Nachhaltigkeit in der Psychotherapie? a

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1 Nachhaltigkeit in der Psychotherapie? a a Was wir aus der Psychotherapieforschung lernen können Symposium an der Privatklinik Hohenegg 15. September 2016 Prof. Dr. Christoph Flückiger Universität Zürich

2 Prädominante Pychotherapie Metamodelle Paket-Interventionsmodelle Kontextuelle-Interventionsmodelle

3 Paket-Interventionsmodell

4 Paket-Interventionsmodell Rolle im Wissenschaftsbetrieb: Vertreter einer Therapieform - Schöner Brandname (mit 3 Buchstaben): CBT, DBT, PDT, EFT - Alternativen: Klinik, Person

5 Paket-Interventionsmodell: Begriffe Empirisch-validierte Behandlung; Evidenz-basierte Intervention Manual Manualtreue Therapeutenkompetenz Randomisiert kontrollierte Vergleichsstudien (RCT) Treatment as Usual (TAU) / Clinical Management (CM) + Einfach kommunizierbar + Gut mit medizinischem Metamodell vereinbar + Kohäsionsbildend - Möglicherweise am falschen Ort komplexitätsreduzierend

6 Hollon, et al., 2010 Paket-Interventionsmodell

7 Kontextuelles Interventionsmodell

8 Kontextuelles Interventionsmodell Rolle im Wissenschaftsbetrieb: Die Zauderer oder Spielverderber - Statistikfreaks, Klugscheisser - Alternative: Praktiker

9 Kontextuelles Interventionsmodell: Begriffe Proaktiver Patient Selbstselektionseffekte Selektive und Adaptive Indikation Anzahl Patienten pro Therapeut Multiple constraint satisfaction Vergleichbarkeit der Supervision + Phänomenorientiert + Gut mit biopsychosozialen Metamodellen vereinbar - Möglicherweise am falschen Ort zu differenziert

10 Caspar, 2007 Kontextuelles Interventionsmodell Multiple contraint satisfaction

11 Paket- vs. kontextuelles Interventionsmodell: Empirische Hinweise zu Therapieende

12 Spielmans, et al., 2010 Paket- vs. kontextuelles Interventionsmodell: Empirische Hinweise zu Therapieende Behandlungsunterschiede evidenzbasierte Psychotherapie vs. Kontrollgruppen Cohens d 2 1,5 1 0,5 0 keine Wartegruppe TAU PT-TAU Effekte: gross mittel unbedeutend

13 Spielmans, et al., 2010 Paket- vs. kontextuelles Interventionsmodell: Empirische Hinweise zu Therapieende Behandlungsunterschiede evidenzbasierte Psychotherapie vs. Kontrollgruppen Cohens d 2 1,5 1 0,5 0 keine Wartegruppe TAU PT-TAU Effekte: gross mittel unbedeutend

14 Spielmans, et al., 2010 Paket- vs. kontextuelles Interventionsmodell: Empirische Hinweise EBT vs. TAU; bei Jugendlichen; d =.47 (k = 34) EBT > TAU mehr Sitzungen mehr Supervision weniger gleichzeitige Fälle Forscher = Therapeuten mehr Hausaufgaben mehr Training

15 Spielmans, et al., 2010 Kontextuelles Interventionsmodell: Emp. Hinweise Zuschreibungsfehler: Träger der Evidenz ist die Behandlung (EBT) Träger der Evidenz sind die optimaleren Rahmenbedingungen (Kontext-Faktoren)

16 Wampold, et al., 2011 Kontextuelles Interventionsmodell: Emp. Hinweise EBT vs. TAU; bei Erwachsenen; d =.46 (k = 19)

18 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger!

19 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger! Zwischenmessung Post Followup

20 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger! - Evidenzbasierte Therapie EBT (Argument: emp. Validierung) - Psychoanalyse (Argument: Dauer & Tiefe) - Humanistische (Argument: emotionale Aktivierung)

21 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger! - Evidenzbasierte Therapie EBT (Argument: emp. Validierung) - Psychoanalyse (Argument: Dauer & Tiefe) - Humanistische (Argument: emotionale Aktivierung)

22 Hollon, et al., 2005, Fava, et al., 2004 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien EBTs sind nachhaltiger und zeigen ihre Vorzüge in den Follow-up Messungen (N > 230)

23 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien H1: "Empirisch validierte Verfahren" weisen in den Follow-up Messungen besseren Therapieerfolg auf, als Usual Care / Clinical Management (CM). H0: Die Effekte gleichen sich über die Zeit hinweg an.

24 Chiueng-Yi Feng, et al., 2012 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien > 6 Monate Follow up: EBT vs. CM; d =.18 (k = 10) Rückfälle Kontroll Gruppe } Clinical Management } Keine Behandlung Pharmakotherapie CM vs. EBT Stichprobe: Subgruppe der Personen, die sich gebessert haben!

25 Flückiger, Wampold, JCCP, 2015 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien > 6 Monate Follow up: EBT vs. TAU; d <.19 (k = 32) Cohens d

26 Flückiger, Wampold, JCCP, 2015 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien > 6 Monate Follow up: EBT vs. TAU; d <.19 (k = 32) d =.4 Cohens d

27 Flückiger, Wampold, JCCP, 2015 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien > 6 Monate Follow up: EBT vs. TAU; d <.19 (k = 32) d =.2 Cohens d

28 Flückiger, Wampold, JCCP, 2015 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien > 6 Monate Follow up: EBT vs. EBT + Komponente d <.23 (k = 25) d =.2

29 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger! - Evidenzbasierte Therapie EBT (Argument: emp. Validierung) - Psychoanalyse (Argument: Dauer & Tiefe) - Humanistische (Argument: emotionale Aktivierung

30 Kivlighan, Flückiger, Wampold, CPR, 2015 Follow-up Messungen psychodynamischer Therapien Follow up: PT vs. Non-Dyn.; dsteigung) <.00 (k = 25)

31 Lösung! Vertreter: Wir sind nachhaltiger! - Evidenzbasierte Therapie EBT (Argument: emp. Validierung) - Psychoanalyse (Argument: Tiefe) - Humanistische (Argument: emotionale Aktivierung)

32 Ellison et al., 2006 Follow-up Messungen humanistische Therapien 18 Monate Follow up: Traditionelle-GT vs. Emotionsfokussierte-GT; d =.76 1 Studie; N = 83 Nur erfolgreiche Therapien mitberücksichtigt (N = 43)! Therapieabbrüche und nicht erfolgreiche Therapien unter den Tisch

33 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien Methodische Einschränkungen / Limitationen: Wenige Studien (Kontrast EBT vs. TAU/CM / TAU) Therapieabbrüche kaum mitberücksichtigt (Intent-to-treat samples) Datenrücklauf bei Follow-up Messungen kaum mitberücksichtigt (complete dataset) Bessere Studien? Suche im Datensatz der Meta Analyse von Wampold et al., Treffer! Cuijpers et al., 2005 mit grossem Datensatz (N = 425), alle Patienten integriert (Intent-to-treat sample), unvollständige Datensätze mitberücksichtigt

34 Cuijpers, et al., 2005 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien CBT vs. TAU; growth curve approach, Mental Health Centers (NL); N = 425 Follow-up (7 Messungen über 1.5 J.) Therapiestart: N = 498 (100%) Follow up (1 J.): (65%) letztes Follow up: (69%) 4 Messungen: (75%) 3 Follow-up Messungen: N = 425 (85%) Keine Unterschiede in den Eingangsdepression: 85% vs. 15% n.s. in Majore Depression

35 Cuijpers, et al., 2005 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien CBT vs. TAU; growth curve approach, Mental Health Centers (NL); N = 425 "keine Gruppenunterschiede zwischen EBT und TAU"

36 Cuijpers, et al., 2005 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien CBT vs. TAU; growth curve approach, Mental Health Centers (NL); N = 425 ABER: Grosse Heterogenität --> Frage nach alternativen Erklärungen "keine Gruppenunterschiede zwischen EBT und TAU"

37 Cuijpers, et al., 2005 Follow-up Messungen empirisch validierter Therapien Frage nach Alternativen Erklärungen und Subgruppen unterschieden? ATI: Schweregrat X Therapieansatz? Anschlussbehandlungen? Therapieresistente Patienten?

38 Cuijpers, et al., 2005 ATI: Schweregrat X Therapieansatz CBT vs. TAU, N = 425; Intent-to-treat sample; MLM-Verläufe n 10% 26% 31% 33% } } ** ** sign. >.05 sign. >.05 months

39 Knekt, et al., 2011 Anschlusstherapien 5-Jahres Follow up (NBeginn = 326; verschiedene Störungsbilder, ambulante Therapien; Informationsquellen: Interviews, Fragebogen, Telefoninterviews, Hospitalisationsdaten) Finnland 1 Jahr 2 Jahr 3 Jahr 4. Jahr 5. Jahr % der Patienten

40 Durham, et al., 2012 Therapieresistente Patienten 14-Jahres Follow up (NBeginn = 396; 8 RCT-Studien, Angstbehandlungen) 30% Therapieresistente / chronifizierte Diagnosen (Angst u./o. Depression)

41 Nachhaltigkeit von Psychotherapie Schlussfolgerung: Erstaunlich persistentes Bild: Kein Schläfereffekt Im Paket-Interventionsmodell wird der zeitliche Verlauf psychischer Erkrankungen und deren Behandlungen nach Therapieabschluss deutlich vernachlässigt (z. B. Anschlusstherapien, therapieresistente Patienten, ATI Schweregrat) Einflussfaktoren auf die längerfristige Wirksamkeit sind im Modell nicht vorgesehen (Homogenität der Behandlung) und werden insgesamt kaum diskutiert.

43 Nachhaltigkeit von Psychotherapie Mögliche Ansatzpunkte: Mehr Wissen! Systematische Sammlung von Follow-up Daten in RCT-Studien Beschreibung chronifizierter u/o therapieresister Fälle Subgruppen Analysen Übergeordnete Sammlung von Krankheitsverläufen Retrospektive Beschreibung von Krankheits- und Behandlungsverläufen

44 Nachhaltigkeit von Psychotherapie Ansatzpunkte: Therapeuteneinstellung: Längerfristige Arbeitsbeziehung Therapiedauer: Einbezug von Auffrischungs-Sitzungen Behandlungssystem: Entwickung & Analyse von Steped-Care Ansätzen Rückfallprophylaxe 1: Beim Patienten Rückfallprophylaxe 2: Bei den Angehörigen Rückfallprophylaxe 3: Ambulantes Behandlungssystem Rückfallprophylaxe 4: Beim Hausarzt Rückfallprophylaxe 5: Beim Arbeitsgeber

45 Strunk, et al., 2007 Nachhaltigkeit von Psychotherapie Patienten die die spezifischen Techniken (der Kognitiven Therapie) besser beherrschen haben weniger Rückfälle

46 Nachhaltigkeit in der Psychotherapie? a a Was wir aus der Psychotherapieforschung lernen können Symposium an der Privatklinik Hohenegg 15. September 2016 Sehnsucht ist, doch auch, ganz ok! Prof. Dr. Christoph Flückiger Universität Zürich VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!