Gemeindepsychiatrische Klinik Wilmersdorf Eibenhof - Qualitätsbericht. QBGPVA04_1.2doc/

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2 Die Klinik betreibt an insgesamt drei Standorten im Berliner Bezirk Charlottenburg- Wilmersdorf 120 psychiatrische Betten einschließlich 20 tagesklinischer Plätze. Die Klinik ist an den Standorten Bettinastraße 4 und Güntzelstraße 30 mit der psychiatrischen Vollversorgung für die Region Wilmersdorf beauftragt. Am Standort Bettinastraße 4 in Berlin werden drei Stationen mit je 20 Betten vorgehalten, die Tagesklinik Güntzelstraße 30 in Berlin bietet 20 Plätze für die Behandlung psychisch kranker Menschen an, darüber hinaus ist an diesem Standort die Psychiatrische Institutsambulanz angesiedelt. Auf der Grundlage einer Kooperationsvereinbarung mit der Klinik der Charité- Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, werden am Standort Eschenallee zwei Stationen mit je 20 Betten für die gemeinsame psychiatrische Versorgung der Region Charlottenburg vorgehalten. Im Falle einer Beendigung der Kooperation ist beabsichtigt, auch die Vollversorgung der Region Charlottenburg allein durch die Gemeindepsychiatrische Klinik - sicherzustellen. Der 2 Im Paragraph 137 des V. Sozialgesetzbuches verpflichtet der Gesetzgeber alle Krankenhäuser ab dem Jahr 2005 im Abstand von zwei Jahre einen strukturierten zu erstellen. Der Ihnen vorliegende entspricht diesen gesetzlichen Vorgaben. Mit dem sind verschiedene Ziele verbunden. Zum einen soll der Bericht für Versicherte und Patienten Information und Entscheidungshilfe im Vorfeld der Krankenhausbehandlung sein, zum anderen für Vertragsärzte und Krankenkassen eine Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten. Für uns als Krankenhaus ist der Bericht eine Möglichkeit unsere Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität transparent und sichtbar darzustellen. Der Bericht ist in zwei Teile gegliedert. Im Basisteil (A-C) werden allgemeine und fachspezifische Leistungs- und Strukturdaten unseres Krankenhauses dargestellt. Hier erhalten Sie einen Überblick über die Art und Anzahl der medizinischen Leistungen des Krankenhauses, besondere Schwerpunkte und ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Im zweiten Teil, dem Systemteil (D-F) wird über den Stand und die Maßnahmen des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung berichtet. Hier steht die Qualität unserer Leistungen im Vordergrund.

3 Inhaltsverzeichnis A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten... 4 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses... 4 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 4 A-1.3 Name des Krankenhausträgers... 4 A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten... 4 A-1.7A Fachabteilungen... 4 A-1.7B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses... 4 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote des Krankenhauses.. 5 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 5 A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 5 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten... 6 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 B-1.1 Name der Fachabteilung... 7 Psychiatrie und Psychotherapie... 7 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung... 7 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung... 7 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung... 7 B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung... 7 B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung... 7 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung... 7 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V... 8 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung... 8 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen... 8 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst... 8 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst... 8 C Qualitätssicherung... 9 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V... 9 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V... 9 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V)... 9 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)... 9 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 9 Systemteil...10 D Qualitätspolitik...10 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung...11 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...11 E-2 Qualitätsbewertung...12 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V...12 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...12 G Weitergehende Informationen

4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Anschrift: Bettinastraße 4 in Berlin A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Das Institutionskennzeichen lautet A-1.3 Name des Krankenhausträgers Der Name des Krankenhausträgers ist Gemeindepsychiatrischer Verbund und Altenhilfe GPVA ggmbh im Verbund der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel. A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus Die Klinik ist akademisches Lehrkrankenhaus der Charité. A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nach 108/109 SGB V *) : 120 *) Stichtag des Berichtsjahres 4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: 263 A-1.7A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik 2900 Psychiatrie und Psychotherapie Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabteilung oder Belegabteilung Poliklinik/ Ambulanz Hauptabteilung ja A-1.7B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses Laut Bundespflegesatzverordnung erfolgt in der Psychiatrie und Psychotherapie die Abrechnung nach Tagessätzen. DRG werden nicht abgebildet.

5 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote des Krankenhauses In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf liegt der besondere Versorgungsschwerpunkt in der Allgemeinpsychiatrie und Gerontopsychiatrie. Weitere Leistungsangebote sind qualifizierter Alkoholentzug, Angehörigenarbeit, kognitives Training, lebenspraktisches Training und Testpsychologische Diagnostik im Leistungs- und Persönlichkeitsbereich. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischer Fachabteilung: An den Standorten Bettinastraße 4 und Güntzelstraße 30 ist die Klinik mit der psychiatrischen Vollversorgung für die Region Wilmersdorf beauftragt. Auf der Grundlage einer Kooperationsvereinbarung mit der Klinik der Charité- Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, werden am Standort Eschenallee zwei Stationen mit je 20 Betten für die gemeinsame psychiatrische Versorgung der Region Charlottenburg vorgehalten. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf besteht eine ambulante Behandlungsmöglichkeit in der Psychiatrischen Institutsambulanz am Standort Güntzelstraße. 5 A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft entfällt

6 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Nein Ja in Kooperation Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Ja in Kooperation Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Ja in Kooperation Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Nein Ja in Kooperation Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Ja in Kooperation Elektrokardiogramm (EKG) Ja Ja 6 A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Ergotherapie Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Musiktherapie Vorhanden Ja Ja Ja Ja Ja Ja

7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Das medizinische Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst das gesamte Spektrum psychischer Erkrankungen und Störungen des Erwachsenenalters entsprechend dem Vollversorgungsauftrag. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Die besonderen Versorgungsschwerpunkte sind die Allgemeinpsychiatrie und Gerontopsychiatrie. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote sind qualifizierter Alkoholentzug, Angehörigenarbeit, kognitives Training, lebenspraktisches Training und Testpsychologische Diagnostik im Leistungs- und Persönlichkeitsbereich. B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung Laut Bundespflegesatzverordnung erfolgt in der Psychiatrie und Psychotherapie die Abrechnung nach Tagessätzen. DRG werden nicht abgebildet. B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr sind: 7 Rang ICD-10 Nummer *) (3-stellig) Fälle (absolute Zahl) 1 F Schizophrenie 2 F Depressive Episode 3 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 4 F Schizoaffektive Störungen Text 5 F60 71 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 6 F33 69 Rezidivierende depressive Störung 7 F31 57 Bipolare affektive Störung 8 F06 54 Psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 9 F43 49 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 10 F00 41 Demenz bei Alzheimer Krankheit *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung entfällt

8 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf Eibenhof werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf Eibenhof werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Jahr 2004): Hochschulambulanz ( 117 SGB V) - Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 263 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) - B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst *) : 8 Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung 2900 Psychiatrie und Psychotherapie *1) Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt mit Teilzeit *) Stichtag des Berichtsjahres. Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt *1) Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im gesamten Krankenhaus: 2 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst Personalqualifikation im Pflegedienst *) : Schlüssel Abteilung nach 301 SGB V 2900 Psychiatrie und Psychotherapie *) *1) *2) *3) *4) Anzahl Pflegekräfte insgesamt *1) %-Anteil examinierter Pflegekräfte *2) %-Anteil Pflegekräfte mit Fachweiterbildung *3) %-Anteil Krankenpflegehelfer/-in *4) 81 92,59 3,7 7,41 Stichtag des Berichtsjahres. Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt mit Teilzeit Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre + Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ -in (1 Jahr)

9 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Aufgrund ihres Leistungsspektrums nimmt die Eibenhof nicht an den Maßnahmen der externen Qualitätssicherung teil. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf Eibenhof werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) Gemäß ihrem Leistungsspektrum nimmt die Eibenhof nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Für diese Fachabteilungsstruktur gibt es keine Mindestmengen. 9

10 Systemteil D Qualitätspolitik Die Eibenhof im Verbund der von Bodelschwinghschen Anstalten orientiert sich in Therapie und Pflege am christlichen Menschenbild. Folgende Leitsätze werden daher als verbindlich anerkannt: Das menschliche Leben ist von seinem Beginn bis zu seinem natürlichen Ende unantastbar und unverfügbar. Die Würde der menschlichen Person ist nicht erworben, sondern unabhängig von Eigenschaften, Fähigkeiten oder Leistungen jedem Menschen gegeben und daher unverlierbar. Die Anerkennung dieser Würde verbindet Helfende und Hilfebedürftige in grundsätzlicher Gemeinsamkeit und Gleichberechtigung, unbeschadet aller Unterschiede in Wissen, Aufgabe und Verantwortung. Sie verpflichtet uns, jedem Kranken so zu begegnen, wie wir es in vergleichbarer Lebenssituation für uns erhoffen würden. Die Qualitätspolitik unseres Hauses bezieht sich sowohl auf die Bedingungs-, wie auf die Handlungs- und Zielebene. Sie beinhaltet daher die Definierung von Merkmalen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die sich an fachlich allgemein anerkannten und durch die Psychiatrie- Personalverordnung vorgegebenen Prinzipien zu orientieren haben. Zu diesen Grundprinzipien gehören ein mehrdimensionales Krankheitskonzept und die sich daraus zwingend ergebende multiprofessionelle Teamarbeit bei der bedarfsorientierten wohnortnahen Pflichtversorgung einer überschaubaren Region. 10 Im Einzelnen sind folgende Qualitätsmerkmale anzuführen: Merkmale der Strukturqualität Anzahl sowie Qualifikation des Personals Flexible aufgabenorientierte Dienstplangestaltung Bereitstellung neuerer, nebenwirkungsarmer Medikamente Optimale Nutzung der räumlichen Voraussetzungen Merkmale der Prozessqualität Frühzeitige Festlegung erreichbarer Behandlungsziele Individuelle Patienten- und problemangemessene Behandlung Differenzierte Milieugestaltung mit Reizabschirmung einerseits und Trainingsmöglichkeiten zur Aufrechterhaltung bzw. Wiedergewinnung lebenspraktischer Fertigkeiten andererseits Optimaler Informationsfluss zwischen allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen

11 Entlassungsvorbereitung unter Sicherstellung der ambulanten Weiterbehandlung und gegebenenfalls ergänzender Hilfen Merkmale der Ergebnisqualität Verminderung der Symptomatik Förderung der sozialen Integration Förderung von Krankheitsverständnis und Compliance Durch jeden stationären Aufenthalt sollten die Kenntnisse des Patienten über seine Erkrankung, deren Ursachen und Symptome, sowie über die Wirkungsweise der eingesetzten Medikamente erweitert und Strategien im Umgang mit der Krankheit vermittelt werden. Wenn dieses Ziel erreicht wird, verbessern sich zugleich die Compliance des Patienten, die Akzeptanz von Klinik und Behandlung und die Prognose der Erkrankung. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements In der Praxis wird die beschriebene Qualitätspolitik in enger Zusammenarbeit von Krankenhausleitung und Mitarbeitern umgesetzt. Die Krankenhausleitung schafft dabei die organisatorischen und materiellen Voraussetzungen. 11 Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement setzt sich aus folgenden Bausteinen zusammen: Ein Qualitätszirkel wurde eingesetzt, in dem alle Berufsgruppen vertreten sind. Im Berichtszeitraum war es die Aufgabe dieses Gremiums, die Umsetzung der bereits zuvor definierten Qualitätsmerkmale im Klinikalltag zu überprüfen, gegebenenfalls Vorschläge zur Modifizierung zu erarbeiten und der Krankenhausleitung vorzustellen. Verschiedene Projekte sind auf diesem Wege entstanden, z.b. die Optimierung und Vereinheitlichung der Pflegedokumentation und die planmäßige Rotation von Mitarbeitern im Pflegedienst, die wegen der unterschiedlichen Spezialisierung der Stationen zu einer Verbreiterung der Erfahrungsgrundlage führt. Das Pflegepersonal wird in der Anwendung von Fremdbeurteilungsskalen zur Evaluierung von Therapieverläufen geschult. Die Psychoedukation wird weiter ausgebaut, die Mitarbeiter nehmen an einem klinikübergreifenden Arbeitskreis teil. Ein thematisch den Wünschen und Bedürfnissen der Mitarbeiter Rechnung tragendes klinikinternes Fortbildungsprogramm wird kontinuierlich durchgeführt, darüber hinaus wird den Mitarbeitern die Teilnahme an externer Fortbildung ermöglicht. Selbstverständlich sind auch wir an der vierteljährlichen bundesweiten Stichtagserhebung zur Psychiatrie-Personalverordnung beteiligt.

12 E-2 Qualitätsbewertung In der Gemeindepsychiatrischen Klinik Wilmersdorf wird eine laufende Nutzerbefragung durchgeführt mittels eines Patientenfragebogens, der vor Entlassung anonym ausgefüllt wird. Der Fragebogen sieht eine vierstufige Bewertung folgender Parameter vor: 1. Aufnahme 2. Versorgung mit Speisen und Getränken 3. Räumlichkeiten und hygienische Bedingungen 4. Pflegerische Betreuung 5. Ärztliche Behandlung 6. Therapieprogramm 7. Atmosphäre / Klima 8. Information über Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten 9. Vorbereitung auf die Entlassung 10. Entwicklung des Gesundheitszustandes seit Aufnahme Halbjährlich werden die Ergebnisse der Befragung ausgewertet. Am 29. und 30. November wurde eine Peer Review durch leitende Mitarbeiter der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel durchgeführt. 12 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Aufgrund ihres Leistungsspektrums nimmt die Eibenhof nicht an den Maßnahmen der externen Qualitätssicherung teil. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Neben den unter Aufbau des Qualitätsmanagements aufgeführten Maßnahmen wurden im Berichtszeitraum folgende Projekte durchgeführt: - Regelmäßig stattfindende Angehörigengruppen - Einmal monatlich Cafe Eibenhof, ein offenes Treffen für aktuell im Hause behandelte und ehemalige Patienten, Angehörige und Personal - Regelmäßiges Treffen mit dem sozialpsychiatrischen Dienst in der Klinik (Informationsaustausch und Fallbesprechung) - Hygienekommission - Apothekenbegehung - Öffnung der Klink für externe Selbsthilfegruppen

13 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Vorsitzender Geschäftsführer Dr. Rainer Norden Telefon Telefax Theologischer Geschäftsführer Pastor Dr. Johannes Feldmann Telefon Telefax Kaufmännischer Direktor Michael Mielke Telefon Telefax Verwaltungsleitung Gudrun Polkehn Telefon Telefax Ärztlicher Direktor Dr. Norbert Mengele Telefon Telefax Qualitätsmanagement ev. KH Königin Elisabeth Herzberge Anke Nägler Telefon Telefax

14 Ansprechpartner Verwaltungsleitung Ärztlicher Direktor Gudrun Polkehn Dr. Mengele Telefon Telefon Telefax Telefax Komm. Pflegedienstleitung Thomas Schmidt Telefon Telefax Standort Bettinastraße 4 Standort Eschenallee 3 Tel.: Tel.: (Pforte) Fax: Fax: Tagesklinik Güntzelstraße 30 Tel.: Fax: Links / Verweise 14 Homepage des ev. KH Königin Elisabeth Herzberge: Homepage der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel: