Ethische Bewertung einer impliziten und expliziten Ressourcenallokation

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1 Ethische Bewertung einer impliziten und expliziten Ressourcenallokation Dr. med. Irene Hirschberg Institut für Geschichte, Ethik & Philosophie der Medizin EBM-Kongress 2009, Berlin

2 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

3 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

4 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Welche Praxisprobleme ergeben sich bei der Umsetzung der ethischen Theorie? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

5 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Wie ist mit diesen Praxisproblemen umzugehen? Welche Praxisprobleme ergeben sich bei der Umsetzung der ethischen Theorie? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

6 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

7 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

8 Anspruch auf medizinische Hilfe Gesundheit ist eine Grundbedingung für das Erreichen von individuellen Präferenzen/Lebenszielen Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe Folge: Staatlich reguliertes Gesundheitssystem

9 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

10 Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt (Mögliche) Gründe Demographische Entwicklung Medizinischer Fortschritt Verstärkte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Nachfrage/Ausgaben und Einnahmen/finanzierbares Angebot Mittelknappheit im Gesundheitswesen Lösungsstrategien Rationalisierung/Effizienzsteigerung mehr Mittel ins System Rationierung/Leistungsbegrenzungen?

11 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

12 Rationalisierung vor Rationierung Vermeidung/Abbau von Fehl-/Überversorgung Rationalisierungspotentiale Ausbau der integrierten Versorgung Verbesserte Kooperation der Gesundheitsberufe Nachteile Keine Erfolgsgarantie Zeitliche Latenz

13 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

14 Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden Mehr Mittel ins System? Veränderung von Lebenserwartung und Morbidität nur zum Teil durch Gesundheitsversorgung bedingt Konkurrenz um Mittel für Gesundheitsversorgung mit anderen sozialstaatlichen Bereichen Folge von Mittelerhöhungen: Einschränkungen in anderen sozialstaatlichen Bereichen Mit evtl. höherer Relevanz für vulnerable Gruppen

15 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

16 Empirisches Wissen über ärztliche Rationierung Allgemeine Häufigkeiten Kern et al. (1999): 73% (Leser des DÄ) Boldt & Schöllhorn (2008): 67% (Leiter von Intensivstationen) Strech et al. (under review): 72% (Kliniker aus Kardiologie und Intensivmedizin)

17 Vorannahmen - Diskussionsfelder 1. Alle Menschen haben im Krankheitsfall einen ethisch begründeten Anspruch auf Hilfe 2. Die Bereitstellung finanzieller Mittel für das Gesundheitswesen ist begrenzt 3. Primäres Gebot: Rationalisierung 4. Mittelerhöhungen sollten begrenzt werden 5. Implizite (verdeckte) Rationierung medizinischer Maßnahmen findet bereits heute statt

18 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

19 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

20 Leistungsbegrenzung (Rationierung)* Explizite/transparente Rationierung Implizite/verdeckte Rationierung Leistungsausschluss Kostensensible Leitlinien Budgets Finanzielle Anreize Positivlisten Negativlisten DRGs Kopfpauschalen *Schema modifiziert nach Georg Marckmann

21 Charakteristika der impliziten Rationierung Vorteile Vorteile Größerer Größerer Entscheidungsspielrauspielraumim Rationierung im Einzelfall Einzelfall Entscheidungs- Explizite Pragmatisch Pragmatisch leichter leichter umsetzbar umsetzbar (Budgets, (Budgets, finanzielle finanzielle Anreize) Anreize) Leistungsausschlüsse Kriterien Kriterien notwendig notwendig Keine Keine Einigung Einigung auf Versorgungsauf verbindliche verbindliche Standards Nachteile Nachteile Fehlende Fehlende Transparenz Transparenz der der Rationierungskriterien Rationierungskriterien Wechselnde Wechselnde Kriterien Kriterien (Ungleichbehandlung (Ungleichbehandlung der der Patienten) Patienten) Einseitige Einseitige Kontrolle Kontrolle der der Kosten Kosten (keine (keine Kontrolle Kontrolle der der Versorgungsqualität) Versorgungsqualität) Budgets Implizite/verdeckte Rationierung Finanzielle Anreize DRGs Kopfpauschalen

22 Charakteristika der expliziten Rationierung Leistungsausschluss Positivlisten Negativlisten Explizite Rationierung Kostensensible Leitlinien Vorteile Vorteile Transparenz Transparenz Implizite Kriterien Kriterien sind sind explizit explizit und und Rationierung öffentlich öffentlich Konsistenz Konsistenz Gleichbehandlung Gleichbehandlung der der Patienten Patienten (Verbindlichkeit) (Verbindlichkeit) Reduziert Reduziert Budgets ärztliche ärztliche Finanzielle Anreize Entscheidungskonflikte Entscheidungskonflikte (Zuteilung (Zuteilung liegt liegt nicht nicht im im Ermessen Ermessen des des Arztes) Arztes) Gleichzeitige Gleichzeitige Kontrolle Kontrolle von von Kosten Kosten und und Qualität! Qualität! Versicherte/Patienten Nachteile Nachteile Geringere Zuzahlungen Geringere Einzelfallsensibilität Einzelfallsensibilität Fixbetrag Konsens Konsens bei bei Verteilungskriterien Verteilungskriterien Prozentual schwierig schwierig Selbstbehalt Politisch Politisch schwieriger schwieriger durchzusetzen durchzusetzen

23 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

24 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Welche Praxisprobleme ergeben sich bei der Umsetzung der ethischen Theorie? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

25 Ausgangsfragen einer Allokationsethik? Wie ist mit diesen Praxisproblemen umzugehen? Welche Praxisprobleme ergeben sich bei der Umsetzung der ethischen Theorie? Was muss bei der Umsetzung von Rationierung aus ethisch-theoretischer Perspektive beachtet werden? Dürfen in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem medizinisch nützliche Leistungen aus Kostenüberlegungen vorenthalten (rationiert) werden?

26 Ethische Bewertung einer impliziten und expliziten Ressourcenallokation Dr. med. Irene Hirschberg Institut für Geschichte, Ethik & Philosophie der Medizin EBM-Kongress 2009, Berlin