Ein-Lungen-Anästhesie PEEP und Beatmungsformen. Dr. L. Fischler, Klinik für Anästhesie/ IPS, Kantonsspital Bruderholz
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- Jörn Neumann
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1 Ein-Lungen-Anästhesie PEEP und Beatmungsformen Dr. L. Fischler, Klinik für Anästhesie/ IPS, Kantonsspital Bruderholz 1
2 Inhalt! Physiologie Einlungenventilation! Präoperative Beurteilung! Management des Atemweges! Narkoseführung (Beatmungsformen, PEEP) 2
3 Seitenlage! Seitenlage Spontanatmung:! untere Lunge besser ventiliert (besser dehnbar da idealere Position auf der P/V-Kurve, bessere Vorspannung Zwerchfell)! untere Lunge besser perfundiert (Gravitationskraft)! Seitenlage Anästhesie/Relaxation:! untere Lunge schlechter ventiliert (weniger dehnbar da schlechtere Position auf der P/V-Kurve) mehr Shunt Physiologie 3
4 Einlungenventilation! Zunahme Shunt:! Besser ventilierte obere Lunge nicht mehr beatmet, aber voll perfundiert! Hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion (HPV) reduziert Shunt auf 20% HPV - Hypokapnie - hoher PAP - Inhalationsanästhetika, direkte Vasodilatatoren (Niprus, Nitro, Ca-Antagonisten) Perfusion untere Lunge - hoher Beatmungsdruck/ PEEP - tiefes FiO2, Hyperkapnie - Vasokonstriktoren (stärkerer Effekt auf normoxäme Gefässe) Physiologie 4
5 Physiologie! CO2 Elimination:! Zunahme des physiologischen Totraums (relative Hyperventilation der unteren Lunge)! Effekt ausgeprägter bei obstruktiver Pneumopathie! etco2 unzuverlässig, abgas unabdingbar! permissive Hyperkapnie möglich! Effekte auf die Hämodynamik: Physiologie! HPV führt zu Rechts-Herzbelastung! Bei starker Überblähung oder Spannungspneu der unteren Lunge nimmt venöser Rückfluss massiv ab (1. DD bei hämodynamischer Instabilität!!!) 5
6 Präoperative Beurteilung! Komorbiditäten: KHK, COPD! Treppensteigen (Beurteilung der Reserven)! Echo zur Beurteilung re Herz (selten Re-Herz-Katheter)! Begleitumstände Lungenkarzinome:! Vena Cava superior Kompression! Tumorinfiltration (Hornersyndrom, Plexusinfiltration, Phrenicusparese, Perikarderguss)! Fernmetastasen! Tracheo-bronchiale Obstruktion Präoperative Beurteilung! paraneoplastische Hormonproduktionen (Hypo-Na, Hyper-Ca) 6
7 pulmonale Resektabilität Präoperative Beurteilung 7
8 Atemwegmanagement! 1. Wahl: DLT! 2. Wahl: Bronchusblocker! 3. Wahl einseitige Intubation mit konventionellem Tubus Management Atemweg 8
9 Einlage DLT!! DLT nach links ausser bei Pneumonektomie/ OL-Resektion links; Grösse Tubus nach Körpergrösse und Geschlecht Laryngoskopie, bronchiales Lumen nach ventral, nach Passieren Larynx: Zurückziehen des Führungsdrahtes Drehen des Tubus um 90 auf die Seite des zu intubierenden Bronchus (ev. Drehen Kopf zur Gegenseite) Management Atemweg! 9
10 Bronchusblocker!! Einlage vorzugsweise in Rückenlage Herausziehen des Führungsschlaufensets erst kurz vor Schnitt Tubus 6.5 Management Atemweg! 10
11 Anästhesieführung! Standardmonitoring, ev. DK/ ZVK, grosslumige Leitung! Arterienkanüle bei Einlungenventilation > 30 Min. (i.d.r. unterer Arm)! PDK für alle offenen Thorakotomien und LVRS! Wärmemanagement! Propofol TCI, Fentanyl, Tracrium! Cave Lagerungsschäden (N. ulnaris, N. peroneus, Augen, Ohren, Plexus brachialis )! Kein Flüssigkeitsersatz von Nüchtern- und Erhaltungsbedarf, früh Kolloide und ev. Blutprodukte Narkoseführung 11
12 PEEP, Beatmungsformen! Cave zu hoher PEEP:! kann den Totraum erhöhen (Überblähung)! kann den Shunt vergrössern (mehr Blut in die nicht ventilierte Lunge umgeleitet)! CPAP: Option bei Hypoxämie für die nicht ventilierte Lunge! IMV: 1. Wahl nach dem Installieren der Ein-Lungen- Ventilation (Vorteil: Tidal/ AMV kontrolliert)! PCV: 2. Wahl bei hohem Beatmungsdruck (anspruchsvoller da Tidal/ AMV nur via Alarmgrenzen kontrollierbar)! PSV: Option zum Ausleiten (Hoher Widerstand des DLT) Narkoseführung 12
13 Beatmungsstrategie Narkoseführung 13
14 Take home Message! Keine Einlungenventilation ohne Verständnis der Physiologie! Patienten haben häufig limitierende Begleiterkrankungen! Management des Atemweges: an Alternativen denken! Beatmung: Verhindern einer Hypoxämie hat die höchste Priorität! 14
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