4. Herausforderungen Inhalte dieses Abschnitts 4.1 Ökonomische Evaluation

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Daniel Jacob Hofmann
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1 Inhalte dieses Abschnitts 4.1 Ökonomische Evaluation Kosten-Effektivitäts-Analyse Kosten-Nutzwert-Analyse Ökonomische Evaluation in Deutschland

2 4.1 Ökonomische Evaluation Warum ökonomische Bewertung von Leben und Gesundheit? Die gesetzliche Krankenkasse/nationaler Gesundheitsdienst entscheidet beispielsweise über: (neue) Therapien (neue) Pharmazeutika (neue) medizinische Hilfsmittel Eine sinnvolle Politikregel muss die Entscheidungen auf Basis eines Vergleichs von Vor- und Nachteilen treffen

3 Beispiele aus dem Gesundheitsbereich Sollte ein Krankenversicherer eine mobile Herzeinheit vorhalten, um die Sterblichkeit bei Herzinfarkten zu reduzieren? Oder wäre es eher empfehlenswert, in eine Medikamententherapie zur Blutdruckreduktion zu investieren? Eventuell aber wäre auch eine (präventive) Operation ratsam Wenn ja, welche Operation? Die minimal-invasive Ballon- Dilatation oder doch besser eine Bypass-Operation?

4 Notwendigkeit Nutzen in Geld zu messen Die Kosten von Projekten oder neuen Prozeduren werden typischerweise in Geldeinheiten gemessen Um zu einer Entscheidung über die Vorteilhaftigkeit zu gelangen müssen wir den Nutzen ebenfalls in Geld messen Im Gesundheitskontext bedeutet das nichts anderes als dass wir den Wert von Gesundheit und Leben ebenfalls in Geld messen müssen Nur so gelangen wir zu einer vernünftigen Zusammensetzung des Leistungspakets der Krankenversicherung

5 Kosten-Nutzen-Analyse als Goldstandard Drei unterschiedliche Ansätze Kosten-Effektivitäts-Analyse (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) Kosten-Nutzwert-Analyse (Cost-Utility Analysis, CUA) Kosten-Nutzen-Analyse (Cost-Benefit Analysis, CBA) Nur die Kosten-Nutzen-Analyse erlaubt eine Entscheidung darüber, ob eine Leistung generell bereit gestellt werden sollte International ist dieses Verfahren jedoch unüblich, weshalb wir uns auf den Standard die ersten beiden Verfahren beschränken werden

6 Kosten-Effektivitäts-Analyse (CEA) Wird die CEA verwendet, dann wird die positive Wirkung auf einer eindimensionalen natürlichen Skala gemessen Unterstellen Sie zwei Medikamente A und B, die beide den Blutdruck eines Patienten senken Die CEA sieht nun die Senkung des Blutdrucks (in mm Quecksilbersäule) als positive Wirkung an. Nebenwirkungen werden ignoriert Um zu einer Entscheidung zu gelangen, muss die Versicherung wissen, ob die Medikamente nur voneinander unabhängig sind oder ob sie sich auch gegenseitig ausschließen.

7 CEA für unabhängige Alternativen Es seien c i die Kosten der Alternative i= AB, Die durchschnittliche positive Wirkung von Alternative i ist b i, i = AB, Das durchschnittliche Kosten-Effektivitäts-Verhältnis ist dann: Wenn ACERA < ACERB,

8 CEA für unabhängige Alternativen Maßnahme Kosten Wirkung ACER Z x Y Vorhandenes Budget < Implementierung ab

9 CEA für sich ausschließende Alternativen 1 Kosten und positive Wirkung sind weiterhin c i und b i In diesem Beispiel macht es wenig Sinn, die Alternativen als unabhängig zu betrachten, da beide Medikamente auf dasselbe Ziel abstellen - die Senkung des Blutdrucks Angenommen cb > c. Sind die Zusatzkosten gerechtfertigt? A Inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis Alle Prozeduren können entsprechend ihres ICERs gerankt werden lege Schwellenwert für Erstattung fest

10 CEA für sich ausschließende Alternativen 2 Maßnahme Kosten Wirkung dk dw ICER P P P P P Eliminierung von teureren und weniger wirksamen Alternativen Maßnahme Kosten Wirkung dk dw ICER

11 CEA für sich ausschließende Alternativen 3 Eliminierung von dominierten Alternativen Maßnahme Kosten Wirkung dk dw ICER Implementierung nun abhängig vom Budget, wenn

12 Probleme mit der CEA Es ist egal, wer von der positiven Wirkung profitiert und wer die Kosten dafür zu tragen hat CEA ist nicht sachgerecht, wenn die Alternativen Wirkungen in mehr als einer Richtung entfalten Die CEA ist nur in der Lage Alternativen zu ranken Ist nicht in der Lage zu entscheiden, ob Alternativen erstattet werden sollten. Schließlich könnten die positiven Wirkungen minimal sein (bei sehr hohen Kosten) CEA kann ein Gesundheitsbudget alloziieren, nicht jedoch dessen Größe bestimmen

13 Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Die CUA löst das Problem der Ein-Dimensionalität, indem alle Gesundheitseffekte (in aggregierter Form) berücksichtigt werden Dabei handelt es sich notwendiger Weise um ein Nutzenmaß. Das bekannteste Nutzenmaß: Quality-Adjusted Life Years (QALYs) Wie bei der CEA auch, kommt es beim Vergleich von Alternativen darauf an, ob sich diese wechselseitig ausschließen oder ob sie unabhängig sind

14 Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Für unabhängige Alternativen ist der durchschnittliche Kosten- Nutzwert maßgebend Schließen sich die Alternativen wechselseitig aus, so müssen wir den inkrementellen Kosten-Nutzwert betrachten Der ICUR hebt die Notwendigkeit hervor, den Nutzen auf einer kardinalen Skala zu messen (Differenz)

15 CUA Vorteile und Probleme Im Gegensatz zur CEA können nun unterschiedliche Effekte berücksichtigt werden (z. B. auch Nebenwirkungen) Wie bei der CEA ist es unerheblich, wer den Nutzen bekommt und wer für die Intervention bezahlt Es ist nur ein ranking möglich. Keine Entscheidung kann hinsichtlich der Aufnahme ins Leistungspaket getroffen werden Budgetaufteilung, nicht die Größe kann bestimmt werden

16 Wie misst man das U in CUA Die sogenannten QALYs haben sich als internationaler Standard durchgesetzt Beachten Sie, dass der Nutzen in Nutzeneinheiten und nicht in Geld gemessen wird Eigentliches Ziel bleibt die Bewertung des Nutzens in Geld

17 QALYs Quality Adjusted Life Years Es gibt h= 1,..., m Gesundheitszustände H h (zur Vereinfachung seien alle Zustände chronisch) T h ist die Dauer, die ein Individuum in Zustand h verbringt Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von ( H, T ) ist π h [ 0,1] Die Nutzenbewertung des Zustands H h sei Dann berechnen sich die QALYs wie folgt h h

18 QALYs Umrechnung kranker in gesunde Zeit Ein Leben für x in Gesundheitszustand H 1 ergibt einen Nutzen von vh ( 1) x, wobei vh ( 1) der Nutzen des Gesundheitszustands ist. Der Tod ist auf Null, perfekte Gesundheit auf 1 normiert. Damit wird des selbe Nutzen generiert durch: txh (, ) = vh ( ) x 1 1

Umrechnung von Gesundheitsänderungen in QALYs Ökonomische Evaluation in Deutschland Ökonomische Evaluation gibt es in Deutschland schon recht lange.

19 Umrechnung von Gesundheitsänderungen in QALYs Ökonomische Evaluation in Deutschland Ökonomische Evaluation gibt es in Deutschland schon recht lange. So ist bereits in der Reichversicherungsordnung von 1914 von notwendigen und wirtschaftlichen Leistungen die Rede, die im Leistungskatalog enthalten sind Seit 2004 gibt es zwei zuständige Institutionen Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) mit Vertretern der Leistungserbringer, der Krankenkassen und Unabhängigen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

20 Ökonomische Evaluation in Deutschland Der Gemeinsame Bundesausschuss beurteilt Nutzen und Kosten einzelner Prozeduren oder Medikamente anhand von internationalen Evaluationsstudien Sind diese unzureichend, so kann das IQWiG beauftragt werden Die gilt auch für Medikamente Bisher war es so, dass alle zugelassenen Medikamente auch von der GKV erstattet wurden egal zu welchem Preis Die ist nun nicht mehr so. Ursprünglich war geplant, dass das IQWiG eine Preisobergrenze festlegt. Es kam anders

21 Ansatz des IQWIG 1/6 Alle Alternativen werden in einem Kosten-Nutzen- Diagramm dargestellt

22 Der Ansatz des IQWIG 2/6 B und E werden dominiert und deshalb eliminiert.. Die Effizienzgrenze ist blau. Erweiterte Dominanz eliminiert C.

23 Der Ansatz des IQWIG CEA 3/6 1: Zu teuer gegeben den Nutzen 2a: Nutzen geringer als bisher beste Alternative aber billiger 2b: besser und billiger 3: was macht man in diesem Bereich?

24 Der Ansatz des IQWIG CEA 4/6 Idee ist eine Interpolation Produkte oberhalb der rote Linie sind effektiv, solche darunter nicht Ansatz wurde heftig kritisiert

25 Der Ansatz des IQWIG CEA 5/6 Simple Manipulation des Ansatzes ermöglicht dem Pharmaunternehmen eine Ausdehnung des Preiserhöhungsspielraums

26 Der Ansatz des IQWIG CEA 6/6 Manipulation Könnte ungerecht sein, da Methode für jede Indikation Anwendung findet ohne dass dabei ein vergleichbares Nutzenmaß herangezogen würde Ökonomische Evaluation wird nicht generell vorgenommen (im Bereich der Pharmazeutika), sondern nur wenn die Preisverhandlungen scheitern

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