Reha vor Pflege? Workshop 7: Die Folgen der Pflegereform im Rahmen der Berliner Pflegekonferenz am 9. November 2016 in Berlin

Transkript

1 Reha vor Pflege? Workshop 7: Die Folgen der Pflegereform im Rahmen der Berliner Pflegekonferenz am 9. November 2016 in Berlin Prof. Dr. Heinz Rothgang SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik der Universität Bremen Wissenschaftsschwerpunkt Gesundheitswissenschaften der Universität Bremen

2 Inhalt I. Gesetzesauftrag: Reha vor und bei Pflege II. Reha vor und Reha bei Pflege: Ausgangssituation III. Problem I: Reha-Empfehlungen bei der Pflegebegutachtung IV. Problem II: Fehlanreize für Pflegekassen V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

3 I. Gesetzesauftrag Reha vor Pflege: Die Pflegekassen wirken darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden ( 5 Abs. 1 SGB XI). Reha bei Pflege: Die Leistungsträger haben auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zum mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern ( 5 Abs. 2 SGB XI.). Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

4 II. Ausgangssituation: Reha vor Pflegeeintritt Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

5 II. Ausgangssituation: Reha nach Pflegeeintritt Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

6 II. Ausgangslage Vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit kommt es häufig zur Rehabilitation - allerdings nicht primär zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit Meist ist die Rehabilitation Folge eines Akutereignisses und die Pflegebedürftigkeit Ergebnis nicht vollkommen gelungener Rehabilitation Bei vorliegender Pflegebedürftigkeit ist Rehabilitation selten Gründe für geringe Rehabilitationsquoten bei vorliegender Pflegebedürftigkeit Begutachtungsverfahren Anreize für Kassen Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

7 Inhalt I. Gesetzesauftrag: Reha vor und bei Pflege II. Reha vor und Reha bei Pflege: Ausgangssituation III. Problem I: Reha-Empfehlungen bei der Pflegebegutachtung 1. Das Projekt Reha XI 2. Umsetzung des Gute-Praxis-Standards IV. Problem II: Fehlanreize für Pflegekassen 1. Risikostrukturausgleich vs. Ausgabenausgleich 2. Folgen der Fehlanreize 3. Mögliche Lösungen V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

8 III.1 Ziele des Reha XI-Projektes 1. Wie verläuft der Prozess der Reha-Begutachtung derzeit? Wie heterogen sind die Prozesse? Stärken, Schwächen? 2. Entwicklung eines Gute-Praxis-Standards (GPS) 3. Evaluation des durch den Gute-Praxis-Standard optimierten zweistufigen Verfahrens Validität, Reliabilität und Praktikabilität 4. Evaluation des GPS aus der Perspektive der Pflegekassen Ist der GPS geeignet, den Pflegekassen ausreichende Informationen bereitzustellen, so dass diese die PNG-Vorgaben erfüllen können? Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

9 III.1 Projektphasen Phase 1 IST-Analyse Phase 2 Entwicklung des Gute-Praxis-Standards Phase 3 Evaluation des Gute-Praxis-Standards Phase 4 Der Gute-Praxis-Standard aus Sicht der Pflegekassen Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

10 III.1 Vorgehensweise in Projektphase 1 Phase 1a: Phase 1b: Phase 1c: Ziele: Interviews (explorativ-qualitative Phase) qualitative Experteninterviews Befragung von Bereichsleitern und begutachtenden Pflegekräften aller MDK Onlinebefragung Strukturdatenerhebung in allen MDK Gruppendiskussionen von Ärzten und Pflegegutachtern in ausgewählten MDK Analyse der Prozessabläufe Identifikation regionaler Unterschiede Stärken- / Schwächenanalyse der Vorgehensweisen Diskussion der Ansätze zwischen den Professionen Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

11 III.1 Ergebnisse der Projektphase 1 Deutliche Unterschiede in den Prozessabläufen zwischen den MDK, z.b. zentrale/dezentrale Organisation der ärztlichen Gutachter Verantwortlichkeit für den Gutachtenabschluss Kommunikation zwischen Ärzten und Gutachtern unterschiedlicher Umgang mit dem Zeitdruck Schulungsstand und Schulungsintensität Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

12 III.1 Ergebnisse der Projektphase 1 Stärken des zweistufigen Verfahrens: gute Ergänzung der pflegerischen und medizinischen Perspektive Hausbesuch: bessere Datenlage als reiner Aktenlage-Entscheid für den Antragsteller ist nur eine Begutachtung notwendig Herausfiltern von Personen die bisher durchs Netz fielen Voraussetzung ist ein guter Fortbildungsstand der Gutachter (PFK) Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

13 III.1 Ergebnisse der Projektphase 1 Schwächen des zweistufigen Verfahrens: zum Teil nicht ausreichende/fragliche Qualifikation der Gutachter (PFK) mangelnde Transparenz des Verfahrens für die Antragstellende Antragstellende sehen Konkurrenz von Reha und Pflege zum Teil differierende Bewertungsstandards fehlende Qualitätssicherung für negative Rehabilitations-Empfehlungen durch Pflegefachkräfte negative Anreize für intensive Prüfung der Rehabedarfe für Pflegegutachter durch erhöhten Aufwand und Zeitdruck Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

14 III.1 Vorgehensweise der Projektphase 2: Entwicklung des GPS Empirischer Grundansatz: bottom up Phase 2a: Expertenbefragung Online-Befragung Beteiligte: Gutachter, Bereichsleiter MDK und weiteren Experten Inhalte: 9 Themenbereiche; 36 Regelungsvorschläge Bewertung der Vorschläge nach Wichtigkeit und Zustimmung sowie Priorisierung der Umsetzungsdringlichkeit Phase 2b: Expertenkonsens Konsentierung in der Expertenrunde (16./ ) Abstimmung mit Steuerungskreis ( ) Ergebnis: Gute-Praxis-Standard (GPS) Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

15 III.1 Ergebnis der Projektphase 2: Der Gute-Praxis-Standard Der Gute-Praxis-Standard ist untergliedert in 7 Abschnitte, orientiert am praktischen Ablauf 1. Schulung 2. Unterlagen 3. Vorinformation 4. Hausbesuch 5. Nachbereitung 6. Ärztliche Entscheidung 7. Datenübermittlung Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

16 III.1 Projektphase 3: Evaluation des GPS Umsetzung des GPS in 7 MDK (August bis Oktober 2013) Schulung aller beteiligten Ärzte und Pflegegutachter Durchführung von insgesamt Eingangsbegutachtungen Überprüfung von Praktikabilität, Reliabilität und Validität Praktikabilität ist gegeben Reliabilität ist gegeben Validität: große Abweichungen zu verwendeten Gold- Standard Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

17 III.1 Projektphase 3: Validität des GPS Hochrechnung aus der quotierten Stichprobe Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

18 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Validität des GPS Negativer Prädiktiver Wert (NPW) = 0,85 95%-Konfidenzintervall [0,80;0,89]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 80 Prozent und 89 Prozent der Fälle, in denen keine Rehabilitations-Indikation ausgesprochen wird, korrekt sind. Positiver Prädiktiver Wert (PPW) = 0,67 95%-Konfidenzintervall [0,53;0,80]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 53 Prozent und 80 Prozent der Fälle, in denen eine Rehabilitations-Indikation ausgesprochen wird, korrekt sind. Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

19 Projektphase 3: Evaluation des GPS Zentrale Ergebnisse Validität des GPS Sensitivität = 0,231 95%-Konfidenzintervall [0,134;0,367]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 13 Prozent und 37 Prozent der Personen, bei denen eine Rehabilitations-Indikation vorliegt, erkannt werden. Bei 3 von 4 Personen mit Reha-Bedarfen werden diese nicht erkannt. Spezifität = 0,975 95%-Konfidenzintervall [0,944;0,989]: Mit einer Sicherheit von 95 Prozent kann davon ausgegangen werden, dass durch das zweistufige Verfahren zwischen 94 Prozent und 99 Prozent der Personen, bei denen keine Rehabilitations-Indikation vorliegt, erkannt werden. Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

20 III.2 Umsetzung des Gute-Praxis-Standards Der Gute-Praxis-Standards wird seit 2015 flächendeckend als optimierter Begutachtungsstandard von der MDK- Gemeinschaft angewendet Der optimierte Begutachtungsstandard ist seit Inkrafttreten der Neufassung des 18 Abs. 6 SGB XI als bundeseinheitliches, strukturiertes Verfahren gesetzlich verankert Im Ergebnis haben sich die Empfehlungsquoten für Rehabilitation im Rahmen der Pflegebegutachtung von weniger als 1 % auf mehr als 2 % mehr als verdoppelt Die realisierten Quoten liegen damit immer noch deutlich unterhalb der Quoten in der Evaluationsphase von Reha XI Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

21 IV. Fehlanreize für Kassen Rehabilitation wird von der Krankenkasse finanziert und belastet deren Wettbewerbsposition. Reduktion von Pflegebedürftigkeit entlastet die Pflegekasse, die diesen Effekt über den Ausgabenausgleich an alle Pflegekassen weitergibt. Bei jeder Bewilligung von Rehabilitation zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit handeln die Kassen daher gegen ihre eigenen Interessen! Diese Anreize bleiben bei der Bewilligung von Reha nicht unbeachtet und auch nicht beim (Nicht)Abschluss von Verträgen z.b. für mobile ambulante Rehabilitation. Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

22 V. Fazit Das Begutachtungsverfahren wurde durch den optimierten Begutachtungsstandard bereits verbessert. hier besteht derzeit wenig Handlungsbedarf Die Fehlanreize bei den Pflegekassen bestehen fort trotz der untauglichen Versuche, im PfWG gegenzusteuern Weitgehende Lösung: Einführung von Kassenwettbewerb auch in der Pflegeversicherung Voraussetzung: Funktionierender Risikostrukturausgleich Diese Voraussetzung ist derzeit nicht gegeben Kleine Lösung: Finanzierungskompetenz für Rehabilitation bei Pflege geht an Pflegeversicherung Damit wird zwar kein positiver Anreiz für Reha geschaffen Der negative Anreiz wird aber immerhin abgebaut Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

23 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Heinz Rothgang 23