27. September Das thorakale / abdominelle Aortenaneurysma Screening, Therapie und Fliegertauglichkeit

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1 Dr. Ilse Janicke Kardiologie/Angiologie/AME I+II Herzzentrum Duisburg MEDIZIN SCANNER 27. September 2012

2 Definition und Epidemiologie: Aufweitung der Bauchaorta 30 mm (oft zu lesen > 50% des initialen Diameters) 95% infrarenal männlich : weiblich = 6:1 Inzidenz 40/ /Jahr RF: Männliches Geschlecht, Raucher, Alter > 65 Jahre Universitätsmedizin Mainz Familiäres Auftreten, KHK, pavk, HLP, Hypertonie, cerebrovaskuläre Insuffizienz AAA > 30 mm haben ein 10-Jahres Risiko für fatale Myokardinfarkte von 38%. 2/3 der Patienten haben auch eine KHK Dagegen AAA-bedingte Mortalität von 2 %! Freiberg et al.10-year follow-up data from the Cardiovascular Health Study. Circulation 2008;117: Seite 2

3 Asymptomatisch, symptomatisch, rupturiert Rupturrisiko 4 4,9 cm 3% 5 5,9 cm 10% 6 6,9 cm 15% > 7 cm ~ 60% Wachstum > 5 mm/jahr zeigt ein höheres Rupturrisiko an Cave: Frauen haben ein vierfach höheres Rupturrisiko Seite 3

4 Empfehlungen zum Screening auf AAA mit Ultraschall Empfehlung Empfehlungsgrad Bei allen Männern > 65 Jahre I A Darf in Betracht gezogen werden bei rauchenden Frauchen > 65 Jahre Sollte in Betracht gezogen werden bei Verwandten 1. Grades mit AAA IIb IIa Evidenz grad C B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 4

5 Eine konsequente Durchführung dieses Screenings führt zu einer Reduktion der Rupturhäufigkeit in der Screening- Gruppe von 47% und einer Absenkung der Mortalität um 44%. Seite 5

6 Management bei asymptomatischem AAA Empfehlung Beobachten bei < 55 mm Größe und Wachstum < 10 mm/jahr Empfehlungsgrad Bei mm Größe Ultraschall alle 4 Jahre IIa B Bei mm Größe Kontrolle alle 3 Jahre Bei mm Größe Kontrolle alle 2 Jahre Bei > 45 mm Größe Kontrolle jährlich Evidenz grad Cave: Frauen haben ein vierfach höheres Rupturrisiko, Frauen mit 45 mm haben gleiches Rupturrisiko wie Männer mit 55 mm I IIa A B Bei Diagnose Aneurysma irgendeiner Lokalisation sollte die gesamte Aorta und AK untersucht werden 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) I C Seite 6

7 Fliegertauglich mit Aortenaneurysma? Konservativ: OAR EVAR ACE-Hemmer, ß-Blocker, ASS 100, Statine Open Aortic Repair Endovascular Aortic Repair Empfehlung AAA-OP ist indiziert bei > 55 (50) mm Größe oder Wachstum > 10mm/Jahr Wenn EVAR technisch möglich, ist eine OAR oder EVAR bei Pat. mit akzeptablem OP-Risiko empfohlen Empfehlungsgrad Inoperable Pat mit AAA können mit EVAR und medikamentöser Therapie behandelt werden IIb B I I Evidenz grad B A Rauchverzicht verlangsamt das AAA-Wachstum I B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 7

8 OAR (offen) versus EVAR (interventionell) Datenlage 30-Tage-Letalität bei OP ca. 5,5 % und bei EVAR 1,5% Nach 1-2 Jahren ist die Mortalitätsrate bei beiden Verfahren gleich Die 66% Reduktion der Mortalität bei EVAR ist nach ca. 2 Jahren aufgebraucht Höhere Re-Interventionsraten nach EVAR Endoleaks (bis 20%) (durch Prothesendislokation oder offene Kollateralen) Migration, Abknickung von Prothesenanteilen sekundäre Sack-Ruptur Lebenslange Bildgebung erforderlich (hohe kumulative Strahlendosis!) Nachsorge: CT nach 3,6 und 12 Monaten, dann jährlich EVAR-1-trial, DREAM-trial, OVER-trial. (Eur Heart J 2014) Seite 8

9 Endoleaks (bis 20%) Am häufigsten Undichtigkeiten an der proximalen Manschette (Typ I) oder distal durch mechanischen Defekt Streckung etc. (Typ III) Seite 9

10 Was sollte die erweiterte kardiologische Beurteilung beinhalten? Pilot Kl I kann mit OML und Pilot Kl II nach Konsultation tauglich sein ( AMC1 MED. B.010) Follow up Ultraschall oder Spiral-CT (3 mm Schichten) Spiral-CT mit 3 mm Schichten nach 3,6,12 Monaten, dann jährlich Nach OP, wenn RR zufriedenstellend ist und eine kardiologische Beuteilung eine (relevante) KHK ausschließt Echo Ergometrie evtl. zweiter Belastungstest wie Stressecho, Stress-MRT oder Szintigrafie Langzeit-RR-Messung AMC and GM to Part Med, Dez.2011 Seite 10

11 Seite 11

12 Das Akute Aortensyndrom Diaphragma suprarenal infrarenal Häufigkeit: 6/ /Jahr, male > female 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Risikofaktoren: Hypertonie, Ao-Erkrankung. Bikuspide AK, fam. Belastung, für Ao-Erkrankung, Z.n. Herz-OP, Rauchen, stumpfes Thoraxtrauma, iv Drogen Seite 12

13 Welche Symptomatik kann auftreten? Typ A Typ B Brustschmerz 80% 70% Rücken-/Abdomenschmerz 40% 70% Abruptes Auftreten 85% 85% Aortale Regurgitation 40-75% Herztamponade < 20% Synkope 15% < 5% Pleuraergüsse 15% 20% Myokardischämie/Infarkt 10-15% 10% Neurolog. Symptome 10-40% 5% Durchblutungsstörungen 10% 10% 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 13

14 Vortest-Wahrscheinlichkeit für ein Akutes Aortensyndrom Prädisposition Schmerzcharakter Klinischer Befund Marfan oder andere Bindegewebserkrankung Brust/Rücken/Abdomenschmerz Pulsdefizit Fem. Belastung für Ao-Erkr. Abrupt Systol. RR-Differenz Bikuspide AK Reißend, bohrend Neurolog. Defizit Bekanntes Thorakales Ao- Aneurysma Frühere Ao-Manipulation Diastol. Herzgeräusch Hypotonie/Schock 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 14

15 Diagnostische Methoden der Wahl Empfehlung Empfehlungsgrad Evidenz grad TTE ist initiale Bildgebung I C Instabiler Pat: Transösophageale Echokardiografie / CT (je nach Verfügbarkeit) Stabiler Pat: CT, MRI I C Transösophageale Echokardiografie IIa C I C 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 15

16 Therapie der Wahl Empfehlung Empfehlungsgrad Evidenz grad Typ A Dissektion: Notfall-OP I B Typ A Dissektion + Organ-Perfusionsstörung: Hybrid- Eingriff OP und perkutan mit Bogenersatz Unkomplizierte Typ B Dissektion: medikamentöse Therapie Unkomplizierte typ B Dissektion: TEVAR kann in Betracht gezogen werden Komplizierte Typ B Dissektion: TEVAR I C IIa I IIa B C B Typ-B-Dissektion: periop. Mortalität 25%, Neuro-Komplikationen 18% Seite 16

17 MED.B.010 b: Bewerber um ein Zeugnis Kl 1 sind als untauglich zu beurteilen: thorakales oder suprarenales abdominales AO-Aneurysma vor oder nach chirurgischem Eingriff AMC 2 Med.B.010 (d): Bewerber mit einem thorakalem oder abdominellen Aorten-aneurysma können nach kardiologischer Beurteilung und bei regelmäßiger Verlaufskontrolle tauglich beurteilt werden Nach OP eines thorakalen oder abdominellen Ao-Aneurysma ist Tauglichkeit möglich nach kardiologischer Begutachtung und Ausschluss einer KHK Seite 17

18 Ausblick CRD to NPA : AMC 1 MED.B.010 Applicants with an aneurysm of the infra-renal abdominal aorta of less than 5 cm in diameter may be assessed as fit before surgery, with an OML multi-pilot limitation subject to satisfactory evaluation by a cardiologist by the licensing authority. Follow-up by ultra-sound scans or other imaging techniques, as necessary, should be determined by the licensing authority. Applicants may be assessed as fit with an OML by the licensing authority after surgery for an aneurysm of the thoracic or abdominal aorta infra-renal aortic aneurysm with a multi-pilot limitation at revalidation if the blood pressure and cardiovascular assessment evaluation are is satisfactory. Regular cardiological review evaluations by a cardiologist should be required carried Seite 18

19 Ausblick NPA : AMC 2 Med.B.010 Applicants with an aneurysm of the infra-renal abdominal aorta of less than 5 cm in diameter may be assessed as fit, subject to satisfactory cardiological evaluation. Regular cardiological evaluations should be carried out. Applicants with an aneurysm of the thoracic or supra-renal abdominal aorta of less than 5 cm in diameter may be assessed as fit with an OSL, subject to satisfactory cardiological evaluation. and regular follow-up should be carried out. Applicants may be assessed as fit after surgery for an infra-renal abdominal aortic aneurysm, subject to satisfactory cardiological evaluation. Regular cardiological evaluations should be carried out. Applicants may be assessed as fit with an OSL after surgery for a thoracic or supra-renal abdominal aortic aneurysm, subject to satisfactory cardiological evaluation to exclude the presence of coronary artery disease. Regular cardiological evaluations should be carried out. Seite 19

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