Fragebogen Lohn/Gehalt

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1 Hinweis: Nicht verwenden für sog Kräfte. Hier bitte gesonderten Fragenbogen anfordern! Mandant: 1) Personalien des Arbeitnehmers Name: Vorname: Straße: PLZ / Wohnort: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: : o männlich o weiblich verheiratet: o ja Schwerbeschädigter: o ja falls Ausländer aus einem EG-Land: EG-Ausweis/Personalausweis liegt vor: o ja falls Ausländer aus einem anderen Land: Arbeitserlaubnis liegt vor: o ja 2) Bankverbindung IBAN: BIC: Konto-Nr.: Bankleitzahl: Bankbezeichnung: 3) Beschäftigung Eintritt : Berufsbezeichnung: Wöchentliche Arbeitszeit: Urlaubsanspruch: Arbeitsvertrag befristet: ja : o: Kostenstelle: höchster Schulabschluss höchster beruflicher Abschluss: o ohne Schulabschluss o ohne beruflichen Abschluss o Hauptschulabschluss o Abschluss einer Berufsausbildung o mittlere Reife oder o Meister/Techniker o.fachschulabschluss gleichwertiger Abschluss o Bachelor o Abitur / Fachabitur o Diplom / Magister / Master/ Staatsexamen o Abschluss unbekannt o Promotion Stand: 02/2014 Seite 1 von 6

2 4) Sozialversicherung Sozialversicherungs-Nr.: Krankenkasse, Ort: Pflichtversichert: : freiwillig Versichert: : o ja Privatversichert: o ja Mitgliedsbescheinigung liegt vor: : o ja Wenn keine Sozialversicherungs-Nr. bekannt ist, bitte unbedingt angeben: Geburtsname: Geburtsort: Geburtsland: Nur ausfüllen bei privater Krankenversicherung: a) die letzte gesetzliche Krankenkasse: b) bestand am wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze Krankenversicherungsfreiheit und waren Sie bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert? o ja Wenn ja, bitte Nachweis beifügen. Haben Sie sich von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen? o ja Wenn ja, bitte ausfüllen und den Befreiungsantrag beifügen. Versorgungswerk: Betriebsnummer: Mitgliedsnummer des Arbeitnehmers: Nur ausfüllen bei einer Beschäftigung in der sog. Gleitzone (Lohn zwischen 450,01 und 850 ): Möchte der Arbeitnehmer auf die verringerten Beiträge zur Rentenversicherung verzichten und die Beiträge aus dem vollen Gehalt zahlen o ja 5) Selbständigkeit Ich bin hauptberuflich selbständig o ja Der Arbeitnehmer ist hauptberuflich selbständig, wenn die wirtschaftliche Bedeutung und der zeitliche Aufwand die übrige Erwerbstätigkeit deutlich übersteigt (bei Zweifel im Steuerbüro nachfragen) 6) Elterneigenschaft Ich bin kinderlos o Ich habe ein Kind / mehrere Kinder o Name des Kindes: Nachweis der Elterneigenschaft ist beizufügen. Stand: 02/2014 Seite 2 von 6

3 7) Lohnsteuer Wichtig: steuerliche ID-Nr. unbedingt eintragen: Steuer-ID: Lohnsteuermerkmale Steuerklasse: Konfession: Kinderfreibetrag: Achtung: nachfolgende Angaben sind wichtig! vorherige Beschäftigungen im Kalenderjahr o ja : Zuständiges Finanzamt: von bis Lohnersatzleistungen im Kalenderjahr o ja : von bis 8) Bezüge Gehalt / Festlohn: Stundenlohn: 9) Firmenwagen o ja Listenpreis (nicht Kaufpreis) incl. MWSt: Fahrzeugtyp: Überlassung für Privatfahrten u. Fahrten zwischen Wohnung u. Arbeitsstätte: einfache Entfernung zwischen Wohnung u. Arbeitsstätte:_km 10) Vermögenswirksame Anlage o ja wenn ja: Vertrags-Nr.: Institut: Konto-Nr.: BLZ: Bankbezeichnung: Gesamtabzug: AG-Anteil: o Geldsparvertrag o Bausparvertrag o Vermögensbeteiligung Vertragsbeginn: Vertragsende: Stand: 02/2014 Seite 3 von 6

4 11) Betriebliche Altersvorsorge o ja wenn ja: o Pensionsfond o Direktversicherung steuerfrei (ab 2005) o Pensionskasse o Beiträge zusätzl. zum Gehalt durch Arbeitgeber o Direktversicherung pauschale Versteuerung (Altvertrag) Pauschale Steuer trägt o Arbeitgeber o Arbeitnehmer o Beiträge über Gehaltsumwandlung d. Arbeitnehmer 12) Weitere Beschäftigungen Ich habe noch weitere Beschäftigungen o ja Wenn ja, welcher Art: 13) Hauptarbeitgeber Ist der Arbeitgeber in dieser Beschäftigung der Hauptarbeitgeber o ja 14) Bescheinigungen elektronisch annehmen (BEA) Arbeitnehmer haben das Recht bei Ihrem Arbeitgeber die Ausstellung einer Arbeits- oder Nebeneinkommensbescheinigung zu beantragen. Seit 2014 kann diese elektronisch an die Bundesagentur für Arbeit übermittelt werden. o Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit 15) Benötigte Papiere (Kopie) Arbeitsvertrag / Geschäftsführervertrag Kopie des Sozialversicherungsausweis Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse / bei privater Versicherung Beitragsrechnung Bei Befreiung von der RV-Pflicht Befreiungsantrag beifügen Vertrag über vermögenswirksame Leistungen Nachweis der Elterneigenschaft Arbeitserlaubnis Hinweis: Der Arbeitgeber ist gemäß 2 des Nachweisgesetzes verpflichtet, bis spätestens einen Monat nach dem vereinbarten Beginn des Arbeitsverhältnisses die wesentlichen Vertragsbedingungen schriftlich niederzulegen, die Niederschrift zu unterzeichnen und dem Arbeitnehmer auszuhändigen, soweit kein Arbeitsvertrag vorliegt. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus und legen Sie alle benötigten Papiere bei. Jede Nachfrage wegen eines unvollständig ausgefüllten Fragebogens oder fehlender Papiere verzögert Ihre Personalabrechnung und kostet Ihr Geld. Unterschrift Arbeitgeber Unterschrift Arbeitnehmer Stand: 02/2014 Seite 4 von 6

5 Nachweis der Elterneigenschaft durch den Arbeitnehmer zur Ermittlung des Pflegeversicherungsbeitrages bei der Lohn- und Gehaltsabrechnung ab Januar 2005 Die Bundesregierung hat gesetzlich* geregelt, dass für kinderlose Mitglieder der gesetzlichen Pflegeversicherung ein Beitragszuschlag zu erheben ist. Damit soll die verfassungsrechtlich gebotene Gleichbehandlung zwischen Kindererziehenden und Kinderlosen hergestellt werden, deren Nichtbeachtung vom Bundesverfassungsgericht mit Urteil v angemahnt wurde. Die Regelung sieht vor, dass zum der Beitragssatz für kinderlose Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen ab Vollendung des 23. Lebensjahres um 0,25 Beitragssatzpunkte erhöht wird. Kinderlose Mitglieder, die vor dem geboren sind sowie Wehr und Zivildienstleistende und Bezieher von Arbeitslosengeld II sind von der Zuschlagspflicht ausgenommen. Der Zuschlag muss vom Versicherten allein getragen werden. Eine Beteiligung des Arbeitgebers ist nicht vorgesehen. Damit will man eine Erhöhung der Lohnnebenkosten zu Lasten der Wirtschaft vermeiden. Der Beitragssatz in der Pflegeversicherung erhöht sich für betroffene Mitglieder somit von 1,7 % auf 1,95 %. Davon trägt der Arbeitgeber (50 % von 1,7 % =) 0,85 % und der Arbeitnehmer den Rest in Höhe von 1,1 %. (Ausnahme: Im Bundesland Sachsen tragen Arbeitgeber 0,35 % und Arbeitnehmer 1,6 %). Befreit vom Beitragszuschlag auf Dauer sind alle Väter und Mütter, unabhängig davon, ob das Kind noch lebt bzw. wie alt das Kind ist. Die Lebendgeburt eines Kindes ist ausreichend, um die Zuschlagspflicht dauerhaft auszuschließen. Berücksichtigt werden auch Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder. Nachweispflicht (siehe Rückseite) Der Nachweis der Elterneigenschaft ist gegenüber der beitragsabführenden Stelle (Arbeitgeber) zu erbringen. Mitglieder, die ihren Beitrag selbst an die Pflegekasse abzuführen haben (z. B.. freiwillig Versicherte der GKV, die in der sozialen Pflegeversicherung Mitglied sind), müssen den Nachweis gegenüber der Pflegekasse erbringen. Dies ist entbehrlich, wenn der Pflegekasse die Elterneigenschaft bekannt ist, weil z. B. eine Familienversicherung für ein Kind des Mitglieds besteht oder bestanden hat oder weil sich dies für den Arbeitgeber aus der Eintragung auf der Lohnsteuerkarte des Arbeitnehmers ergibt. Das Gesetz schreibt keine konkrete Form des Nachweises vor. Es werden alle Urkunden berücksichtigt, die geeignet sind, zuverlässig die Elterneigenschaft des Mitglieds zu belegen, z. B. Geburtsurkunde, Abstammungsurkunde, beglaubigte Abschrift aus dem Geburtenbuch des Standesamtes, Auszug aus dem Familienbuch, steuerliche Lebensbescheinigung des Einwohnermeldeamtes usw. Wer nicht nachweist, dass er ein Kind hat, gilt bis zum Ablauf des Monats, in dem der Nachweis erbracht wird, als kinderlos und muss den Beitragszuschlag tragen. Erfolgt die Vorlage des Nachweises innerhalb von drei Monaten nach der Geburt eines Kindes, gilt der Nachweis mit Beginn des Monats der Geburt als erbracht, ansonsten wirkt der Nachweis ab Beginn des Monats, der dem Monat folgt, in dem der Nachweis erbracht wird. Es gibt eine Übergangsregelung, nach der bis zum die Vorlage des Nachweises der Elterneigenschaft bis zum zurückwirkt. Stand: 01/2014 Seite 5 von 6 Anlage 1

6 Nachweis der Elterneigenschaft Arbeitnehmer: Familienname / Vorname / Adresse Arbeitgeber: Firmenname / Adresse Mit den nachfolgenden Unterlagen weise ich meine Elterneigenschaft für folgendes Kind nach Vorname Familienname Geburtsdatum Der Nachweis wird mit folgenden beigefügten Unterlagen erbracht: Geburtsurkunde Abstammungsurkunde beglaubigte Abschrift aus dem Geburtenbuch des Standesamtes Auszug aus dem Familienbuch steuerliche Lebensbescheinigung des Einwohnermeldeamtes Bestätigung über das Pflegekindschaftsverhältnis durch die zuständige Behörde Adoptionsurkunde Heiratsurkunde in Verbindung mit dem Nachweis des Kindes des Ehepartners andere beweiskräftige Unterlagen Datum / Unterschrift des Arbeitnehmers Stand: 01/2014 Seite 6 von 6