ANTIBIOTIKA DATENBASIS: AUSNAHMSWEISE KEINE

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1 HAUSÄRZTLICHE QUALITÄTSZIRKEL BADEN-WÜRTTEMBERG Treffen 5 ANTIBIOTIKA DATENBASIS: AUSNAHMSWEISE KEINE AQUA Institut für Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

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3 Liebe Moderatorin/ Lieber Moderator! Dieses fünfte Treffen beschäftigt sich mit dem Thema Antibiotika. Leider haben wir krankheitsbedingt auf EDV-technischer Ebene einen personellen Engpass. Daher konnten wir Ihnen zum gegenwärtigen Zeitpunkt ausschließlich die Hintergrundinformationen (Teil 2), aber noch keine praxisindividuellen Auswertungen (Teil 1) liefern. Sobald uns die Analysen vorliegen, liefern wir diese nach. Aus diesem Grund muss auch das heutige Treffen ohne Daten stattfinden. Wir bitten dieses zu entschuldigen und hoffen, dass Sie dennoch mit dem Thema Antibiotika ein informatives Treffen haben. + Diese gibt Ihnen Erläuterungen zur Dramaturgie (mit den entsprechenden Nummerierungen). Die beigefügten, benötigten Materialien sind hervorgehoben. + Generell kann die Besprechung aller Tagesordnungspunkte flexibel gehandhabt werden. Im Einklang mit der Gruppe können diese abgewandelt oder auch weggelassen werden. Welche inhaltlichen Schwerpunkte im Einzelnen gesetzt und wie viel Zeit diesen gewidmet werden, entscheidet der Zirkel eigenverantwortlich. Die vom AQUA-Institut angebotenen Materialien möchten die Zirkel lediglich in ihrer erfolgreichen Arbeit unterstützen. + Nach dem Treffen schicken Sie bitte umgehend Ihre Basisdokumentation, die Teilnehmer- Kurzbeurteilungen, eine Kopie des Protokolls und der Anwesenheitsliste zu AQUA. + Sobald das Treffen vollständig dokumentiert ist, wird den HZV-Teilnehmern das Moderatoren-Honorar automatisch überwiesen - sofern uns die entsprechende Bankverbindung vorliegt. + Wenn es nach dem Treffen noch offene Fragen von Ihnen oder den Teilnehmern gibt, wenden Sie sich bitte direkt an AQUA. Entweder per Telefon (Ansprechpartnerin Frau Mosbach, Telefon-Nummer ), per Fax ( ) oder mittels Kontaktformular auf unserer Homepage ( Benutzername: moderator Passwort: bawue42qz). + Folien sowie Unterlagen können Sie von unserer Homepage herunter laden ( Benutzername: moderator Passwort: bawue42qz). 1

4 1 Ankommen, Begrüßung + Meist dauert es einen Moment, bis alle Teilnehmer eingetroffen sind. In der Wartezeit bis zum tatsächlichen Beginn können Sie aber schon die Anwesenheitsliste und die Teilnehmerliste (mit Adressen und Telefonnummern) von den bereits Anwesenden prüfen und ggf. korrigieren oder ergänzen lassen. + Folie 1/1 gibt kurze Informationen zum geplanten Vorgehen und dem Ziel und Zweck des Treffens. 2 Rationaler Antibiotika-Einsatz + Die Folie 2/1 gibt Gelegenheit über die Antibiotika-Verordnungen im Allgemeinen zu sprechen. + Die aufgeführten Fragen sind als Diskussionsanregung zu verstehen. Sie müssen nicht akribisch abgearbeitet werden, sollen aber bei Bedarf helfen, die Diskussion anzuregen. + Die Folie 2/2 zeigt die Ziele einer rationalen Antibiotikatherapie. 3 Antibiotikaresistenz + Die Folien 3/1 3/4 zeigen die Probleme der zunehmenden Antibiotikaresistenz und bieten verschiedene Internetadressen als Informationsquellen. + Folie 3/5 und Folie 3/6 geben kurze Informationen zu Gyrasehemmern. 4 Arzneimitteltherapiesicherheit + Allergische Reaktionen unter antibiotischer Therapie finden sich nicht selten. Folie 4/1 gibt Gelegenheit darüber zu diskutieren. + Antibiotikaassoziierte Diarrhoe ist die häufigste UAW. Folie 4/2 und Folie 4/3 befassen sich näher mit diesem Thema. 5 Spezielle Erkrankungen + Anhand der Folie 5/1 können Sie mit der gesamten Gruppe, oder wenn gewünscht, auch in Kleingruppen, das gezeigte Fallbeispiel zur CAP diskutieren. Wenn der Wunsch besteht, können auch gerne Fallbeispiele aus der eigenen Praxis diskutiert werden. Lösung Fallbeispiel CAP: Ist für Sie eine Röntgen-Thorax-Aufnahme zur Diagnosesicherung und zum Therapiebeginn erforderlich? Ein Röntgen-Thorax ist dann indiziert, wenn aufgrund der klinischen Kriterien noch keine therapeutische Entscheidung getroffen werden kann. Wenn das klinische Bild aussagekräftig genug ist, ist eine Röntgenaufnahme dann indiziert, falls der therapeutische Erfolg kontrolliert werden soll und muss, z.b. bei Vorliegen einer Zweiterkrankung, etwa einer Herzinsuffizienz oder einer COPD, bzw. bei Unsicherheit über die Pneumonieursache. Welche Voraussetzungen sind für Sie maßgeblich, um die Patientin ambulant versorgen zu können? Das persönliche Umfeld des Patienten ist maßgeblich, um die ambulante Versorgung zu verantworten. Besonders bei Patienten mit Risikofaktoren müssen folgende Rahmenbedingungen gewährleistet sein: - gute häusliche Versorgung - engmaschige Überwachung - ausreichende Oxygenierung - stabile Kreislaufsituation - sichere Medikamenteneinnahme bzw. deren Resorption - Reevaluation nach 48 (-72) Stunden Eine stationäre Einweisung des Patienten sollte in Erwägung gezogen werden bei: - reduziertem Allgemeinzustand - Kreislaufkomplikationen (Exsikkose mit Elektrolytentgleisung) - Verdacht auf eine beginnende respiratorische Insuffizienz Welches Antibiotikum setzen Sie bei einem 3-, 16-, 60- oder 82-jährigen Patienten ohne Risikofaktoren ein? 3-jährig: Bei Kindern, die 5 Jahre alt oder jünger sind, ist das Mittel der Wahl ein Aminopenicillin mit oder ohne Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI), Cefuroximaxetil, Loracarbef oder Cefpodoximproxetil. Alternativ kann mit einem Makrolid mit bzw. ohne Cefuroximaxetil oder Loracarbef oder Cefpodoximproxetil behandelt werden. 2

5 16-jährig: Kinder, die älter als 5 Jahre sind, sollten mit einem Makrolid als Mittel der Wahl behandelt werden. Als Alternative gilt ein Cephalosporin oder ein Aminopenicillin plus BLI plus Makrolid. Bei Kindern, die älter als 9 Jahre sind, kann auch Doxycyclin verordnet werden. 60-jährig: Amoxicillin als hochdosierte Monotherapie ist das Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit CAP ohne Risikofaktoren. Bei Penicillin-Unverträglichkeit können alternativ die neueren Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oder auch Doxycyclin verordnet werden. Hier bitte die Resistenzrate des S. pneumoniae von 15% hinsichtlich der Makrolide beachten! Sollte auch gegen diese Substanzklassen eine Unverträglichkeit bestehen, können die Oralcephalosporine Cefuroximaxetil oder Cepodoximproxetil eingesetzt werden. Gyrasehemmer werden hier aufgrund des unnötig breiten Keimspektrums und eines hohen Nebenwirkungsprofils nicht empfohlen. Aufgrund der unzureichenden Aktivität gegen S. pneumoniae ist die Therapie mit Ciprofloxacin grundsätzlich nicht indiziert. 82-jährig: Unter besonderer Berücksichtigung der persönlichen Versorgungssituation des Patienten empfiehlt sich die Therapie wie bei dem 60-jährigen Patienten. Welches Antibiotikum verordnen Sie, wenn Risikofaktoren vorhanden sind? Aufgrund der Splenektomie und der dadurch möglicherweise verminderten Immunantwort würde diese Patientin antibiotisch als CAP-Patientin mit Risikofaktoren behandelt (Begleiterkrankung, höheres Alter). Hier gestaltet sich das Erregerspektrum umgangreicher. Die Therapie der Wahl ist eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillin/Betalactamaseinhibitor-Präparat (z.b. Amoxicillin/Clavulansäure). Alternativ können bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit gemäß der AWMF-Leitlinie Levofloxacin oder Moxifloxacin eingesetzt werden. Allerdings wird in der Fachinformation zu Levofloxacin darauf verwiesen, dass in Fällen schwerster Pneumokokkenpneumonie Levofloxacin möglicherweise nicht die optimale Therapie sein kann. Bitte Rote- Hand-Brief bezüglich Moxifloxacin vom beachten! Laut diesem ist Moxifloxacin nur noch dann zur Therapie von Atemwegserkrankungen einzusetzen, wenn andere Antibiotika als ungeeignet erachtet werden. Sollte nach 2-3 Tagen kein Behandlungserfolg (u.a. BB-Kontrolle) einsetzen und sich der Allgemeinzustand verschlechtern, ist die stationäre Einweisung zu erwägen. In besonderem Maße sind hier die Kriterien der häuslichen Versorgung zu beachten. + Auf Folie 5/2 sind die Therapieempfehlungen der Leitlinie zu CAP zusammengefasst. + An Hand der Folie 5/3 kann die akute Pharyngitis besprochen werden, mit der Folie 5/4 die akute Rhinosinusitis. + Anhand der Folie 5/5 können Sie mit der gesamten Gruppe, oder wenn gewünscht, auch in Kleingruppen, das gezeigte Fallbeispiel zur akuten Bronchitis diskutieren. Lösung Fallbeispiel Akute Bronchitis: Sowohl in der DEGAM-Leitlinie als auch in der S3-Leitlinie der AWMF wird die Empfehlung ausgesprochen, eine akute Bronchitis eines Patienten ohne obstruktive Lungenerkrankung nicht mit antimikrobiellen Substanzen zu behandeln (AWMF 2009; DEGAM 2008a). Bei Patienten mit Asthma bronchiale und langanhaltendem Verlauf von mehr als 7 Tagen kann eine antibiotische Therapie im Einzelfall nach klinischer Einschätzung erwogen werden (Höffken,G. et al. 2005). Laut DEGAM-Leitline wird bei älteren Patienten auf Grund des zu erwartenden Erregerspektrums (H. influenza, Streptokokken) ein Aminopenicillin (z.b. Amoxicillin) oder ein Oral-Cephalosporin empfohlen. Bei besonders gefährdeten jüngeren Patienten sollte ein Makrolid verordnet werden. + Folie 5/6 zeigt das oben genannte in kurzer Form. + Anhand der Folie 5/7 können Sie mit der gesamten Gruppe, oder wenn gewünscht, auch in Kleingruppen, das gezeigte Fallbeispiel zur akuten Otitis media diskutieren. Auf Folie 5/8 ist das Wesentliche zur Otitis media zusammengefasst. Lösung Fallbeispiel akute Otitis media: Der klinische Untersuchungsbefund bzw. die anamnestischen Angaben der Mutter rechtfertigen in diesem Falle den Einsatz eines Antibiotikums. Durch den sofortigen Beginn der antibiotischen Behandlung kommt es zur beschleunigten Rückbildung der Symptome, so dass möglicherweise eine Dehydrierung des Kindes vermieden wird. Initial sollte mit Amoxicillin alternativ mit Erythromycin (cave: Makrolidresistenz in Deutschland!) - behandelt werden. Zusätzlich sind ein Analgeticum (Paracetamol oder Ibuprofen) sowie abschwellende Nasentropfen zu empfehlen. 3

6 Das Konzept der verzögerten Entscheidung besagt, dass auch bei Kindern mit einer Otitis media 48 Stunden abgewartet werden kann, ehe die Entscheidung für oder gegen die Verabreichung eines Antibiotikums getroffen wird. Die Indikation für ein Antibiotikum ist dann gegeben, wenn sich das Krankheitsbild innerhalb dieser 48 Stunden nicht verbessert bzw. sogar verschlimmert hat. Die Kinder, die an Fieber oder Erbrechen leiden, profitieren von der antibiotischen Behandlung diejenigen ohne diese Begleitsymptome hingegen nicht. Maßgeblich für die Entscheidungfreudigkeit für oder gegen ein Antibiotikum sind Alter, Vorgeschichte und bestehende Begleiterkrankungen des Kindes. Das Konzept der verzögerten Entscheidung kann nur sinnhaltig sein, wenn alle Beteiligten diesem auch zustimmen. + An Hand der Folie 5/9 und Folie5/10 kann über die Therapiemöglichkeiten des akuten Harnwegsinfektes diskutiert werden. 6 Resümee + Um die Diskussion abzurunden, sollen zum Abschluss die wichtigsten Ergebnisse zusammen gefasst werden. Die Folie 6/1 soll Ihnen dabei helfen. Neben einem Resümee können Sie dort auch festhalten, wenn Sie bereits konkrete Änderungen im ärztlichen Vorgehen vereinbart haben und vermerken, in welchen Punkten kein Konsens erzielt werden konnte. Wenn es offene Fragen gibt, können Sie diese ebenfalls dort vermerken. Fragen, die an AQUA gerichtet sind, müssen Sie unbedingt direkt an AQUA weiterleiten (Telefon, Fax oder per Kontaktformular auf unserer Homepage). Der Eintrag in das Protokoll ist nicht ausreichend. + Zum Erstellen einer Problemliste können Ihnen die Teilnehmer einfach die Aspekte zurufen, die ihnen zu den entsprechenden Themen wichtig erscheinen oder die ihrer Meinung nach unbedingt besprochen werden sollen. Die gesammelten Punkte können Sie direkt an AQUA faxen, oder über unser Kontaktformular der Homepage übermitteln. Wir bemühen uns, die uns mitgeteilten Punkte bei der inhaltlichen Vorbereitung des entsprechenden Themas zu berücksichtigen. 7. Abschlussblitzlicht und Bewertungsbögen + Am Ende jedes Treffens sollten alle Gruppenmitglieder Gelegenheit bekommen, ihre Einschätzung bezüglich des Treffens zu äußern. Wichtige Anregungen, die sich daraus ergeben, sollten Sie sich als Moderator notieren. + Neben dem Termin für das nächste Treffen sollte, wenn möglich, auch ein längerfristiger Turnus für alle vorgesehenen Treffen (Zeitpunkt und Ort) abgesprochen werden. + Verteilen Sie bitte die grünen Teilnehmer-Kurzbeurteilungen. + Bitte sichern auch Sie Ihren Teilnehmern Anonymität zu und verschließen Sie die ausgefüllten Bögen (Kurzbeurteilungen) ohne diese vorher durchgesehen zu haben - im dafür vorgesehenen Umschlag. + Verabschiedung und Dank: Runden Sie den Abend mit einer netten Verabschiedung ab und bedanken Sie sich bei den Teilnehmern für die Zusammenarbeit (Folie 7/1). Nach dem Treffen: + Füllen Sie bitte den Protokollbogen aus. Anhand der während des Treffens ausgefüllten Folien geht dies am einfachsten. + Tragen Sie Ihre Bewertung des heutigen Treffens in die dafür vorgesehene Basisdokumentation ein. + Bitte schicken Sie das Folgende im beiliegenden Rückumschlag an das AQUA-Institut: * Basisdokumentation (gelb, nur vom Moderator ausgefüllt) * Teilnehmer-Kurzbeurteilungen (grün, nur von den Teilnehmern ausgefüllt) * Kopie des Protokolls * Kopie der Anwesenheitsliste 4

7 + Bitte schicken Sie wie gewohnt folgendes an die zuständige KV-Bezirksstelle: * Protokoll * Anwesenheitsliste mit Unterschriften aller Anwesenden + Wenn Ihr Qualitätszirkel bei der Landesärztekammer Baden-Württemberg als Fortbildungsmaßnahme anerkannt ist, teilen Sie bitte mittels des Rückmeldeformulars die Anzahl der Teilnehmer der Landesärztekammer mit. Das Formular können Sie unter aufrufen. Viel Spaß und viel Erfolg bei dem fünften Treffen mit Ihrem Hausärztlichen Qualitätszirkel im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung! 5