgl. Abb. 2). Bezug nehmend auf die Schnittstelle zwischen ambulanter primärärztlicher und sekundärfachärztlicher Versorgung (Nr. 1 in Abb. 2) spricht der Rat neben der Vergütung die beiden Aspekte des direkten Zugangs zu fachärztlichen Leistungen und die Versorgung in der Fläche an. Beide Aspekte machen eine Steuerung der Versorgung im Sinne eines Einsatzes von Gatekeeping nach Auffassung des Rates erforderlich

14 Abb. 2: Hauptkonfliktlinen der aktuellen sektoralen Organisation des Gesundheitswesens (auf Basis von SVR 2009, S. 874 Langfassung) Legende: 1 = Abgrenzung zwischen Primärversorgung und ambulant erbrachter sekundärer Facharztversorgung, 2 = Arbeitsteilung zwischen der sekundärfachärztlichen Versorgung im ambulanten und im stationären Bereich, 3 = Kooperation zwischen ärztlicher Versorgung und Pflege, 4 = Zusammenwirken und gemeinsame Verantwortung zw. Prävention und Gesundheitsversorgung Mit Blick auf die Verbesserung der Kooperation der unterschiedlichen Berufsgruppen im Gesundheitswesen erachtet der Rat neben der Verbesserung der Nutzung der vorhanden Ressourcen durch eine Verbesserung der Kooperation zwischen Ärzten und Pflege die Verbesserung der Kooperation zwischen ambulanter oder stationärer Pflege, der sekundärfachärztlichen Behandlung und dem Krankenhaus (S. 875 Langfassung) sowie der Integration des Angebots von Palliativ- und Hospizversorgung (S. 875 Langfassung) als erforderlich. Der Rat identifiziert insbesondere die Arbeitstesteilung zwischen der sekundärärztlichen Versorgung im ambulanten und im Krankenhausbereich als Schnittstelle, die es aufgrund ihrer ökonomischen Einsparpotentiale zu reorganisieren gilt (Pfeil 2 in Abb. 2) (S. 874 Langfassung). Zusammenfassend beschreibt der Rat die Änderungen des Gesundheitssystems wie folgt: In der Zusammenschau ( ) ist eine Vergrößerung des Primärversorgungsbereiches und des Bereiches der sekundären fachärztlichen Versorgung zu erwarten. Die Krankenhäuser konzentrieren sich entsprechend ihrer Versorgungsstufe auf die stationäre Akutbehandlung und die Behandlung von Exacerbationen chronischer Erkrankungen. Sie nehmen aber darüber hinaus zusammen mit dem ambulanten Part des sekundär-fachärztlichen Bereichs die Sekundärversorgung wahr, allerdings in Form der ambulanten Leistungserbringung. Diese kann in den Räumen des Kran

15 kenhauses, in Praxiskliniken/MVZs oder anderen Strukturen stattfinden. Die Pflege ist mit starker koordinierender Funktion im gesamten Bereich der Versorgung tätig und gewinnt entsprechend an Bedeutung. Präventionsbereich und Gesundheitsversorgung nähern sich an, ohne ihre Eigenständigkeit zu verlieren, das gleiche gilt für den Bereich der Palliativ- und Hospizversorgung (S. 875f. Langfassung). Finanzierung: versicherten- statt indikationsbezogene Konzepte unter Einfluss von Managed Care-Elementen Mit Blick auf die Finanzierung sieht der Rat die Notwendigkeit, finanzielle Anreize so zu setzen, dass chronisch kranke, ältere Patienten mit ihrem Behandlungsbedarf eine optimal koordinierte und auf dem Stand der medizinischen Erkenntnis befindliche Betreuung erhalten (S. 877 Langfassung). Zusätzlich betont der Rat die entscheidende Bedeutung der Berücksichtigung der regionalen Unterschiede bzgl. der Entwicklung von Alterung, Arztdichte etc. Er empfiehlt die Erprobung kontextunabhängiger und risikoadjustierter Pauschalen (Capitation) zur langfristigen Abdeckung einer umfassenden Grundversorgung mit einigen gezielten Anreizen (Pay-for-performance) (S. 877 Langfassung). Dabei soll die Vergütung u. a. risikoadjustiert ausgestaltet sein und Case Mix-Unterschiede zwischen verschiedenen Populationen berücksichtigen und durch zusätzlich Boni Qualitätsverbesserungen honorieren. Im Ergebnis präferiert der Rat ein Vergütungsmodell, bei dem die regionalen Träger der Versorger und die angeschlossenen Leistungserbringer zumindest einen Teil des finanziellen Risikos tragen, es also zu einer Annäherung von Versicherungs- und Leistungserbringerfunktion kommt (S. 878 Langfassung). Als Vorteile sieht der Rat die erwiesene Wirksamkeit des Instrumentes hinsichtlich der Verbesserung der Koordination und Steigerung der Effizienz, als Nachteile die Gefahr der Qualitätsverschlechterung, Vorenthaltung von Leistungen und Risikoselektion. Zur Vermeidung von Qualitätsverschlechterungen schlägt der Rat die Entwicklung von area-indikatoren, access-indikatoren und Qualitätsindikatoren vor. Zur Vermeidung bzw. Reduktion von Risikoselektion empfiehlt der Rat die Einführung eins morbiditätsadjustierten Risikostrukturausgleich nach den Regeln des morbi-rsa der Krankenkassen, Mindestgrößen für die Versichertenzahl in den Programmen und eines Hochrisikopools. Zudem sieht er einen Zusammenhang zwischen dem Integrationsgrad von Versicherung und Leistungserbringung und Risikoselektion. Medizinisches und ökonomisches Entwicklungspotential Funktionsgerechte Wettbewerbsbedingungen im Bereich der fachärztlichen Sekundärversorgung zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind nach Auffassung des Rates nicht allein durch ordnungspolitische Rahmenbedingungen zu

16 schaffen. Vielmehr bedürfen diese einer Ergänzung durch institutionelle Vorkehrungen wie z. B. adäquate Vergütungssysteme (S. 881 Langfassung). Dabei sieht der Rat sektorenübergreifende gemeinsame Budgets als geeignetes Anreizsystem. Bzgl. der Vertragsgestaltung schlägt der Rat folgendes Vorgehen vor: Wenn die Krankenhäuser und hier vor allem die Krankenhausketten neben MVZ künftig auch noch in stärkerem Umfang Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen betreiben, können sie bestimmte Leistungen über alle Sektoren hinweg anbieten und mit den Krankenkassen selektive Verträge mit Pauschalvergütungen abschließen. Sofern sich solche Komplexpauschalen im Rahmen selektiver Verträge bewähren, steht ihr Einsatz auch in der kollektivvertraglich organisierten Versorgung als Vergütungselement zu Diskussion. Darüber hinaus können Erfahrungen mit Komplexpauschalen zu einer kontaktunabhängigen Finanzierung, d. h. zu Capitation, anregen. Der Gesetzgeber sollte den Vertragsparteien hier unter Beachtung von Qualitätsaspekten weite Gestaltungsmöglichkeiten einräumen. (S. 882 Langfassung). Da in dünn besiedelten, strukturschwachen Regionen nicht nur Wettbewerb aufgrund der geringen Anzahl an Anbietern kaum noch statt finden wird, sondern auch die Sicherstellung einer flächendeckenden wohnortnahen Versorgung nicht mehr gewährleistet ist, sieht der Rat die Verantwortung für die flächendeckende Sicherstellung einer ausreichenden Gesundheitsversorgung letztlich beim Staat (S. 884 Langfassung). Fazit: Aufgrund des demographischen Wandels und der damit einhergehenden Veränderung des Krankheitsspektrums (Zunahme von chronischen Erkrankungen und von Multimorbidität) erachtet der Rat einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen für notwendig. Dabei wird die Koordination der Versorgung zum leitenden Prinzip. Die Analyse zeigt, dass regulative Ansätze der Komplexität der Situation nicht gerecht werden, und dass die professionell basierten Ansätze (z. B. Leitlinien und Versorgungspfade) zwar unverzichtbar sind, aber einer Ergänzung durch externe Koordinations- und Finanzierungsanreize bedürfen. Hierunter ist in erster Linie die dezentrale Übertragung der Leistungserbringung und Finanzierungsverantwortung auf regional aufgestellte Institutionen zu verstehen, die Prävention und Gesundheitsversorgung umfassend und populationsbezogen anbieten. (S. 887 Langfassung). Abschießend empfiehlt der Rat die wissenschaftliche Begleitung und Evaluation der vorgeschlagenen weit reichenden Veränderungen, um die Konsequenzen für die Versicherten, für die Leistungserbringer, für die Kostenträger und für das gesamte

17 System erkennen und bewerten zu können. Nur auf dieser Basis kann entschieden werden, ob neue Versorgungskonzepte weiter verfolgt und breit implementiert werden sollten. Studien zur Evaluation neuer Versorgungskonzepte sind zudem im Hinblick auf die Finanzierung abzusichern. (S. 895f. Langfassung)