Das Asperger-Syndrom. Das Asperger-Syndrom (2) Das Asperger-Syndrom Komorbidität / Folgestörungen

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1 Das Asperger-Syndrom Einführung ins Erleben Leben mit AS vor der Diagnose Differentialdiagnosen, Komorbidität, Diagnostik Neuropsychologische Grundlagen Behandlung - wie umgehen mit Autisten in der Psychiatrie: stationär / ambulant - psychotherapeutisch - medikamentös - pädagogisch 1 Das Asperger-Syndrom (2) Leben mit AS seit der Diagnose Angebote in GR und SG Literatur 2 Das Asperger-Syndrom Komorbidität / Folgestörungen Depression Angststörung Schlafstörung Anorexia nervosa, Untergewicht ADHS Gilles de la Tourette Syndrom Epilepsie Akute Belastungsreaktion mit extremer Anspannung, auto-/ aggressivem Verhalten, Suizidalität 3

2 Das Asperger-Syndrom Differentialdiagnosen Bei Kindern Hör- oder Sehstörung Sprachentwicklungsstörung Bindungsstörung, Aengstlichkeit, Mutismus Deprivation Bei Erwachsenen Schizoide Persönlichkeitsstörung Zwangsstörung / zwanghafte PS Abhängige, selbstunsichere, emotional instabile PS Angststörung Bipolare Störung Psychotische Episode / Schizophrenie 4 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen F84.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom) FA F84.1 Atypischer Autismus F84.2 Rett-Syndrom F84.3 Desintegrative Störungen des Kindesalters F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien F84.5 Asperger-Syndrom AS F84.8 Nicht näher bezeichnete tiefgreifende ES 5 Kernsymptome des Autismus Qualitative Beeinträchtigung in der sozialen Interaktion Qualitative Beeinträchtigung der Sprache und Kommunikation Eingeschränkte und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten 6

3 Differenzierung Kanner-/ Asperger-Syndrom Frühkindlicher Autismus Sprachentwicklungsverzögerung IQ-Minderung (IQ>70: HFA) Sonderinteressen Teilobjekte Soziale Kontaktstörung Motorische Stereotypien Asperger-Syndrom Früh entwickelte Sprache IQ >> 70 Sammeln von Informationen Motorische Ungeschicklichkeit Verbal-IQ > Handlungs-IQ 7 Differenzierung Kanner-/ Asperger-Syndrom Im Jugend- und Erwachsenenalter: Hochfunktionaler Autismus (HFA) ~ Asperger-Syndrom (AS) (Wing 2000, Witwer, 2008, Ozonoff 2001) 8 DSM-IV-Kriterien Asperger-Syndrom A: Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion, die sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestiert: 1. deutliche Beeinträchtigung bei vielfältigen nonverbalen Verhaltensweisen, wie dem In-die- Augen-Schauen, der Mimik, der Körpergesten, sowie der Gesten zum Regulieren der sozialen Interaktionen kampagne_bild4[1].jpg 2. Unvermögen, dem Entwicklungsniveau entsprechend Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln 3. mangelnder spontaner Wunsch, mit anderen Vergnügen, Interessen oder Errungenschaften zu teilen (z.b. macht der Betroffene keine Anstalten, Gegenstände seines Interesses anderen Menschen zu zeigen, ihnen zu bringen oder darauf hinzuweisen) 4. fehlende soziale oder emotionale Gegenseitigkeit - bei Erwachsenen: Schwierigkeiten beim Verständnis von sozialen Situationen und von Gedanken und Gefühlen anderer Menschen 9

4 Gefühle verstehen 10 DSM-IV-Kriterien Asperger-Syndrom B: Begrenzte repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale zeigen: 1. konzentrierte Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessensmustern, die entweder in ihrer Intensität oder durch ihr Gebiet abnorm sind 2. offenbar sture Befolgung spezifischer, nonfunktionaler Routinen und Rituale 3. stereotype und repetitive motorische Manierismen (z.b. das Schnippen oder Drehen der Finger oder komplexe Bewegungen mit dem ganzen Körper) 4. anhaltende Beschäftigung mit einzelnen Teilen von Gegenständen 5. Erwachsene: Neigung, Dinge schwarz oder weiss zu sehen (z.b. Politik, Moral) statt verschiedene Perspektiven flexibel zu betrachten C: bedeutende Beeinträchtigungen auf sozialem, beruflichem oder einem anderen wichtigen Gebiet D: fehlende Sprachverzögerung E: keine allgemeine Entwicklungsverzögerung F: keine andere tiefgreifende ES oder Schizophrenie 11 Ergänzende Kriterien für Erwachsene Qualitative Beeinträchtigung der non- /verbalen Kommunikation (3 Kriterien) Tendenz, Gesprächsthemen auf sich selbst oder eigene Spezialinteressen zu lenken Gespräch in Gang bringen oder aufrechterhalten Sieht keinen Sinn in oberflächlichen sozialen Kontakten ohne klare Sachdiskussion / Aktivität Pedantische Redeweise, zu viele Details Interesse der Zuhörer erkennen Erkennt emot. Auswirkungen auf Gesprächspartner nicht (Fauxpas) 12

5 Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS (1) Verbale Kommunikation Pragmatik Einsatz von Sprache in sozialen Kontexten - kein small talk, Telefonieren schwierig, Monologisieren, wenig Einsatz von Floskeln oder deren unpassende Anwendung: Können Sie mir sagen, wie spät es ist?, Antwort: Ja Semantik Inhalt von Wortbedeutung oder sprachlichen Wendungen konkretistisches Verständnis ( eine Schwalbe bringt noch keinen Sommer ), Verständnis impliziter Aufforderungen ( möchtest Du mich in den Arm nehmen? ), phantasievolle Wortneuschöpfungen Prosodie Sprachmelodie wenig kontextgeleitet bis starr, Sprechrhythmus und Tonhöhe wenig moduliert, gestelzt, monoton oder auch überexpressiv 13 Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS (2) Sozialer Blick und Nonverbale Kommunikation Mimik&Gestik Einsatz und Interpretation, z.b. zustimmende oder ablehnende Körpersignale, Bewegungsmuster (Körpersprache), Nähe-Distanz, Antwortlächeln, andere reziproke Antwortgesten Blickkontakt Vermeidend, flüchtig oder starr, wenig sozial moduliert eingesetzt oder wahrgenommen, pendelnder Blick, z.t. ausgeprägt aversiv empfunden, Fokus z.b. Augenbrauen > Augen 14 (3) Sensorik Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS Akustik Erhöhte Sensitivität und Ablenkbarkeit gegenüber Lärm, Stimmengewirr, Hintergrundgeräuschen ( Aufmerksamkeitsdefizit) Visuell Lichtempfindlichkeit, intensive Detailwahrnehmung Taktil Abneigung gegen Berührung durch andere Menschen, z.b. Umarmung, Schmerz- und Temperaturunempfindlichkeit Olfaktorisch/Gustatorisch Erhöhte Sensitivität gegenüber Geruch und Geschmack 15

6 Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS (4) Essverhalten Vorlieben/Abneigungen Ein guter Tag ist ein Tag mit Wirsing (N.Schuster, 2008) Essensrituale z.b. Drang, ein Getränk stets in einem Zug auszutrinken,.. (5) Motorik Gangbild Auffällig ungelenk, nicht flüssig bis bizarr-ritualisiert Koordination Schwierigkeiten in Körperkoordination (Tanzen, Sport,..), motorische Unruhe 16 Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS (6) Seltenere Ausdrucksformen Prosopagnosie Gesichtsblindheit, das Nicht-Erkennen bereits bekannter Personen anhand der Gesichtszüge Synästhesien Mitempfindung eines Sinnesorgans bei Reizung eines anderen, z.b. werden Töne gleichzeitig als Farben angenommen Savant-Syndrom Inselbegabung, erstaunliche und talentierte Savants, (wegen der Schwäche der zentralen Kohärenz?) 17 Weitere mögliche Ausdrucksformen einer ASS Soziale Interaktionstypen (nach Wing&Gould, 1988) aloof distanziert, unnahbar, abseits (häufigster Interaktionstyp) passive soziale Kontakte werden nicht aktiv gesucht, aber passiv toleriert (seltener Interaktionstyp) active but odd bemüht um soziale Interaktion, jedoch ohne intuitives Verständnis über die Regeln stilted an Regeln orientiertes, wenig flexibles, rigides Verhaltensmuster in sozialen Interaktionen 18

7 ICD11 bzw. DSM-V (2013) Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) autistisches Kontinuum Frühkindlicher Autismus Atypischer Autismus Desintegrative Störungen des Kindesalters Asperger-Syndrom Nicht näher bezeichnete tiefgreifende ES Zwei Kernbereiche - qualitative Auffälligkeiten in der sozialen Kommunikation - repetitive Verhaltensweisen und eingeschränkte Interessen 19 ICD11 bzw. DSM-V (2013) Symptome müssen in der frühen Kindheit vorhanden sein Zusätzliche Codes für Komorbiditäten (Sprachstörung, Regression, IQ ) Schweregradeinteilung 20 Diagnostikinstrumente Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) Autism Diagnostic Observation Schedule- Generic (ADOS-G) Fragebogen zur Sozialen Kommunikation (FSK) Marburger Beurteilungsskala zum Asperger- Syndrom (MBAS) Gillberg-Kriterien Adult Asperger Assessment (AAA) 21

8 Therapie stationär Hilfreiches für Autisten Klare Strukturen und Regeln Rückzugsmöglichkeit (Ruheraum, Einzelzimmer) Tagesablauf mit Routinen Bezugsperson Kontinuität, Sicherheit Einzelgespräche cave Visite Gruppentherapien?? Nonverbale Therapien, Bewegung 23 Psychotherapie Beziehungsarbeit! Kognitive Verhaltenstherapie Achtsamkeits-Training Schulung im Umgang mit Emotionen Prophylaxe / Bewältigung von Krisen Skills-Training Themenbezogene Arbeit 24

9 Medikamentöse Behandlung Gruppe Indikation Antipsychotika Risperidon 0,25-2mg/die Unruhe, Anspannung, Olanzapin 2,5mg/die auto-/aggressives Verhalten Quetiapin 25mg/die Schlafstörungen Aripiprazol 2,5-5mg/die Antidepressiva Citalopram 20-60mg/die depressive Verstimmung Mirtazapin 7,5-30mg/die Angst Stimulantien Methylphenidat 10-50mg/die ADHS-Symptomatik Andere Loratadin 1-2mg/die (Reserve) Anspannung, Angst - Melatonin 0,5-5mg/die Schlafinduktion 25 Mann muss nicht täglich daran denken, dass man Asperger hat; es ist viel wichtiger, dass man sich damit zurechtfindet. Roman Keusen 26 Catherine Faherty Asperger s What does it mean to me? Was bedeutet es für mich? 27

10 Wichtig Auseinandersetzung mit den eigenen Besonderheiten. 28 Erscheinungsbilder 29 Filmausschnitt Frederick, 14 Jahre alt Asperger-Syndrom besucht die 9. Klasse 30

11 Einige typische Merkmale einer Person, die vom Asperger- Syndrom betroffen ist (nicht umfassend) 31 Merkmale Im Allgemeinen keinen oder wenig Blickkontakt mit Gesprächspartner Körperliche Distanz wird nicht oder zu wenig respektiert Die Art, wie der Betroffene spricht kann als unverschämt, egozentrisch oder unsensibel gegenüber den Gefühlen anderer empfunden werden 32 Beispiel: Unangepasste Antwort Mit Maya war ich bei einer ihrer Kolleginnen zum Geburtstagsfest eingeladen. Alle Gäste sassen am Tisch und stellten sich kurz vor und erzählten, wo sie zur Schule gehen. Ich war dann an der Reihe. Was machst du so Sandy?, fragte die Tischnachbarin. Mit dem Kerzenwachs spielen., antwortete ich. Sie sah mich etwas verwirrt an und wendete sich ab. 33

12 Analyse: Ehrlich sagte ich, was ich gerade machte und das war sehr logisch für mich. Denn ich sagte doch das, was ich wirklich machte. Ich merkte nicht, was die anderen von mir wollten. aus der von Maturaarbeit von Sandra Schneebeli 34 Merkmale Beziehungen mit Gleichaltrigen und Freunden aufzubauen gelingt nicht; Gruppenaktivitäten werden eher gemieden Einseitiges Gesprächsverhalten (Monologe); Person scheint nicht zuzuhören oder kreist immer um das gleiche Thema Aussagen werden oft wörtlich genommen; wenig Sinn für Ironie 35 Beispiel: Wörtlich nehmen Habe gerade meinen Schlüssel an der Migros-Kasse liegen gelassen. Drehe mich um, um ihn zu holen. Das kostet 10 Franken! meinte die Verkäuferin. Ich suchte mein Portemonnaie und wollte die verlangten 10 Franken geben. Meine Kollegin hielt mich zurück: Das war nur ein Witz. 36

13 Analyse: Ich nehme alles wörtlich und merke nicht, wenn es nur ein Witz oder Ironie sein sollte. Es bereitet mir auch besonders Schwierigkeiten, Sprichwörter zu verstehen. aus der von Maturaarbeit von Sandra Schneebeli 37 Merkmale Gesten und Körperhaltungen sind oft sonderbar Mangel an Aufmerksamkeit oder Konzentration Lärm bzw. Licht-Überempfindlichkeit Anpassung an neue Situationen und Umgebungen fällt schwer Soziale Regeln oder Konventionen werden oft nicht verstanden oder falsch angewendet 38 Beispiel: Soziale Regeln Eine Schulkollegin hat Geburtstag. Alle umarmen sie. Ich stehe da und gebe ihr die Hand. Ich verstehe die Situation nicht, bin unsicher. Bin ich unfreundlich? Wann umarmt man denn eine Schulkollegin? 39

14 Analyse: Solche und ähnliche Situationen erlebe ich immer wieder. Soziale Regeln lernt der Mensch intuitiv beim älter werden. Wie man wo, wann, mit wem und wie grüsst, spricht oder erzählt, muss ich lernen wie Vokabeln einer Fremdsprache. aus der von Maturaarbeit von Sandra Schneebeli 40 Videobeispiel Interview: S. und C.: was ist für dich Autismus? 41 Videobeispiel Interview: K. und U.: was unterscheidet dich von Menschen ohne Autismus? 42

15 Neuropsychologische Theorien 3 Hauptannahmen: Zentrale Kohärenz Theory of Mind Exekutive Funktionen 43 Zentrale Kohärenz Annahme: Wahrnehmung und Denken ist normalerweise durch zentrale Kohärenz charakterisiert. Normal: Reize kontextgebunden, global und gestaltmäß äßig erfassen und interpretieren Pathologisch / ASS: Einzelne Komponenten nicht zu einem kohärenten Ganzen integrieren zu könnenk 44 Frage: Was sehen Sie? Antwort Patient: Mmhh. Also da liegt ein Fahrrad am Boden, dass kann ich jedoch nicht so gut erkennen, weil das Mädchen davor sitzt. Im Hintergrund einen Park. Das Mädchen hat einen gelben Helm mit grünen Streifen an. 45

16 theory of mind Theory Of Mind (TOM) Sammelbegriff für weit reichendes Spektrum mentaler Fähigkeiten für einen erfolgreichen Ablauf sozialer Interaktionen. Fähigkeit, eigene und fremde gedankliche Vorgänge und Verhaltensweisen zu erkennen, zu verstehen, zu erklären, vorherzusagen und zu kommunizieren

17 Einige Beispiele Schwierigkeiten, das Verhalten Anderer vorherzusehen. Kann zu Vermeidung anderer Personen führen. Schwierigkeiten, die Absichten Anderer zu erkennen und deren Motivationen für ihr Verhalten zu verstehen. Schwierigkeiten, das eigene Verhalten zu erklären. 49 Einige Beispiele Schwierigkeiten mit dem Erkennen und Verstehen von Gefühlen bei sich und Anderen. Dadurch fehlende oder eingeschränkte Empathiefähigkeit. Mangelndes Verständnis sozialer Interaktionen. Dadurch Probleme mit Abwechseln, bei wechselseitigen Gesprächen und angemessenem Einsatz von Blickkontakt. 50 Exekutivfunktionen 51

18 Definition Exekutivfunktionen Komplexe mentale Prozesse, die die interne Verhaltensplanung und kontrolle (Selbstregulation) gewährleisten z.b.: Aufmerksamkeit, willentliche und zielgerichtete Handlungsplanung, kognitive Flexibilität, Initiierung und Hemmung von Handlungen... Aber: Defizite in diesem Bereich sind nicht spezifisch für f r Autismus! 52 Wisconsin Card Sorting Test 53 Wisconsin Card Sorting Test Vier Karten werden vorgelegt, eine fünfte Karte soll vom Probanden einer der vier Karten zugeordnet werden. Das Zuordnungskriterium (Farbe, Form oder Zahl) wird dem Probanden nicht mitgeteilt. Findet der Proband das gültige Kriterium, erhält er eine positive Rückmeldung vom Untersucher. 54

19 Wisconsin Card Sorting Test Das Zuordnungskriterium bleibt für weitere zehn Versuche konstant. Bei der elften Zuordnung wird es spontan und unerwartet vom Versuchsleiter gewechselt, der Proband muß also sein zuvor erworbenes Konzept ändern. 55 Turm von Hanoi Instruktion: Du musst den Turm in der selben Reihenfolge auf der linken oder rechten Seite wieder aufbauen. Du darfst keine grössere Scheibe auf eine kleinere legen! Und du darfst natürlich immer nur eine Scheibe bewegen. 56 Inhibition automatisierter Reaktionen Benennen Sie die Farbe! Grün Rot Blau Gelb Rot Blau Grün 57

20 Inhibition automatisierter Reaktionen Benennen Sie die Farbe! Rot Gelb Grün Blau Grün Gelb Rot 58 Inhibition automatisierter Reaktionen Benennen Sie die Farbe! Grün Rot Rot Gelb Blau Grün Gelb Blau Rot Grün Blau Gelb Grün Rot Kongruent Inkongruent Reaktionszeit < Reaktionszeit 59 Video Matthias Huber Club vom Schweizer Fernsehen 60

21 Begriff Flexibilität Flexibilität heisst, neue Wege gehen zu können, Alternativen zur Verfügung zu haben. Stellen Sie sich vor, Sie müssten hoch oben auf einem Seil balancieren, ohne Netz Fragen: Wären Sie in einem solchen Moment besonders flexibel? Würden Sie Mut beweisen, Neues ausprobieren? 61 Kein Mensch ist besonders flexibel oder kreativ, wenn er auf einem Hochseil entlang gehen muss! Warum? Weil es sich um eine Extremsituation in nichtnatürlicher Umgebung handelt. Flexibilität könnte das Leben kosten. 62 Menschen mit Autismus erscheint die sogenannte natürliche Umgebung oft wie das Balancieren auf einem Hochseil. Frage: Wie soll der oder die Betroffene unter diesen Umständen Flexibilität zeigen, schnell reagieren, sich mit Leichtigkeit anpassen? 63

22 Flexibel in einer natürlichen Umgebung kann nur sein wer sich in Sicherheit wähnt! wer ein adäquates Mass an Überblick hat innerhalb des Bereiches, indem er wirkt! wer eine beständige Struktur im Alltag erkennt, die er getrost einmal verlassen kann! 64 Wichtig Individuelle Auswirkung erfassen 65 Der Eisberg Autismus, Alltag und Familie Beim autistischen Verhalten zeigen sich die Symptome an der Oberfläche Die Gründe dieses Verhaltens liegen meist im Verborgenen 66

23 Beobachtbares Verhalten: z.b. herausforderndes Verhalten Zugrunde liegende Ursachen: - Kommunikation/Sprachentwicklung - Sozialverhalten/soziale Interaktion - Wahrnehmung - Störungen der exekutiven Funktionen - Schwache zentrale Kohärenz - Beeinträchtigung Theorie of mind - Etc. 67 Wichtig Die Perspektive des Menschen mit ASS einnehmen und die Situation aus dieser Sicht analysieren! 68 Schlüsselaspekte in der Intervention Veränderungen, Anpassungen, Begleitung und Förderung in Bezug auf die gegenständliche und sensorische Umwelt die Sprach- und Kommunikationsumgebung die soziale Umwelt das Curriculum (Lerninhalte und materialien) 69

24 Wesentliche Informationen für die Handlungsorganisation Wer ist beteiligt? Wo findet was statt? finde ich was?.. ist wessen Platz Wann ist was an der Reihe? Wie lange dauert es? Was ist zu tun? Wie soll ich das tun?

25 73 74 Anleitungsblätter - Schneefall Gleich nach dem Aufstehen den TCS anrufen auf die Nummer und fragen: Wie sieht die Strecke von Diepoldsau nach (z.b. St.Gallen) aus? 75

26 Anleitungsblätter - Schneefall Wenn die Strecke normal befahrbar ist, d.h. ohne Schnee, dann kann das übliche Morgenprogramm ablaufen. Wobei: vorher noch die Wetterprognosen konsultieren! 76 Anleitungsblätter - Schneefall Wenn in St. Gallen Schnee auf der Strasse liegt, dann das Parkhaus vom Athletik-Zentrum benützen und von dort aus zu Fuss gehen. Dasselbe gilt, wenn es während der Fahrt zu schneien beginnt. 77 Anleitungsblätter Wichtig: Wegen Schneefalls zu spät zu kommen, ist in Ordnung! ( Die betroffenen Personen nach Möglichkeit anrufen!) 78

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