APAT Rückblick erste OPAT-Publikation - CF-Patienten

Transkript

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2 Das Prinzip

3 Rückblick 1974 erste OPAT-Publikation - CF-Patienten 25% der antimikrobiellen Therapie im Rahmen von OPAT verabreicht Einschränkung - wenig randomisierte Studien APAT & Österreich erste öster. Publikation erster öster. Consensus Rucker, Pediatrics 1974 Graninger, Drugs 1997 Corwin, BMJ 2005 Gordon, J Hosp Med 2011 MacKenzie, Int J Antimicrob Agents 2014

4 BSAC-Umfrage Trusts und Health Boards - 66% Rücklauf Teilnehmer - Infektiologen - Mikrobiologen - AB-Pharmazeuten - APAT-Schwestern Zentren - 64% mit APAT-Service Wollen Sie das APAT-Angebot ausweiten? British Society of Antimicrobial Chemotherapy 2011

5 Definition Ambulante parenterale Antibiotikatherapie intravenöse oder intramuskuläre Antiinfektivatherapie ohne hospitalen Schlafplatz keine stationäre Aufnahme in der Krankenhausambulanz, Notfallaufnahme, Ordination, Arbeitsplatz, Altersheim, daheim beim Patienten

6 Die sechs W's arum APAT? elche Patienten? elche Indikationen? elche Antiinfektiva? elche Kosten? elche Gefahren?

7 W a r u m A P A T? APAT Die sechs W's

8 Vorteile ambulant billiger als stationär größere Lebensqualität für den Patienten Wegfall der Nebenwirkung "Krankenhaus" Bettenmangel Reduktion von Complianceproblemen geringere Krankenhauskosten (Ritualk.) niedrigere Therapiekosten teilw. Wegfall des Krankenstandes kann daheim schlafen gewohnte Umgebung Berufsausübung weiterhin möglich Reduktion nosokomialer Infektionen Verminderung des Selektionsdruckes langsamere Resistenzentwicklung Hämodialysepatienten Pat beschäftigt sich mehr mit seiner KH Williams, Drug Safety 1996

9 Voraussetzungen Krepler, Öster Ärztezeitung

10 Indikationen I ANTIINFEKTIVUM PATIENT SOZIO-ÖKONOM. INFEKTION keine orale ABT orale ABT nicht möglich orale ABT nicht erlaubt Schweregrad frustrane orale ABT Complianceprobleme parenterale ABT bevorzugt Art orale ABT geringer wirksam Pat. wünscht Infusion religiöse Gründe schlechte Bioverfügbarkeit Kostenträger PK/PD Achlorhydrie Kostenbeitrag Interaktionen Neutropenie Verträglichkeit Immunsuppression Bolusgabe bzw. Kurzinfusion GI-Dysfunktion Nathwani, Drugs 2000

11 W e l c h e P a t i e n t e n? APAT Die sechs W's

12 Potentielle Zuweiser

13 gesicherte Diagnose keine lebensbedrohliche Infektion APAT Patientenauswahlkriterien parenterale ABT sinnvoll bzw. notwendig stabiler Patient Patient mental geeignet stabiles soziales Umfeld Patient ist einverstanden regelmässige Kontrolle gewährleistet ABT gut verträglich OPAT US Outcomes Registry Database

14 Algorithmus Slavik, Clin Pharmakokinet 2003 Consensus APAT, Öster Ärztezeitung 2007

15 W e l c h e I n d i k a t i o n e n? APAT Die sechs W's

16 Indikationen II Nathwani, J Antimicrob Ther 2002 Chapman, J Antimicrob Chemother 2009

17 Ambulant erworbene Pneumonie Aspergillose Endokarditis Haut- u. Weichteilinfektion Leishmaniose Neutropenisches Fieber Osteomyelitis Pilzinfektion Protheseninfektion Pyelonephritis Sinusitis Tularämie Wundinfektion DFI/OM DFI SSTI PNA UTI BJI CRBSI APAT Indikationen III diabetic foot infection with osteomyelitis diabetic foot infection skin and soft tissue infection pneumonia urinary tract infection bone and joint infection catheter-related bloodstream infection Conant, J Antimicrob Chemother 2014

18 Erfolgsraten Caplan, Med J Aust 1999 Corwin, BMJ 2005 Chapman, J Antimicrob Chemother 2009

19 W e l c h e A n t i i n f e k t i v a? APAT Die sechs W's

20 Antiinfektivaauswahlkriterien grosse therapeutische Breite einfache Handhabung lange Halbwertszeit gute Gewebepenetration

21 höhere Antibiotikaspiegel rasches Erzielen therapeutischer Spiegel keine Resorptionsprobleme unabhängig von der Bioverfügbarkeit geringeres Complianceproblem unabhängig von der oralen Verträglichkeit APAT Antibiotikaauswahl

22 Eigenschaften von Antiinfektiva Paladino, Clin Infect Dis 2010

23 Teicoplanin Indikation für APAT - Infektionen mit S. aureus, Enterokokken Handling - Stammlösung nicht schütteln - 15 min stehen lassen bei Schaumbildung - Infusionsdauer lt FI 60 min Dosierung APAT auch auf der STATION! Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 Matthews, J Infect 2014 FI Targocid

24 "Nierenantibiotika" bei Hämodialyse KONZENTRATION (C max ) Zeit oberhalb der MHK > Penicilline, Cephalosporine > Carbapeneme, Aztreonam, Linezolid > Makrolide, Clindamycin ZEIT (T > MHK) ZEIT Schmaldienst, Eur J Clin Pharmacol 2000

25 Infusionsblatt Ambisome Azithromycin Ceftriaxon Daptomycin Ertapenem Micafungin Teicoplanin Tigecyclin Dalbavancin - 1 x wöchentlich AKH Wien, Infektionsambulanz

26 W e l c h e K o s t e n? APAT Die sechs W's

27 Kostenstruktur CAP-Gesamttherapiekosten ~ 4%! Lave, Semin Respir Crit Care Med 1999 Fine, Am J Med 2000

28 Ökonomie zusätzliche Kosten cutt-off keine Option Kosten höher als Benefit gute Option geringere Wirksamkeit ABT bessere Wirksamkeit fragwürdige Option IDEAL niedrigere Kosten Paladino, Clin Infect Dis 2010

29 Faktum in Österreich "Solange es keine einheitliche Finanzierung des Gesundheitssystems gibt, ist es für die Krankenkassen billiger, die Patienten stationär behandeln zu lassen, auch wenn es volkswirtschaftlich ein völliger Unsinn ist." Schröck, Antibiotika Monitor 2004

30 Streptokokken-Endokarditis APAT Endokarditis 2007 Stationäre Therapie Penicillin G 10 Mill I.U. 3-mal täglich 6 Wochen Ambulante Therapie Teicoplanin g Tg1 3 1-mal täglich ab Tg4 3-mal pro Woche Penicillin G 756 g AB-Kosten Pflegegebühr Teicoplanin 21 g AB-Kosten Pflegegebühr Medis-Datenbank, 2/2007

31 Endokarditis 2014 EUR EINSPARUNG/PATIENT Lacroix, Med Mal Infect 2014

32 Einsparungen vs zusätzlicher Aufwand stationäre Aufnahme administrativer Aufwand "Ritualkosten": EKG, STD, C/P, qualitativere Bettenbelegung bzw. Bettenreduktion nosokomiale Infektionen Krankengeldaufwand Transportkosten In das Krankenhaus in die Ordination Talspiegelbestimmungen

33 W e l c h e G e f a h r e n? APAT Die sechs W's

34 Problemfelder DANGER! durch den Rost fallen Patientenmanagement mangelhafte Zubereitung des Antibiotikums keine Spiegelkontrolle fehlendes Terminbewusstsein der PatientInnen unterschiedliche Kooperationswilligkeit ungenügende Kommunikation falsche Indikation fehlendes Back-up fehlende Kostenwahrheit

35 Komplikationen Lane, Infect Control Hosp Epidemiol 2014

36 30-Tagesrisiko für Wiederaufnahme 30% kein Zusammenhang mit primärer Infektion 30% Verschlechterung der primären Infektion - Resistenz 22% Auftreten einer neuen Infektion 14% Antibiotikanebenwirkung - Aminoglykoside 10% Zugangsprobleme 02% Missing 01% Durchfall Matthews, J Antimicrob Chemother 2007 Allison, Clin Infect Dis 2014

37 Zusammenfassung PATIENT APAT KOSTEN optimale Versorgung Reduktion

38 Beurteilung des Behandlungserfolges KIM I, AKH Wien 2000 Krepler, Öster Ärztezeitung

39 Leitfaden gezielter Einsatz kein Ersatz für orale Therapie aus monetären Gründen Hauptindikation Haut- und Weichteilinfektionen, Endokarditis Antibiotika mit langer Halbwertszeit - "Arbeitstier" Teicoplanin Erfahrung hervorragend hohe Patientenakzeptanz Halilovic, Ther Clin Risk Management 2014

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