Selbstauskunft. Pflegestelle Adoption für den Hund: Seite 1 von 4 bei Adoption Seite 1 von 6 bei Pflegestelle. 1. Person Name, Vorname

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1 Seite 1 von 4 bei Adoption Seite 1 von 6 bei Pflegestelle 1. Person Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Personalausweis Nummer Telefon Handy 2. Person Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Personalausweis Nummer Telefon Handy Straße, Hausnummer PLZ, Ort Beruf Abwesenheitszeit / Tag Haben Sie oder eine andere Person im Haushalt eine Allergie? Wenn JA, wogegen? Allergietest bei allen im Haushalt lebenden Personen durchgeführt? Welche und wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? Wie alt sind die im Haushalt lebenden Kinder? Wer soll Bezugsperson für den Hund sein?

2 Seite 2 von 4 bei Adoption Seite 2 von 6 bei Pflegestelle Wohnsituation Haus oder Wohnung? Größe? Dort wohnhaft seit? Etage? Aufzug? Eigentum oder Miete? Miete: schriftliche Erlaubnis des Vermieters zur Hundehaltung liegt vor? Direkter Zugang zum Garten ja oder nein? Größe des Gartens? Alleinige Gartennutzung ja/nein? Zaun Art und Höhe Könnte sich der Hund auch ohne Aufsicht im Garten aufhalten? Entfernung zur nächsten Hundeauslaufmöglichkeit? Lage der Wohnung / des Hauses (Innenstadt, Stadtrand, Waldrand, Feldrand, Parklage, Gewerbegebiet) Warum möchten Sie überhaupt einen Hund anschaffen? Und warum soll es dieser Hund sein? Wie wurden Sie auf den gewünschten Hund aufmerksam? Haben Sie bestimmte Erwartungen an den ausgewählten Hund? Wenn ja, welche? Soll der Hund mit zum Arbeitsplatz? Wie ist er dort untergebracht? Gibt es einen Plan B, wenn die Mitnahme nicht klappt?

3 Seite 3 von 4 bei Adoption Seite 3 von 6 bei Pflegestelle Wie viele Stunden bzw. von wann bis wann,ggf. mit Pausen, ist Ihr Hund täglich alleine? Haben Sie einen Notfallplan, falls der Hund nicht alleine bleiben kann? Wo ist Ihr Hund ständig untergebracht, wo verbringt er den Tag? In welche Zimmer darf Ihr Hund nicht? Wo soll Ihr Hund schlafen? Gibt es andere Tiere im Haushalt? Welche? Seit wann? Gibt es Hunde in der Nachbarschaft? Welche Erziehungsmethoden bevorzugen Sie? Gibt es einen aus den Medien bekannte Trainer, den Sie gut finden? Ist Ihnen bewusst, dass ein Hund aus dem Tierschutz oftmals so gut wie nichts kennt und sehr viel Zeit zur Eingewöhnung benötigen kann? Sind sie sich über die Kosten im Klaren, die für einen Hund anfallen (Futter, Tierarzt, Training, Steuer, Versicherung usw.)? [Entfällt bei Pflegestelle] Sie wissen, dass ein Hund haart, Schmutz im Haus verteilt und ggf. auch etwas kaputt machen kann und nicht automatisch alleine bleiben kann? Planen Sie den Besuch einer Hundeschule? JA/NEIN? Wie oft und wie lange wollen Sie täglich mit dem Hunde spazieren gehen? Bevorzugen Sie Halsband oder Geschirr? Welche Aktivitäten planen Sie für den Hund ein?

4 Seite 4 von 4 bei Adoption Seite 4 von 6 bei Pflegestelle Soll Ihr Hund kastriert sein / kastriert werden? Wollen Sie Ihren Hund regelmäßig entwurmen oder Kotproben untersuchen lassen? Haben Sie sich über Mittelmeerkrankheiten informiert? Mit welchem Mittel / welchen Mitteln wollen Sie Ihren Hund gegen Zecken usw. schützen? Ist dies Ihre einzige Anfrage nach einem Hund? Nehmen Sie Ihren Hund mit in den Urlaub? Falls Sie Ihren Hund nicht mit in den Urlaub nehmen, wer betreut ihn dann? Wer versorgt den Hund, wenn Sie krank werden oder anderweitig nicht für ihn sorgen können? Haben Sie schon einmal einen eigenen Hund abgegeben? Wenn JA, warum? Was wäre für Sie ein Grund für die Abgabe des Hundes? Einwilligungserklärung gemäß 4 Abs. 1 Bundesdatenschutzgesetz Mit seiner Unterschrift willigt der Interessent ein, dass CANI ITALIANI e. V. seine Kontaktdaten speichert. Die Daten unterliegen dem Datenschutz, werden Unbefugten nicht zugänglich gemacht und ausschließlich für Zwecke im Sinne des Tierschutzes verwendet. CANI ITALIANI e. V. speichert und übermittelt die Daten an Tierschutzpartner, um diesen Informationen zur Beurteilung der Vertrauenswürdigkeit/Seriosität von natürlichen Personen oder juristischen Personen zu geben oder von TIerschutzpartnern Auskünfte über den Interessenten einzuholen. Tierschutzpartner von CANI ITALIANI e. V. sind vor allem Tierschutzorganisationen in Europa. CANI ITALIANI e. V. stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Insoweit befreit der Interessent CANI ITALIANI e. V. durch seine Unterschrift unter dem Fragebogen vom Datenschutzgeheimnis. Der Interessent kann jederzeit Auskunft bei CANI ITALIANI e. V. über die ihn betreffenden, gespeicherten Daten erhalten und sein Einverständnis jederzeit widerrufen. Datum Unterschrift Weiter mit Seite 5 und 6 nur für Selbstauskunft Pflegestelle CANI ITALIANI e. V. Alfred-Nobel-Straße Eberswalde Telefon/Anrufbeantworter/Telefax kontakt@cani-italiani.de

5 Pflegestelle Seite 5 von 6 nur für Selbstauskunft Pflegestelle Lebten schon Pflegehunde bei Ihnen? Wenn ja, wie viele? Innerhalb welches Zeitraums? Lebt aktuell ein Pflegehund / mehrere Pflegehunde bei Ihnen? Wenn ja, welche (ggf. nächste Seite beachten). Haben Sie schon einmal/mehrmals einen von Ihnen fest zugesagten Pflegehund nicht übernommen? Wenn ja, warum? Wie kurzfristig vor dessen Ankunft? Haben Sie schon einmal/mehrmals einen Pflegehund vor der Vermittlung abgegeben? Wenn ja, warum? Wurde bereits einmal/mehrmals ein Pflegehund von der Tierschutzorga vor der Vermittlung bei Ihnen abgeholt? Wenn ja, warum? Was ist Ihnen bei einem Pflegehund wichtig? Was ist Ihnen bei der Tierschutzorga wichtig? Ist es für Sie möglich, mit dem Plfegehund ggf. den Tierarzt zu besuchen, eine Hundeschule oder einen Hundefriseur? Können Sie uns wöchentlich Infos, Bilder und Video zum Pflegehund per Facebook-Messenger, WhatsApp oder Mail senden? Was füttern Sie dem Pflegehund? Welche Kosten würden Sie übernehmen?

6 Pflegestelle Seite 6 von 6 nur für Selbstauskunft Pflegestelle Bitte tragen Sie hier die Angaben zu den aktuell oder zuletzt bei Ihnen lebenden Pflegehunden ein: Pflegehund 1 Von welcher Tierschutzorga? Privat? Rasse oder Mischling aus welchen Rassen? In welchem Alter kam der Hund zu Ihnen? Wie lange lebte der Hund bei Ihnen? Zog er aufgrund der Vermittlung aus? Wenn nein, aus welchem Grund? Hatte der Hund bestimmte Eigenheiten (scheu, ängstlich, panisch, bissig usw.?) Pflegehund 2 Von welcher Tierschutzorga? Privat? Rasse oder Mischling aus welchen Rassen? In welchem Alter kam der Hund zu Ihnen? Wie lange lebte der Hund bei Ihnen? Zog er aufgrund der Vermittlung aus? Wenn nein, aus welchem Grund? Hatte der Hund bestimmte Eigenheiten (scheu, ängstlich, panisch, bissig usw.?) Pflegehund 3 Von welcher Tierschutzorga? Privat? Rasse oder Mischling aus welchen Rassen? In welchem Alter kam der Hund zu Ihnen? Wie lange lebte der Hund bei Ihnen? Zog er aufgrund der Vermittlung aus? Wenn nein, aus welchem Grund? Hatte der Hund bestimmte Eigenheiten (scheu, ängstlich, panisch, bissig usw.?) Datum Unterschrift