Schwere Azidose mit Koma: Ein kurzes High aus dem Mistkübel

Transkript

1 Schwere Azidose mit Koma: Ein kurzes High aus dem Mistkübel Edith Doberer Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien

2 Frau Helga S.: 64 Jahre Anamnese unbekannt am Abend des : Müdigkeit und verlangsamte Sprache am Morgen des : komatös

3 Frau Helga S.: um 14 Uhr: Eintreffen NFA, intubiert, hämodynamisch stabil Erste Blutgasanalyse - ph 6,580 - Lactat 32 mmol/l - HCO3 nicht messbar

4 Frau Helga S.: Neurokonsil: komatöse Patientin, Tonus herabgesetzt, keine Motorik, keine Reaktion auf Schmerz, keine Herdzeichen CCT: Verdacht auf Grenzzoneninfarkt links, keine ICB Neurokonsil: CCT erklärt AZ nicht!

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6 Frau Helga S.: hämatologisches Konsil -> Differentialblutbild bei Linksverschiebung - kein Hinweis auf Leukämie

7 Frau Helga S.: Schwere metabolische Azidose? Akutdialyse

8 Frau Helga S.: Intoxikation? - Ethanol negativ Ethylenglykol? Harnsediment

9 Frau Helga S.: physiologische Kochsalzkristalle?

10 Frau Helga S.: 19 Uhr Transfer ad 13i3 mittlerweile hämodynamisch instabil, Noradrenalin reine Laktatazidose?

11 Frau Helga S.

12 Ethylenglykolintoxikation schwere metabolische Azidose große Anionenlücke große osmotische Lücke Calciumoxalatkristalle im Harn Ethylenglykol im Blut nachweisbar

13 Frau Helga S. schwere metabolische Azidose große Anionenlücke große osmotische Lücke Calciumoxalatkristalle im Harn Ethylenglykol im Blut nachweisbar

14 Frau Helga S. osmotische Lücke Na mmol/l Glucose 188 mg/dl BUN 30,8 mg/dl Glucose (mg/dl) 2 x Na BUN (mg/dl) 6 Osmo: 338 mosmol/kg 315 mosmol/kg Osmo-Gap: 22 mosmol/kg zu gering für Ethylenglykolintoxikation?

15 Frau Helga S. osmotische Lücke lange zurückliegende Ingestion -> geringe osmotische Lücke großteils schon Umwandlung in osmotisch nicht aktive Metabolite Halbwertszeit Ethylenglykol Metabolite 3-10 Stunden mehrere Tage Davis DP et al. J Emerg Med 1997; 15:

16 Frau Helga S. Harnsediment typisches Bild bei Ethylenglykolintoxikation Calciumoxalatkristalle needle-shaped

17 Ethylenglykolintoxikation Prognose The degree of acidosis but not the serum ethylene glycol level correlated with both kidney damage and outcome Karlson-Stiber C et al. J Toxicol Clin Toxicol. 1992; 30:

18 Ethylenglykolintoxikation Klinik ZNS Ataxie, Halluzinationen, Ödem ab 30 min verwaschene Sprache, Koma Papille Blässe, Ödem, Optikusatrophie 0-12 Stunden GI Erbrechen, Hämatemesis 0-12 Stunden Blut Leukozytose mit Linksverschiebung 0-12 Stunden Panzytopenie > 48 Stunden Elektrolyte Hyperkaliämie, Hypokalzämie 0-48 Stunden Niere ANV, Calciumoxalatablagerung Stunden renale tubuläre Azidose Herz Arrhythmien, Lungenödem, Stunden Hypertension, CMP

19 Ethylenglykolintoxikation Ingestion Frostschutzmittel Pestizide Reinigungsmittel (Fenster, Metall, Teppich) Kühlflüssigkeit Autowachs, Autopolitur Bremsflüssigkeit Weinzusatz

20 Ethylenglykolintoxikation Therapieindikation Anamnese von Ethylenglykoleinnahme Suspizierter Suizid ohne Hinweis auf andere Toxine V.a. Intoxikation ohne Ethanolgeruch oder Ethanolnachweis reduziertes Bewußtsein, Ataxie, verwaschene Sprache Unerklärliche metabolische Azidose (ph < 7,3) v.a. bei: großer Anionenlücke (> 16-20) großer osmotischer Lücke (>10) Calziumoxalatkristalle im Harn Nachweis von Ethylenglykol im Blut > 20mg/dl

21 Ethanol Fomepizol Hämodialyse

22 Ethanol versus Fomepizol Ethanol + billig, leicht verfügbar + Langzeiterfahrung + lange zurückliegende Ingestion - Hypoglykämie - ZNS Nebenwirkungen - kürzere Halbwertszeit - Spiegelkontrollen Fomepizol + fixes Dosierungsschema + effektiv + geringe Nebenwirkungen - teuer - wenig klinische Erfahrung

23 Fomepizol-Therapie höhere Affinität zur Alkoholdehydrogenase Zielspiegel: 8,6 24,6 mg/dl loading dose: 15 mg/kg Erhaltungsdosis: - 4 x 10 mg/kg in 12 stündlichem Abstand, dann - 15 mg/kg in 12 stündlichem Abstand bis Plasma- Ethylenglykolkonzentration < 20mg/dl - während HD: 4 stündliche Gabe oder kontinuierlich 1,5 mg/kg/h

24 Ethanol-Therapie Zielspiegel: ~ 1 %o loading dose: 0,6 g/kg Erhaltungsdosis: 0,1 0,15 g/kg/h während HD: Anpassung höhere Dosierung bei bekanntem Äthylismus

25 Ethanol Fomepizol Hämodialyse Thiamin, Vit. B6 100mg alle 6h

26 Ethylenglykolintoxikation Dialyseindikation Schwere metabolische Azidose (ph < 7,1) Akutes Nierenversagen Schwere Elektrolytentgleisung Verschlechterung der Vitalparameter trotz Intensivtherapie Dialysedauer T (h) = [V log (A/5) x 48] / K V total body water, A EG Konzentration, K Harnstoffclear.

27 Frau Helga S. kontinuierliche Hämodiafiltration für ~ 60 Stunden kontinuierliche Ethanolinfusion für ~ 60 Stunden Ethylenglykolkonzentration im Serum : 192 µg/ml : 32 µg/ml ABER keine neurologische Besserung

28 Frau Helga S. CCT: beginnendes Hirnödem Aspirationspneumonie, steigender Beatmungsaufwand Sepsis Akutes Nierenversagen mit Anurie Prognose?

29 Frau Helga S. nach 14 Tagen: Augen öffnen, Reaktion auf Schmerzreiz nach 19 Tagen: gezielt kontaktierbar nach 21 Tagen: Extubation nach 24 Tagen: letzte Hämodialyse nach 26 Tagen: Transfer auf Normalstation nach ca 40 Tagen: Entlassung nach Hause

30 Frau Helga S. Survived ph 6,58