Differenzierte interventionelle Therapie der koronaren Herzerkrankung

Transkript

1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK I - KARDIOLOGIE Differenzierte interventionelle Therapie der koronaren Herzerkrankung Stefan Brunner

2 Prävalenz der koronaren Herzerkrankung Statistisches Bundesamt 2015

3 Todesursachen in Deutschland Statistisches Bundesamt 2015

4 Agenda Welcher Patient profitiert von einer Intervention? Lässt sich die Läsion durch invasive Bildgebung besser einordnen? Welche neuen Stenttechnologien stehen uns zur Verfügung?

5 Akutes Koronarsyndrom Patientin mit neu aufgetretenen thorakalen Schmerzen Im EKG ST-Hebungen über der Hinterwand

6 Akuter Verschluss der RCA vor Intervention

7 Akuter Verschluss der RCA vor Intervention nach Intervention KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN

8 Welches Vorgehen? Patient mit atypischen Beschwerden Visuell mittelgradige Stenose in der LAD

9 FFR = Fraktionelle Flussreserve durch intrakoronare Druckmessung P d = Druck in der Koronararterie distal der Stenose P a = Aortendruck, gemessen im Führungskatheter

10 Richtwerte für weiteres Vorgehen Hämodynamisch relevant Nicht signifikant Cut-off

11 FFR-Messung der LAD Hämodynamisch relevante Stenose

12 Hämodynamisch relevante Koronarstenose Stenting der LAD

13 Einfluss einer FFR-gesteuerten Intervention auf das klinische Outcome FAME-Studie FAME-Studie, n = 1005 Patienten mit Stenosen 50% in mindestens 2 Koronararterien Randomisierung Angiographie-gesteuerte PCI FFR-gesteuerte PCI Stenting in allen Stenosen Stenting in den Stenosen mit FFR Jahres Follow-up Tonino et al. N Engl J Med.2009

14 FAME Studie Primärer Endpunkt: Tod, Myokardinfarkt, erneute Revaskularisation nach 1 Jahr Tonino et al. N Engl J Med.2009

15 FAME Studie Tonino et al. N Engl J Med.2009 Signifikant weniger Kosten Weniger Kontrastmittelverbrauch Ähnliche Interventionszeit

16 FAME II Studie De Bruyne et al. N Engl J Med.2012

17 FAME II Studie Primärer Endpunkt: Tod, Myokardinfarkt, dringende Revaskularisation De Bruyne et al. N Engl J Med.2012

18 FFR-Messung in den Leitlinien Windecker et al. Eur Heart J.2014

19 OCT = Optische Kohärenztomographie Langwelliges infrarotes Licht (Licht mit geringer Kohärenzlänge) Bestimmung von Intensität und Ursprung des reflektierten Lichts anhand spektral aufgelöster Interferenzen

20 Pathologien der Gefäßwand Plaquemorphologie (kalzifiziert, lipidreich, ) Gefäßdissektionen Plaqueruptur Quantitative Messungen, z.b. des Gefäßdiameters Darstellung von Stents und Stentpathologien Kalzifizierte Plaque

21 Pathologien der Gefäßwand Plaquemorphologie (kalzifiziert, lipidreich, ) Gefäßdissektionen Plaqueruptur Quantitative Messungen, z.b. des Gefäßdiameters Darstellung von Stents und Stentpathologien Malapposition

22 Pathologien der Gefäßwand Plaquemorphologie (kalzifiziert, lipidreich, ) Gefäßdissektionen Plaqueruptur Quantitative Messungen, z.b. des Gefäßdiameters Darstellung von Stents und Stentpathologien In-Stent-Restenose mit Neointima

23 Welches Vorgehen? Patientin mit plötzlich aufgetretenen thorakalen Schmerzen Visuell Stenose in der distalen RCA

24 Durchführung einer OCT Dissektion der gesamten RCA

25 Entscheidung nach OCT Stenting der gesamten RCA

26 Einfluss der OCT auf das interventionelle Vorgehen ILUMIEN 1 Studie, n = 467 Andere Stentlänge- und größe Wijns et al. Eur Heart J.2015 Nachdilatation und/oder zusätzlicher Stent 14,5% Malapposition 7,6% Unzureichende Expansion 2,7% Dissektion am Stentrand

27 Einfluss einer OCT-gesteuerten Intervention auf das funktionelle Outcome DOCTORS Studie, RCT, n = 240 Meneveau et al. Circulation.2016

28 DOCTORS Studie FFR-Messung nach Intervention Meneveau et al. Circulation.2016

29 Welcher Stent?

30 Mortalitätsreduktion mit modernen Metall DES Technologien Mortalität Network meta-analysis 126 RCTs mit patient years FU vs. BMS 28% Mortalität vs. Taxus: 20% Mortalität Bangalore et al. Heart.2013

31 aber: permanente Metall-DES haben immer noch Nachteile Metall-DES versorgte Gefäße nur bedingt/nicht geeignet für Bypässe Keine nicht-invasive Beurteilung durch Artefakte (z.b. im CT oder MRT) Gestörte Vasomotion durch das Metallgerüst Chronische Entzündungsreaktion durch das Polymer Verzögerte Gefäßheilung und späte Stentthrombosen

32 Bioresorbierbare Koronarscaffolds Beispiel Absorb

33 Resorption bioresorbierbarer Koronarscaffolds Beispiel Absorb Support Molecular Weight Mass Loss Months Support mandatory Absorb BVS Resorption Site Polymer is replaced by an increasingly cellular provisional matrix 1 month 6 months 12 months 24 months 30 months 36 months 42 months

34 Bioresorbierbare Koronarscaffolds klinische Endpunkte ABSORB II RCT 1 Jahres-Analyse 2:1 Absorb BVS : XIENCE; n = 501 Serruys et al. Lancet. 2014

35 Bioresorbierbare Koronarscaffolds klinische Endpunkte ABSORB II RCT 3 Jahres-Analyse 2:1 Absorb BVS : XIENCE; n = 486 Serruys et al. Lancet. 2016

36 Bioresorbierbare Koronarscaffolds Stent Thrombosen ABSORB II RCT 3 Jahres-Analyse Serruys et al. Lancet. 2016

37 Bioresorbierbare Koronarscaffolds klinische Endpunkte ABSORB Japan non-inferiority RCT of BVS vs. EES (2:1) N=400 (68% OCT/IVUS guided) primary endpoint TLF at 12 months TLF = cardiac death, target vessel MI, ischemia driven TLR Kimura et al. Eur Heart J. 2015

38 Bioresorbierbare Koronarscaffolds klinische Endpunkte ABSORB Japan; 2 Jahres Follow-up Onuma et al. EuroIntervention. 2016

39 Bioresorbierbare Koronarscaffolds Stent Thrombosen ABSORB Japan; 2 Jahres Follow-up Onuma et al. EuroIntervention. 2016

40 Richtlinien für die optimale Implantation eines BVS Step 1 Preparation of lesion Intended to achieve <30% residual stenosis Step 2 Proper vessel sizing Use nitrates and size-up the predilation balloons Consider intracoronary imaging Step 3 Proper stepwise BVS inflation Respect BVS expansion limits 2 atm. each 5 sec. and for sec. in the final pressure Step 4 Postdilation Non-compliant balloon 0.5mm BVS size, if it possible for at least 20 sec. Step 5 Proper DAPT Optimal DAPT intensity (consider PFT) and duration Kein Stent für jede Läsion!

41 Magmaris bioresorbierbares Magnesium Scaffold

42 Magmaris bioresorbierbares Magnesium Scaffold BIOSOLVE II First-in-man-Studie Haude et al. Eur Heart J. 2016

43 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT NAME DER EINRICHTUNG. KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN