Therapie der pulmonalen Hypertonie bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern Helmut Baumgartner

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1 Therapie der pulmonalen Hypertonie bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern Helmut Baumgartner Klinik für angeborene (EMAH) und erworbene Herzfehler Dept. für Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster

2 PAH bei angeborenen Herzfehlern Epidemiologie Ungefähr 5-10% der EMAH Patienten entwickeln eine pulmonale Hypertonie Truncus arteriosus 100% früh VSD / PDA 50% ASD 10% später (junge Erw.) Hoffman et. al. Am Heart J 2004 Marelli A Circulation 1998 Kidd L, Circulation 1993 Steele PM, Circulation 1987

3 Einteilung der PAH gemäß aktueller Leitlinien Angeborene Herzfehler Pulmonalarterielle Hypertonie Prä-kapilläre PH Pulmonalvenöse Hypertonie Post-kapilläre PH PAPm > 25 mmhg PCWP < 15 mmhg Normales oder reduziertes HZV PAPm > 25 mmhg PCWP > 15 mmhg Normales oder reduziertes HZV Passive Form: Transpulm. Gradient * < 12 mmhg Reaktive Form ( out of proportion ): Transpulm. Gradient *> 12 mmhg * Transpulm. Gradient definiert als PAPm - mpc ESC/ERS PH GL 2015 Eur Heart J 2016;37:67-119

4 Prävalenz PAH-AHF: CONCOR-Register (2014) Gruppierung der PAH-AHF innerhalb der randomisierten Stichprobe randomisierte Stichprobe: Patienten evaluiert davon 135 Patienten mit PAH-AHF (7,4%) 47% 38% Eisenmenger links-rechts Shunts zufällig PAH bei AHF korrigierte AHF 4% 11% Van Riel et al. Int J Cardiol 2014;174:

5 Klinische Klassifikation der PAH bei AHF: Eisenmenger s syndrome (ES): shunt reversal L-R-shunts due to large defects leading to a severe increase in PVR and resulting in a reversed R-L or bidirectional shunt, resulting in cyanosis, high haemoglobin and multiple organ involvement. PAH associated with prevalent systemic-to-pulmonary shunts L-R shunt through moderate to large defects, with mild to moderate increase in PVR, with no cyanosis. PAH with small/coincidental defects L-R shunt through small defects (usually VSD <1 cm or ASD <2 cm) with a clinical picture very similar to IPAH. PAH after corrective cardiac surgery Corrected (closed) shunt, but PAH still present immediately after surgery or recurred months or years after surgery, in the absence of significant post-operative residual shunt. Adapted from 2015 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (Galié N et al Eur Heart J 2016) 5

6 Operabilität von Shuntvitien bei PAH Langfristige Folgen des Defektverschlusses bei Vorliegen von PAH unklar Wenige Daten - Kontroverses Gebiet - Allgemeine Prinzipien: PVRI (PVR) Operabilität gegeben?? < 4 Wood E.m 2 (<2.3) JA > 8 Wood E.m 2 (>4.6) NEIN 4-8 Wood E.m 2 ( ) Individuelle Entscheidung Zyanose / Entsättigung unter Belastung spricht eindeutig gegen Intervention/Operation. There is no evidence that a treat and repair approach in patients with PAH and increased PVR conveys long-term benefits. Adapted from 2015 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (Galié N et al Eur Heart J 2016)

7 ESC PAH Leitlinien 2016: ESC/ERS PH GL 2015; Galié N et al Eur Heart J 2016;37:

8 BREATHE-5 RCT 6MWTD 6MWD (m) Change from baseline Placebo (n=17) Bosentan (n=37) T.E. = 53.1 m p=0.008 Galie et al for Breathe-5, Circulation 2006

9 Zahlreiche Beobachtungsstudiennach BREATHE - V Table 1 PAH studies reporting effect of bosentan in patients with CHD-PAH First author Design Year n F/U (months) Endpoint Adverse effect Galiè (BREATHE-5) RCT Functional class; catheterization LE; headache; dizziness; palpitations Apostolopoulou Prospective cohort Treadmill Dizziness; flushing; hemoptysis D Alto Prospective cohort MWD; catheterization Leg edema, LFT 3UNL Diller Retrospective cohort MWD Death Galiè (EARLY) RCT MWD; catheterization Anemia, cardiac failure Gatzoulis Prospective cohort MWD LE; diarrhea; headache; AP; abortion Berger Post-hoc Catheterization Angina pectoris Diaz (BREATHE-5) Prospective cohort MWD None Duffels Retrospective cohort Laboratory tests; 6MWD; MRI Throat pain; LFT 3UNL; death Dimopoulos Retrospective cohort Survival Jing Multicenter open-label trial MWD; catheterization Abbreviations: F/U, follow-up; PAH, pulmonary arterial hypertension; RCT, randomized controlled trials; 6MWD, 6 minute walking distance; MRI, magnetic resonance imaging; GI, gastrointestinal; LE, leg edema; AP, angina pectoris; LFT, liver function test; UNL, upper normal limits. Schuuring MJ. Ther Clin Risk Manag. 2010

10 Therapeutic options in failing Eisenmenger patients on dual oral therapy Continue dual therapy? Add inhalative PC (Iloprost) Add intravenous PC (e.g. Epoprostenol) Add subcutaneous PC (Treprostinil) Oral PC (? Selexipag)

11 Therapie der pulmonalen Hypertonie bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern - Klassifikation! - Bei kleinem oder verschlossenem Defekt Vorgangsweise wie bei ipah gerechtfertigt - Bei größerem Defekt und fehlender Shuntumkehr in Ruhe und unter Belastung Verschluss erwägen - Bei Eisenmenger Bosentan am besten mit Daten abgesichert wann beginnen? Mortalitätseffekt? Eskalation erforderlich: Armentarium der aktuellen ipah Therapie 11