Unterstützungsgesuch für wirtschaftliche Sozialhilfe

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1 Unterstützungsgesuch für wirtschaftliche Sozialhilfe Ihr Gesuch kann erst dann behandelt werden, wenn das Gesuchsformular vollständig, lesbar ausgefüllt und unterzeichnet ist und die erforderlichen angegebenen Dokumente und Unterlagen vorliegen. Unvollständige Unterlagen können zur Verzögerung bzw. zur Nichtbehandlung des Gesuchs führen. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Falls Sie beim Ausfüllen des Formulars Unterstützung brauchen, können Sie sich im Fürsorgesekretariat melden. GRUND DER ANMELDUNG / DES GESUCHS PERSONALIEN Name Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Tel.-Nr./ Mobile.-Nr Beruf Heimatort/Nationalität Aufenthaltsstatus C B F L andere: C B F L andere: Zivilstand: ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet Lebensform: in eingetragener Partnerschaft seit: im Konkubinat / Lebenspartnerschaft seit: verheiratet seit: 1

2 HAUSHALTZUSAMMENSETZUNG Leben im gleichen Haushalt Kinder und/oder zusätzliche Personen? Ja Nein Bezug zur antragsstellenden Person angeben (z.b. eigenes Kind, Kind des Partners/der Partnerin, Bruder, Schwester, Vater, Mutter, Wohnungspartner/in usw.). Bezug zur Person: Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Name Vorname Geschlecht Geburtsdatum Zivilstand Beruf Heimatort/ Nationalität Aufenthaltsstatus In der Schweiz seit Notwendige Unterlagen aller Personen, die unterstützt werden sollen: Kopie Pass oder Identitätskarte Ausländer/innen: Aufenthaltsbewilligung AHV-Ausweis aktuelle Krankenkassenpolicen Haben Sie Kinder, die nicht im selben Haushalt wohnen? Ja Nein Name Vorname Adresse Geb. Datum Besuchsrechtsregelung: Besuchsrechtsregelungsvertrag Scheidungs- oder Trennungsurteil ERWACHSENENSCHUTZ MASSNAHMEN Beistandschaft Ja Nein Ja Nein Name Beistand: 2

3 WOHNSITUATION Eigener Haushalt Andere Unterkunft Wohneigentum Pension / Hotel Verwandte / Bekannte Miete Heim / Begleitetes Wohnen Fahrende Untermiete Gratisunterkunft ohne feste Unterkunft Hausrats- / Haftpflichtversicherung vorhanden? Ja Nein bezahlt? Ja Nein Mietvertrag / Pensionsvertrag, inkl. Änderungen Untermiete: Untermiet- und Hauptmietvertrag Police Privathaftpflichtversicherung Police Hausratversicherung Bei selbstbewohntem Wohneigentum zusätzlich: Kaufvertrag Hypothekarverträge Aufstelllung der Nebenkosten plus Belege Letzte Steuerveranlagung ARBEITS- UND ERWERBSSITUATION Wichtig Auch nicht verheiratete Paare sind zu gegenseitiger Unterstützung verpflichtet, deshalb müssen auch die nachfolgend geforderten Unterlagen von den Partnern / Partnerinnen eingereicht werden. Von antragsstellenden Personen, welche in Wohngemeinschaften mit berufstätigen Kindern, Eltern, Geschwister leben, wird erwartet, dass sie deren Haushalt führen. Dafür haben sie Anspruch auf Entschädigung. Es sind deshalb auch für diese Personen sämtliche nachfolgend geforderten Unterlagen einzureichen. lebende Personen Lohn aus unselbstständiger Arbeit/ aus Lehre Wenn ja, Stellenprozente angeben: % % % Mehrere Stellen gleichzeitig? Arbeitsverträge aller Personen Lehrvertrag Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate Lohn aus selbstständiger Arbeit Bilanz / Erfolgsrechnung der letzten 2 Jahre Handelsregisterauszug Bankkontoauszüge sowie Kassabuch der letzten zwei Jahre Detaillierte Kontoauszüge der Buchhaltung der letzten zwei Geschäftsjahre 3

4 Keine Arbeit auf Grund von: lebende Personen Krankheit oder Unfall Aktuelles Arztzeugnis Ausbildung (ohne Einkommen) Ausbildungsbestätigung Arbeitslosigkeit in den letzten drei Jahren: Nie Einmal Mehrmals LEISTUNGEN DRITTER / BEANTRAGTE oder ERWARTETE LEISTUNGEN lebende Personen Arbeitslosen-Taggelder Wenn ja, seit wann: Notwendige Unterlagen alle Verfügungen des Amts für Arbeit Kündigungsschreiben ALV-Abrechnungen der letzten 3 Monate Kranken-, IV- oder Unfalltaggelder IV bzw. Unfalltaggeldabrechnungen der letzten 3 Monate Verfügungen der Taggeldausrichtung Krankentaggeldabrechnungen Mutterschaftstaggeldabrechnungen der letzten 3 Monate IV-Anmeldung (sofern erfolgt) Renten (AHV, IV, Unfall, Witwen- /Waisenrente usw.) Falls IV / Unfall-Rente: Invaliditätsgrad % % % Ergänzungsleistungen Hilflosenentschädigung Versicherungsverfügungen (AHV/IV, SUVA, Witwen- / Waisen) aktuelle Rentenberechnung Ergänzungsleistungsberechnungsblatt (aktuell) Hilflosenentschädigungsverfügung Rentenverfügung Pensionskasse 4

5 lebende Personen Unterhaltsbeiträge / Alimente (für Kinder und Erwachsene) Scheidungsurteil Unterhaltsbeiträge von Eltern/Verwandten Unterhaltsvertrag Kinder- / Ausbildungszulagen Verfügung Kinder- und Ausbildungszulagen für Nicht-Erwerbstätige Prämienverbilligung: Antrag gestellt: Prämienverbilligung erhalten Prämienverbilligungsverfügung Stipendien /Stiftungsgelder Ausbildungsbeiträge / Stipendien Andere Beiträge (Stiftungen) Mutterschaftsentschädigung Mutterschaftstaggeldabrechnungen der letzten 3 Monate Bezug von Vorsorgegeldern (Pensionskassen) Rentenverfügung Pensionskasse Bezug von Lebensversicherungsgeldern Verfügung der Lebensversicherung Mietzinseinnahmen Mietverträge aus denen Einnahmen fliessen Andere Einnahmen (Darlehen, Kredit, Zuwendungen Dritter) Darlehensverträge, Kreditverträge 5

6 VERMÖGEN F ü rsorgeb ehörde Sämtliche Bank und Postkontos: Post Bank Name Post Bank Name Post Bank Name IBAN-Nr. IBAN-Nr. IBAN-Nr. Post Bank Name Post Bank Name Post Bank Name IBAN-Nr. IBAN-Nr. IBAN-Nr. C lebende Kinder Post Bank Name Post Bank Name Post Bank Name IBAN-Nr. IBAN-Nr. IBAN-Nr. letzte Steuerveranlagung letzte Steuererklärung inkl. Wertschriftenverzeichnis Sämtliche Post- bzw. Bankkontoauszüge, Ehe-/Lebenspartnerin, Kinder der letzten sechs Monate Sämtliches sonstiges Vermögen: lebende Kinder Wertschriften (Aktien, Beteiligungen etc) Belege Wertschriften und Vermögenswerte Haben Sie Anteile an einer unverteilten Erbschaft? (z.b. Erbengemeinschaft) Belege über unverteilte Erbschaft 6

7 lebende Kinder Haben Sie Lebens- und/oder Risikoversicherungen? Lebensversicherung (Police) Beleg des Rückkaufswerts der Police und nächstmögliches Datum des Rückkaufs Haben Sie Vorsorgekonti? (Freizügigkeitskonto, Säule 3 a/b, usw.) Freizügigkeitspolicen Kontoauszüge der Säulen 3 a/b Besitzen Sie Wohneigentum im Inoder Ausland? Kaufverträge Hypothekarverträge Aufstelllung der Nebenkosten plus Belege Aufstellung allfälliger Mietzinseinnahmen Besitzen Sie ein Motorfahrzeug? Wenn ja, aktueller Kilometerstand: Aktueller Fahrzeugausweis Police Auto- und /oder Motorradhaftpflichtversicherung Kaufvertrag oder Leasingverträge 7

8 SCHULDEN / VERPFLICHTUNGEN Unterhalts- und Alimentenverpflichtungen Scheidungs- /Trennungsurteile Unterhaltsverträge lebende Kinder Lohnpfändungen/ Betreibungen Pfändungsbelege Betreibungsregisterauszug Kredit- und Leasingverträge Kredit- und Leasingverträge Hypothekarschulden Hypothekarverträge Krankenkassenprämienausstände Wieviele Monate: Mietzinsausstände Wieviele Monate: Private Schulden Wenn ja, wieviele: Wenn ja, bei wem Sonstige finanzielle Verpflichtungen: Wenn ja, welche: 8

9 VERWANDTENUNTERSTÜTZUNG F ü rsorgeb ehörde Volljährige Kinder, die nicht im selben Haushalt wohnen (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) Eltern des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) Eltern des Ehepartners / der Ehepartnerin (Name, Vorname, Geb.-Datum, Adresse, Telefon) BESCHEINIGUNG Meine Angaben gegenüber dem Sozialdienst sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unaufgefordert und unverzüglich zu melden (vgl. 10 Vollziehungsverordnung zum Gesetz über die Sozialhilfe vom 30. Oktober 1984 [SZSR , Sozialhilfeverordnung, ShV]). Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift 9