- 1 / 5 - Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Industrie und Produkt

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1 - 1 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Versicherungsschein-Nr.: Beruf/Art des Betriebes: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein teilweise % Geschädigter oder Anspruchsteller, auch vermutlicher Anspruchsteller: Von wem und wann sind Ansprüche geltend gemacht worden? (falls von mehreren, gesondertes Blatt verwenden) Ansprüche in Höhe von EUR: Schadentag: Datum: Uhrzeit: Wo genau ist der Schaden eingetreten? Straße/PLZ/Ort: Wie hoch schätzen Sie den Schaden? Fortsetzung auf Seite 2

2 - 2 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 1 Wer hat den Schaden verursacht? Wer ist Eigentümer der beschädigten Sachen? Welche Sache wurde beschädigt? Worin besteht die Beschädigung? Ist eine Reparatur möglich? Ja Nein War die beschädigte Sache von Ihnen gemietet, geliehen oder in Verwahrung genommen? Ja Nein Haben Sie oder Ihre Mitarbeiter eine Tätigkeit an oder mit der beschädigten Sache ausgeübt? Ja Nein Besteht zwischen Ihnen und der geschädigten Person ein Arbeits-, Lohn-, Miet- oder Ja Nein sonstiges Vertragsverhältnis? Wenn ja, welches? Wurde eine Person verletzt oder getötet? Verletzt Getötet Nein Fortsetzung auf Seite 3

3 - 3 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 2 Name und Anschrift der Person: Name: Anschrift: Beruf: Geburtsdatum: Familienstand: Anzahl der Kinder: Worin besteht ggf. die Verletzung? Genaue Schilderung des Schadenhergangs. Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde. (evtl. gesondertes Blatt verwenden) Wurde ein Polizeiprotokoll aufgenommen? Ja Nein Läuft ein Strafverfahren? Ja Nein Sonstige Ermittlungen z. B. Berufsgenossenschaft? Ja Nein ggf. Anschrift und Aktenzeichen: Name und Anschrift von Zeugen: Name: Anschrift: Trifft den Versicherungsnehmer oder eine andere Person ein Verschulden? Ja Nein Trifft den Geschädigten ein Verschulden/Mitschulden? Ja Nein Ist ein Dritter für den Schaden verantwortlich? Ja Nein ggf. Name und Anschrift: Fortsetzung auf Seite 4

4 - 4 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 3 Falls der Schaden durch ein Produkt oder eine Leistung verursacht oder mitverursacht wurde: Welches Produkt soll den Schaden hervorgerufen haben? Für welchen Verwendungszweck ist das Produkt vorgesehen? Tag der Auslieferung? Welche konkreten Vorwürfe werden Ihnen gegenüber geltend gemacht? Gibt es eine offizielle Reklamation? Ja Nein Wurden weitere Teile derselben Serie ausgeliefert? Ja Nein Worin erblicken Sie die Schadenursache? Wird eine Gebrauchsanweisung mitgeliefert? Ja Nein ggf. Muster beifügen Ist diese Gebrauchsanweisung vom Anwender beachtet worden? Ja Nein Waren Sie Hersteller, Verkäufer, Händler des Produktes oder Zulieferer für das Produkt? Ja Nein Fortsetzung auf Seite 5

5 - 5 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 4 Ist der Schadeneintritt von Ihrem Vorlieferanten zu vertreten? Ja Nein ggf. Name, Anschrift: Bestanden zwischen Ihnen und dem Anspruchsteller vertragliche Beziehungen? Ja Nein ggf. Unterlagen beifügen. Hatten Sie bestimmte Eigenschaften des Produktes zugesichert? Ja Nein ggf. welche? Welche Maßnahmen sind getroffen worden, um eine Wiederholung dieses Schadens zu vermeiden? Bankverbindung für Entschädigungen: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht. Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet. Mit der Auszahlung einer evtl. Entschädigung an den Anspruchsteller erkläre ich mich einverstanden. Ort: Datum: Unterschrift (Firmenstempel):

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