Was bringen neue Plättchenhemmer nach Koronarinterventionen?

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1 Was bringen neue Plättchenhemmer nach Koronarinterventionen? Hans Theiss Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität München

2 Perkutane transluminale Koronarangioplastie 16. Sept Koronare BallonAngioplastie Dissektion 2013 Restenose HerzBare Metal Stents Drug Eluting Stents Metall-Käfig Instent-Thrombose Krankheit Neue Plättchenhemmer

3 Mortalität beim akuten Koronarsyndrom Ndrepepa, Mehilli et al., Cardiology 2009

4 Risiko für Stentthrombose ADAPT DES Registry Stone et al, TCT 2011 and Lancet 2013

5 CURRENT-OASIS 7 Trial n= % STEMI & 70% UAP/NSTEMI Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung- CURRENT-OASIS 7 Trial, N Engl J Med 2010

6 Primärer Endpunkt Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung- CURRENT-OASIS 7 Trial PCI population N=17263 Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose Mehta et al, Lancet 2010

7 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel- TRITON-TIMI 38 Trial n= ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI ASA Double-blind CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Median duration of therapy - 12 months 1 o endpoint: CV death, MI, Stroke 2 o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-RecIschCV death, MI, UTVR StentThrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic Wiviott et al., N Engl J Med 2007

8 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel- TRITON-TIMI 38 Trial n= death, nonfatal MI, nonfatal stroke non-cabg TIMI bleeds Wiviott et al., N Engl J Med 2007

9 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel- TRITON-TIMI 38 Trial n= Non-CABG TIMI major bleeds Net clinical benefit Prasugrel vs. Clopidogrel myocardial infarction F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009

10 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor- PLATO Trial n= % STEMI; 64% PCI and 10% CABG surgery Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall PLATO Major bleeding 11.7% 9.8% RR 0.84 ( ) RR 1.04 ( ) 11.6% 11.2% Non-CABG TIMI Major bleeding 2.8% 2.2% P=0.03 Wallentin et al., NEJM 2009

11 PLATO trial STEMI Subgruppe N= 7544 patients Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor beim STEMI - HR, 0.80; 95% CI, ; P=0.03 HR, 1.63; 95% CI, ; P= % 4.7% 1.7% vs. 1.0% Ticagrelor Clopidogrel Steg et al, Circulation 2010

12 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor- TRITON TIMI-38 Trial n= PLATO Trial n= mit mindestens einem koronaren Stent Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose RR 50% RR 25% Wiviott et al., Lancet 2008 Steg et al., Circulation 2013

13 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor- TRITON-TIMI 38 Trial STEMI N= 3534 PLATO trial STEMI N= 7544 Tod, nicht-fataler MI, nicht-fataler Schlaganfall 12.4% 21% 10.0% 10.8% 13% 9.4% HR, 0.79; 95% CI, ; P=0.02 HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P= Montalescot et al., Lancet 2008 Steg et al, Circulation 2010

14 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor- TRITON-TIMI 38 Trial STEMI n= 3534 PLATO trial STEMI N= % 10 Non-CABG TIMI Major Bleeding Ticagrelor Clopidogrel Hazard ratio 5 Days after randomization Montalescot et al., Lancet 2008 Steg et al, Circulation 2010

15 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel Net Clinical Benefit - Patienten 75 Jahre oder Gewicht < 60 kg 16% 4% Früherer Schlaganfall/ TIA 80% Patienten < 75 Jahre oder Gewicht > 60 kg ohne Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte Wiviott et al., N Engl J Med 2007 F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009

16 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor bei chronischer Niereninsuffizienz- PLATO Trial Reduziert die Mortalität bei Patienten mit eingeschränkter renaler Funktion Kreatinin-Clearance <60 ml/min N =3237 Kreatinin-clearance 60mL/min N= RR 0.77 ( ) RR 0.72 ( ) 14% 10% RR 0.90 ( ) James et al, Circulation 2010

17 Rolle des Loadings => Clopidogrel-Loading bei(in)stabiler Angina pectoris Bellemain-Appaix et al. JAMA 2012

18 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie- ACCOAST Trial n=4033 Montalescot et al., Am Heart J 2011

19 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie- ACCOAST Trial n= % underwent PCI Montalescot et al., N Engl J Med 2013

20 Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie- ACCOAST Trial n=4033 Blutungsereignisse 68% underwent PCI Montalescot et al., N Engl J Med 2013

21 Zusammenfassung duale Plättchenhemmung Clopidogrel 75mg/d 1. Stabile Angina pectoris 2. Stattgehabter Schlaganfall/TIA 3. TAVI/ MitraClip 4. LAA/PFO Verschluss 5. STEMI + NSTEMI-ACS mit Kontraindikationen für Prasugrel/Ticagrelor Prasugrel 10 mg/d (5 mg bei Gewicht < 60 kg oder Alter > 75 a) 1. STEMI 2. NSTEMI (positive Biomarker positiv und GFR> 60ml/min) 1. Clopidogrel Resistenz Ticagrelor 2x90mg/d 1. STEMI + KI für Prasugrel(Allergie) 2. NSTEMI-ACS und GFR<60 ml/min

22 Aktueller Beginn einer neuen Studie TESTING RESPONSIVENESS TO PLATELET INHIBITION ON CHRONIC ANTIPLATELET TREATMENT FOR ACUTE CORONARY SYNDROMES (TROPICAL-ACS) TRIAL PD Dr. D. Sibbing, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Klinikum der Universität München R* Control group (n=1300) 14 days prasugrel 5/10 mg qd Monitoring group (n=1300) 7 days prasugrel 5/10 mg qd 7 days clopidogrel 75 mg qd *1:1 randomization prior to hospital discharge Platelet function testing (Multiplate, ADPtest) HPR ADPtest 46 Units no HPR ADPtest < 46 Units 11 ½ months prasugrel 5/10 mg qd 11 ½ months prasugrel 5/10 mg qd 11 ½ months clopidogrel 75 mg qd Control group: Uniform antiplatelet therapy with prasugrel Monitoring group: Personalized antiplatelet therapy with clopidogrel or prasugrel

23 Triple vs. duale Therapie nach PCI - WOEST-Studie- Dewilde et al., Lancet 2013

24 Duale vs. Triple-Therapie nach PCI - WOEST-Studie- Dewilde et al., Lancet 2013

25 TRIPLE THERAPIE: SOP der Medizinischen Klinik I/LMU Stabile Angina DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja Akutes Koronarsyndrom DES + Indikation für Marcumar Z.n. Major Bleeding oder HAS-BLED 4 Nein Ja TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate TRIPLE ASS Clopidogrel Marcumar 3 Monate DUAL Clopidogrel Marcumar 3 Monate Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12 Marcumar +/- Aspirin auf Dauer Marcumar +/- Aspirin auf Dauer

26 Vielen Dank!