Erhebungsbogen zur Selbstauskunft. - Masseure und medizinische Bademeister -

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1 Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz Abteilung Gesundheit Referat G1 - Akademische Heilberufe und Gesundheitsfachberufe Erhebungsbogen zur Selbstauskunft - Masseure und medizinische Bademeister - zum Antrag auf Erteilung der Ermächtigung von Einrichtungen zur Annahme von praktisch Tätigen in der Ausbildung zur Masseurin und medizinischen Bademeisterin bzw. zum Masseur und medizinischen Bademeister Stand: August Angaben zur Einrichtung Bezeichnung der Einrichtung: Anschrift: Telefon: Telefax: Internetadresse: Leitung der Einrichtung: Rechtsstatus: 2. Angaben zum Träger Angaben über den Träger: Bezeichnung: Anschrift: Telefon: Telefax: Rechtsstatus:

2 2 3. Anzahl der beantragten Plätze für die Durchführung der praktischen Tätigkeit: Anzahl sonstiger Praktikanten in der Ausbildung zur/zum Physiotherapeutin/Physiotherapeuten: Masseur/in und medizinische/n Bademeister/in: 4. Angaben zur Einrichtung (Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und andere geeignete medizinische Einrichtungen) Fachgebiet Chirurgie Innere Medizin Orthopädie Neurologie Pädiatrie Psychiatrie Gynäkologie Sonstige (bitte benennen) ggf. Bettenanzahl durchschnittliche monatliche Anzahl an Patienten gesamt: 5. Angaben zu Therapieformen, die regelmäßig in der Einrichtung angewandt werden: Therapieform Klassische Massagetherapie täglich durchschnittliche Anzahl monatlich Reflexzonentherapie Sonderformen der Massage Übungsbehandlung im Rahmen der Massage und anderer physikalischtherapeutischer Verfahren

3 3 Elektro-, Licht- und Strahlentherapie Hydro-, Balneo-, Thermo- und Inhalationstherapie weitere Therapieformen, je nach Gegebenheit der Einrichtung (bitte benennen) 6. Anzahl der Mitarbeiter insgesamt: davon: - Masseur und medizinischer Bademeister: - Masseur: - Physiotherapeut / Krankengymnast: 7. Benennung der Anleiter für die praktische Tätigkeit Namen der Anleiter Berufliche Qualifikation 1 /Weiterund Fortbildungen 2 Dauer der Tätigkeit im Beruf 3 1 Entsprechende Berufsbezeichnungserlaubnis beifügen 2 Entsprechende Nachweise beifügen 3 Entsprechende Nachweise, z.b. Bestätigung der / des Arbeitgebers, beifügen

4 4 Von den vorbezeichneten Anleitern wird für die gesamte Ausbildung als verantwortlicher Anleiter namentlich benannt 1 : Frau/Herr Vertreter Erklärung über ganztägige Anleitung Es wird gewährleistet, dass die/der praktisch Tätige ganztägig unter Anleitung einer/s zur Ausbildung beauftragten und geeigneten Mitarbeiterin/s arbeitet. Ein Anleiter betreut nicht mehr als einen praktisch Tätigen. Unterschrift des Leiters der medizinischen Einrichtung 8. Räumliche Voraussetzungen und sächliche Ausstattung der Einrichtung 2 Räumliche Voraussetzungen Größe der Einrichtung / Abteilung m 2 Gesamttherapiefläche m 2 Behandlungsräume Raum für Besprechungen Gymnastikraum m 2 Sächliche Ausstattung Geräte zur Durchführung von Übungsbehandlungen Behandlungsliegen - Sprossenwand - Übungsgeräte - Gymnastikmatte - Gymnastikhocker 1 Nur ausfüllen, wenn mehrere Anleiter benannt wurden 2 Nachweise, z.b. letztes Abnahmeprotokoll oder Grundriss, beifügen

5 5 - Spiegel Einrichtungen zur Abgabe von Wärmetherapie Sonstige (bitte benennen) Elektrotherapiegeräte - Stangerbad - Vierzellenbad - Zweizellenbad - sonstige Technische Möglichkeiten für die Kryotherapie Bewegungstherapie im Wasser / Wasserbecken Einrichtungen zur Abgabe medizinischer und gashaltiger Bäder Wanne für Unterwasserdruckstrahlmassage Vorrichtungen für Güsse Apparate für Inhalationstherapie Ort, Datum Stempel u. Unterschrift der Leitung der medizinischen Einrichtung

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