Fragebogen Verhütungsmethoden

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1 Fragebogen Verhütungsmethoden In freundlicher Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. Johannes Bitzer Dr. med. Ruth Draths PD Dr. med. Gabriele Merki-Feld Dr. med. Saira-Christine Renteria Dr. med. Sabine Sieder Prof. Dr. med. Daniel Surbek Dr. med. Regula Truffer Prof. Dr. med. Jürgen Weiss Dr. med. Michal Yaron Den Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung gestellt von: WOMN / MSD Merck Sharp & Dohme AG, Luzern, Schweiz. Alle Rechte vorbehalten.

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3 Möchten Sie bei diesem Arztbesuch über Verhütung sprechen? Dann füllen Sie bitte diesen Fragebogen aus, so haben wir bereits eine gute Ausgangsbasis für unser gemeinsames Gespräch über Verhütung. Der Fragebogen ist freiwillig. 1. Ihr Profil Alter: Jahre Gewicht: kg Bisherige Anzahl an Schwangerschaften: Geburten: Ich rauche Ich rauche mehr als 15 Zigaretten pro Tag ja nein ja nein Meine Periode kommt regelmässig etwa 1 pro Monat im Abstand von weniger als 21 Tagen im Abstand von mehr als 35 Tagen Während meiner Periode brauche ich pro Tag mehr als 5 Tampons/Binden 3 5 Tampons/Binden 1 2 Tampons/Binden Krankheiten Blutgerinnsel (wie z. B. Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall) in der Familie ich selbst keine Andere: Ich nehme folgende Medikamente: Ich leide unter folgenden Beschwerden: Periodenschmerzen Beschwerden in den Tagen vor der Periode Akne Unterleibsschmerzen Brustschmerzen Kopfschmerzen Traurigkeit und Energielosigkeit Schmerzen beim Verkehr Sexuelle Lustlosigkeit 2. Was erwarten Sie von Ihrer Verhütung? Ich möchte, dass die Periode regelmässig kommt sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte nicht täglich daran denken sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte eine Methode, die für mehrere Jahre wirkt sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte eine hormonfreie Verhütung sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte, dass meine Verhütung meine Periodenschmerzen reduziert sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte eine Partner-unabhängige Methode sehr wichtig wichtig unwichtig Ich möchte eine Verhütung, die ich selber starten und stoppen kann sehr wichtig wichtig unwichtig Weiter: Rückseite

4 3. Welche Verhütungsmethoden haben Sie schon verwendet (mehrere Antworten möglich)? Wie ist Ihre Erfahrung mit dieser Methode? Welche Verhütungsmethode verwenden Sie momentan? Pille negativ mittel positiv Pflaster negativ mittel positiv Ring negativ mittel positiv Spritze negativ mittel positiv Kupferspirale negativ mittel positiv Hormonspirale negativ mittel positiv Hormonstäbchen negativ mittel positiv Kondom negativ mittel positiv Diaphragma negativ mittel positiv Rückziehmethode (Coitus Interruptus) negativ mittel positiv Notfallverhütung «Pille danach» negativ mittel positiv Natürliche Verhütung negativ mittel positiv Sterilisation / Vasektomie negativ mittel positiv Ich möchte gerne mehr über folgende Verhütungsmethoden erfahren: WOMN / In freundlicher Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. Johannes Bitzer, Universitätsspital Basel Dr. med. Ruth Draths, Praxis in Sursee PD Dr. med. Gabriele Merki-Feld, Universitätsspital Zürich Dr. med. Saira-Christine Renteria, Universitätsspital Lausanne Dr. med. Sabine Sieder, Praxis in Luzern Prof. Dr. med. Daniel Surbek, Universitätsspital Bern Dr. med. Regula Truffer, Praxis in Kriens Prof. Dr. med. Jürgen Weiss, Kantonsspital Luzern Dr. med. Michal Yaron, Universitätsspital Genf

5 Bestellformular Fax Ich wünsche einen neuen Patientenblock «Fragebogen Verhütungsmethoden» Optional kann der Patientenblock auch in folgenden Sprachen bestellt werden: In französisch: «Questionnaire Méthodes de contraception» In italienisch: «Questionario Metodi contraccettivi» Ort und Datum Stempel und Unterschrift Bitte senden Sie Ihre Bestellung per Fax an: oder per Post an: MSD Merck Sharp & Dohme AG, Women s Health, Werftestrasse 4, CH-6005 Luzern