Internationale Erfahrungen bei der Kosten-Nutzen-Bewertung: eine Übersicht

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1 Internationale Erfahrungen bei der Kosten-Nutzen-Bewertung: eine Übersicht Prof. Dr. med. Reinhard Busse MPH FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management, TU Berlin & European Observatory on Health Systems and Policies

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3 Arzneimittelevaluierende Institute und ihre Expertengremien Österreich (AT) Australien (AU) Kanada (CA) Schweiz (CH) Finnland (FI) Frankreich (FR) Niederlande (NL) Norwegen (NO) Neuseeland (NZ) Schweden (SE) England und Wales (UK) Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger/ Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC)/ Economic Sub-Committee, ESC Patented Medicine Prices Review Board (PMPRB)/ PMPRB's Human and Veterinary Drug Advisory Panels Canadian Expert Drug Advisory Committee (CEDAC)/ Common Drug Review (CDR)-Direktorium beim Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) Bundesamt für Gesundheit (BAG)/ Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) Pharmaceuticals Pricing Board (PPB, Lääkkeiden hintalautakunta) Comité économique des produits de santé (CEPS)/ Commission de Transparence (CT) Kollegium für Krankenversicherungen (College voor zorgverzekeringen,cvz)/ Kommission für Pharmazeutische Hilfe (Commissie Farmaceutische Hulp, CFH) Norwegian Medicines Agency (NoMA, Statens Legemiddelverk)/ Department of Pharmacoeconomics Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC)/ Pharmacology and Therapeutic Advisory Committee (PTAC) Pharmaceutical Benefits Board (PBB, Läkemedelsförmånsämnden)/ PBB-Committee/ PBB-Projektgruppe National Institute for Clinical Excellence (NICE)/ externe HTA-Institute

4 CAHTA NCCHTA DACEHTA HAS TA-SWISS DIHTA SBU ANDEM/ ANAES AETS AETSA FinOHTA SMM NICE DAHTA UETS KCE IQWiG New NICE / PBAC PMPRB CFH PPB PHARMAC NoMA HEK EAK CT PBB CEDAC Institutionen für HTA, Arzneimittel- Postlizensierungsevaluation (und QS)

5 Arzneimittelevaluation zu welchem Zweck? Erstattungsfähigkeit (z.b. Positivliste) Preisregulierung (z. B. Preissetzung, Festbeträge) Therapieempfehlungen AT AU CA(CDR) CH FI NL NO NZ SE UK AT AU CA(PMPRB) CH FI FR SE UK

6 Belohnung für echte Innovationen Aufnahme auf Positivliste freie oder höhere Preise keine oder geringere Zuzahlung Ausnahme aus Festbetragssystem Aufnahme in Therapieempfehlungen

7 Kriterien für Bewertung und Entscheidung F&E-Kosten der Hersteller Soziale, ethische Erwägungen Auswirkung auf Budget Prioritäten der Regierung A T A U C A C H F I F R N L N O N Z S E Auswirkungen auf Bevölkerungsgesundheit Bedarf der Gesellschaft Verfügbarkeit von Behandlungsalternativen Pharmakologische/Sonstige Merkmale Kosten-Effektivität Patientennutzen Therapeutischer Nutzen Kriterium U K

8 (Typische) Evaluationsreihenfolge Efficacy, ggf. effectiveness: Wirkt es (im Vergleich zu Plazebo)? (Mehr-/ Zusatz-) Nutzen: Wirkt es im Vergleich zu Behandlungsalternativen? Kosten-Nutzen: In welchem Verhältnis stehen Nutzen und Kosten? Ist es es Wert?

9 Beispiel Österreich Mengenkontrolle durch SV Preis Bewertung durch HEK EU-Ø YELLOW BO RED BO Preisband: Produkte mit einem Mehrnutzen Preisband: Produkte ohne einen Mehrnutzen Produkt nach Ablauf des Substanzpatents; Preis bei NF = -30 % GREEN BO NF (Preis = -25,7 %) Mehrwert/ Verhandlung Monate Zeit

10 Was sind mögliche Aspekte für den Mehrnutzen eines Arzneimittels? = wirksam unter Studienbedingungen (ausgewählte Ärzte, Vorgehen nach Protokoll, Patienten ohne Begleit-Krankheiten etc.) wirksamer (i.s. von efficacious, effective ), sicherer, bessere Nutzen-Risikorelation? günstiger, kosteneffektiver? = wirksam unter Alltagsbedingungen ( normale Ärzte, normale Patienten) weitere Vorteile? (z.b. Kriterien aus Patientenperspektive wie Annehmlichkeit/Frequenz der Applikation, Bewertung pharmakologischer Eigenschaften, des Innovationsgrad wie z.b. eines therapeutischen Durchbruchs)

11 Auswahl des Comparators übliche Praxis (nahezu alle Länder) beste Therapie (FI, NO, NZ, UK) günstigste Therapie (CA, FR, NZ) Wesentlich für Ergebnis! enges Befolgen der methodischen Guidelines gefordert Evaluation zumeist für alle zugelassenen Indikationen, aber in AU und FR nur für Hauptindikation (CA evaluiert auch für wahrscheinliche Off-label Indikationen)

12 Studiendesigns head-to-head -RCTs präferiert bei Mehrheit finale Ergebnisparameter (Änderung in Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) bevorzugt Studien in natürlichem und landesspezifischem Setting ( community effectiveness ) favorisiert

13 Hierarchie der Eignung von Ergebnisgrößen bei ausgewählten Indikationen Indikation (Intervention) Koronarverschluss (Thrombolyse) Instabile Angina pectoris (verschiedene Interventionen) Stabile Angina pectoris (verschiedene Arzneimittel) Asthma bronchiale (verschiedene Arzneimittel) Depression (verschiedene Arzneimittel) Hypertonie (verschiedene Arzneimittel) Ergebnisgrößen Am besten geeignet Möglicherweise umstritten Anzahl mit einem Anzahl mit Erreichung bestimmten Grad an koronarer Reperfusion ventrikulärer Funktion Qualitätsadjustierte Lebensjahre Anzahl Überlebender Anzahl mit akzeptabler Lebensqualität Anzahl Überlebender Anzahl vermiedener Suizide Anzahl vermiedener Schlaganfälle Anzahl mit Myokardinfarkt Anzahl, die eine bestimmte Strecke laufen können Anzahl mit adäquater Kontrolle der bronchi-alen Hyperreagilibilität Lebensqualität (kann durch Arzneimittel verbessert werden) Anzahl mit adäquater Schmerzstillung Anzahl mit Erreichung eines Zielgrads an Atemwegsfunktion Anzahl mit Erreichung eines Zielscores auf der Hamilton- oder Mont-gomery-Asberg- Skala Anzahl mit Erreichung eines Zielblutdrucks übersetzt nach Commonwealth Department of Health and Ageing 2002 (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee)

14 Vorgehen: Schritt 1 Synthese Nutzen-Schaden Hat das zu bewertende Arzneimittel im Vergleich zu seiner therapeutischen Alternative einen höheren, geringeren oder vergleichbaren Nutzen einen höheren, geringeren oder vergleichbaren Schaden => ein besseres, gleiches oder schlechteres Nutzen-Schadensverhältnis?

15 Bsp. 1: Kanada (PMBRB) - Nutzen versus Schaden des Arzneimittels im Vergleich zum Comparator W i r k s a m k e i t (efficacy) N e b e n w ir k u n g e n weniger gleich mehr mehr? gleich Bedeutende Verminderung gefährlicher NW? weniger Bedeutende Verminderung gefährlicher NW

16 Bsp. 2: Australien (PBAC)- Nutzen versus Schaden versus Kosten des Arzneimittels im Vergleich zum Comparator W i r k s a m k e i t (effectiveness) mehr gleich weniger T o x i z i t ä t weniger gleich mehr Kosteneffektivitäts-/ nutzwertanalyse Kosten minimierungs analyse?

17 ASMR I Beispiel Frankreich Preisverhandlung anhand der Amélioration du Service Médical Rendu-Klassifikation wesentlicher therapeutischer Fortschritt ASMR II ASMR III ASMR IV ASMR V ASMR VI deutliche Verbesserung i. S. von Wirksamkeit (efficacy) und/oder Reduktion der Nebenwirkungen mäßige Verbesserung geringfügige Verbesserung keine Verbesserung, aber geringere Behandlungskosten keine Verbesserung

18 Frankreich: Patientenzuzahlung nach Wirksamkeit % Erstattung durch Krankenkasse schwerwiegende Erkrankung Krankheit gewöhnlich nicht schwerwiegend HAS-Bewertung neuer Präparate (2005) wesentlich oder 65% 108 erheblich 35% mäßig 9 gering insuffizient 0% 6 5 Preisverhandlung anhand des Zusatznutzens I II III IV V VI wesentlicher therapeutischer Fortschritt 3 deutliche Verbesserung i. S. von Wirksamkeit (efficacy) und/oder Reduktion der Nebenwirkungen 6 mäßige Verbesserung 12 geringfügige Verbesserung 12 keine Verbesserung, aber geringere Behandlungskosten keine Verbesserung 75

19 Gesundheitsökonomische Evaluation Methodische Details I Analysetyp: Kosten-Nutzwert am häufigsten gefordert, verpflichtend nur in AU, NZ und UK; aber auch KMA, KEA, KNA Perspektive: zumeist gesellschaftlich, z.t. aber auch Kostenträger

20 Gesundheitsökonomische Evaluation Methodische Details II Messung des Nutzens (Nutzwertes): QALYs nur in wenigen Ländern verpflichtend; Instrument zumeist nicht fest vorgegeben (z.t. EQ-5D verpflichtend) Kosten: Nettokosten, landesspezifisch, umstritten Einbeziehung indirekter Kosten (CA nein, AU & NL Friktionskosten, S Humankosten) und Zeit (AU nur als Outcome, CA & NO Kosten & Outcome)

21 Gesundheitsökonomische Evaluation Methodische Details III Diskontierung: für Kosten und Nutzen identisch, zwischen 0% und 15% Modellierung: falls Primärstudien nicht verfügbar

22 Australien England und Wales Finnland Bevorzugter Analysetyp KNWA, KMA bei gleichem Gesundheitsergebnis KNWA Alle Analysetypen möglich, sofern begründet Analyseperspektive Bevorzugte Ergebnisgröße Bestimmung des Nutzwerts Gesellschaftlich QALY Angabe von Details zur Bestimmung von QALY erforderlich Kostenträger (NHS), gesellschaftlich bei inkrementellem Kosten-Nutzwert- Verhältnis > / QALY Gesellschaftlich Kanada KNWA, KNA Gesellschaftlich und Kostenträger (Provinzen) Neuseeland KNWA Kostenträger (DHB) QALY Keine ausdrückliche Präferenz QALY (KNWA), Willingness To Pay (KNA) Niederlande KEA, KNWA Gesellschaftlich natürliche Ergebniseinheit (KEA), QALY (KNWA) Norwegen Österreich Schweden Alle Analysetypen möglich, sofern begründet; bei Einfluss auf Funktionalität und / oder Lebensqualität: KNWA oder KNA Keine ausdrückliche Präferenz KNWA, KNA, KMA bei gleichem Gesundheitsergebnis Zentner & Busse 2006 Gesellschaftlich und Kostenträger (Nationale Versicherung) Keine ausdrückliche Präferenz Gesellschaftlich direkt: Time-Tradeoff, Standard Gamble (Rating Scale nicht empfohlen), indirekt: ED-5D Keine ausdrückliche Präferenz Präferenzbasierte Instrumente Jährliche Diskontierungsrate Für Kosten und Nutzen 5 %, Sensitivitätsanalyse des Nutzens mit 0 % Für Kosten und Nutzen 3,5 %, Sensitivitätsanalyse mit 0 % und 6 %. Für Kosten und Nutzen 5 % und 0 % Für Kosten und Nutzen 5 %, Sensitivitätsanalyse mit 0 %, zusätzlich 3 % QALY EQ-5D Für Kosten und Nutzen 10 %, auch mit 0 %, 5 %, 15 % Gewonnenes Lebensjahr oder vermiedenes Ereignis (KEA), QALY (KNWA), Willingness To Pay (KNA) Keine ausdrückliche Präferenz QALY (KNWA), Willingness To Pay (KNA) direkt: Standard Gamble, Time-Tradeoff, (Visuelle Analogskala weniger empfohlen); indirekt: EQ-5D, HUI Keine ausdrückliche Präferenz Keine ausdrückliche Präferenz direkt: Standard Gamble, Time-Tradeoff, (Rating Skala als zweite Wahl); indirekt: z.b. EQ-5D Für Kosten und Nutzen: 4 %, Sensitivitätsanalyse Für Kosten und Nutzen zwischen 2,5 % und 5 %, Sensitivitätsanalyse mit 0 % und 8 % Anzugeben, nicht spezifiziert Für Kosten und Nutzen 3 %, Sensitivitätsanalyse mit 0 % und 5 %, außerdem 3 % für Kosten mit 0 % für Nutzen Modellierungen Von Herstellern durchgeführt, Entscheidungsbaumanalyse, Markov- Prozess empfohlen Von Herstellern und Institution durchgeführt Von Herstellern durchgeführt Von Herstellern und Institution durchgeführt, Entscheidungsbaumanalyse empfohlen Von Herstellern und Institution durchgeführt Von Herstellern durchgeführt Von Herstellern durchgeführt Von Herstellern durchgeführt Von Herstellern und Institution durchgeführt

23 Wer liefert und analysiert die Studiendaten? AU, NO, NL: Evaluationseinrichtungen prüfen und validieren das von der Industrie eingereichte Material. Die Hersteller sind verpflichtet, einen umfassenden Bericht u.a. zu Effektivität und Kosteneffektivität mit systematischem Review publizierter und unpublizierter Daten zu liefern. CA (CDR), NZ, SE, UK: Evaluationseinrichtungen führen die Evaluation selbst durch. AT, CA (PMPRB), CH, FI, FR: Die Bewertungen basieren zumeist auf einer endlichen Anzahl von klinischen und ökonomischen Studien, die vom Hersteller einzureichen sind. Systematische Reviews sind erwünscht, aber nicht Voraussetzung.

24 Methodik Details Die Methoden differieren in Bezug auf: Subgruppen-Analysen, Zeithorizont, präferierte Ergebnisparameter (klinisch, Patientennutzen, kombiniert), Nutzung von community effectiveness -Daten (zumeist gewünscht), indirekten Vergleichen (zumeist abgelehnt), Lebensqualitäts- Instrumenten, Perspektive der ökonomischen Analyse, eingeschlossenen Kostenarten, Kalkulation der Arzneimittelkosten, inkrementelle Analyse, Diskontierung, Nutzung von Modellierungen, Sensitivitätsanalysen, Umgang mit fehlenden und nicht reliablen Daten

25 Schlussfolgerungen Kosten-Nutzen-Analysen in den meisten Ländern im Rahmen von Post-Zulassungs- Evaluation etabliert AU und CA haben längste Erfahrung, aber auch von EU-Ländern lässt sich einiges lernen Datenquellen, Studiendesigns und Methodik der Evaluation differieren noch deutlich intern. Zusammenarbeit zur Erhöhung von Akzeptanz und Transparenz von Evaluationen notwendig

26 Zentner A, Busse R (2006): Internationale Standards der Kosten-Nutzen- Bewertung. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 11: Präsentation, Publikationen auf: tu-berlin.de