A n t r a g. Mein/unser Kind wird ab/seit dem in der Zeit von Uhr betreut.

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1 A n t r a g auf Einstufung in die Sozialstaffel für die Kinderbetreuung in der/dem Kindertagesstätte Bei den Rauhen Bergen, Großhansdorf Kindertagesstätte Haberkamp, Großhansdorf Kindertagesstätte Vogt-Sanmann-Weg, Großhansdorf Kindertagesstätte Wöhrendamm, Großhansdorf Mein/unser Kind wird ab/seit dem in der Zeit von Uhr betreut. Krippe (< 3 Jahre) Elementarbereich (ab 3 Jahren) Hort (Schulkind) Hiermit beantrage(n) ich/wir eine Ermäßigung der bzw. einen Zuschuss zu den Benutzungsgebühren für die Kinderbetreuung für mein/unser Kind: Name Vorname Geburtsdatum Straße Wohnort Persönliche Daten Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefon/Handy Antragsteller/-in Ehegatte/Ehegattin weitere Personen im Haushalt Mir/uns ist bekannt, dass eine Bearbeitung dieses Antrages nur bei vollständigen Angaben und Vorlage entsprechender Belege erfolgen kann. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/-in Unterschrift Ehegatte/Ehegattin

2 Einkünfte (monatlich) Arbeitslosengeld II / Hilfe zum Lebensunterhalt Erwerbseinkünfte (netto) Urlaubs-/ Weihnachtsgeld Lohnsteuerjahresausgleich Arbeitslosengeld I Krankengeld Kindergeld Wohngeld Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Rente(n), Versorgungsbezüge Waisenrente für... Ausbildungsvergütung, BaföG, BAB Zinseinnahmen aus Sparvermögen Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung sonstige Einnahmen (bitte nähere Angaben) Antragsteller/- in Ehegatte/- Ehegattin weitere Personen im Haushalt Bei Bezug von ALG II oder Hilfe zum Lebensunterhalt sind weitere Angaben entbehrlich. Bitte aktuellen Bewilligungsbescheid beifügen.

3 Unterkunftskosten Miete: Größe der Wohnung Kaltmiete Betriebskosten Heizkosten Warmwasser über Heizkosten Kalt-, Warmwasser Zusätzlich Kosten (die nicht in der Miete enthalten sind) bei Wohneigentum: Schuldzinsen (keine Tilgung) Gebäudeversicherung Schornsteinfegergebühren Abfallgebühren Gebühren Wasser / Abwasser Grundsteuer, Straßenreinigung Heizkosten

4 absetzbare Beträge Arbeitsmittel Fahrten zur Arbeitsstätte: Antragsteller /-in Ehegatte/Ehegatt in weitere Personen im Haushalt - Angabe Entfernung (einfache km) oder - Monatskarte ÖPNV Kfz-Haftpflicht (nur bei Kfz-Nutzung zur Arbeitsstätte) Beiträge zu Berufsverbänden Hausratversicherung (einschließlich Glasbruch) Privathaftpflichtversicherung priv. Krankenversicherung priv. Pflegeversicherung Unfallversicherung Lebensversicherung auf den Todesfall / Sterbegeldversicherung freiwillige Rentenversicherung (z.b." Riester") Sonstige finanziellen Belastungen z. B. Unterhaltszahlungen, Schuldverpflichtungen etc. (bitte Nachweise beifügen) Mehrbedarf wegen besonderer Belastungen: wegen Schwangerschaft voraussichtlicher Entbindungstermin: (Nachweis durch Mutterpass) wegen Erwerbsunfähigkeit von: (Nachweis durch Schwerbehindertenausweis oder Feststellungsbescheid)

5 Hinweis: Es besteht die Verpflichtung, alle Tatsachen anzugeben, die für die Ermittlung der Ermäßigung der Kindertagesstättengebühr erforderlich sind - ( 60 bis 67 SGB I), insbesondere der Wechsel des Wohnortes und wesentliche Einkommensveränderungen. Meine/unsere Angaben werden durch anliegende Belege und die Kontoauszüge der letzten 3 Monate nachgewiesen (Originale werden nach Einsichtnahme zurückgereicht). Ich/wir versichere/versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Auf meine/unsere Mitwirkungspflicht bei der Festsetzung von Sozialleistungen ( SGB I) wurde(n) ich/wir hingewiesen. Im Falle einer Beitragsermäßigung trete(n) ich/wir meine/unsere Ansprüche gegenüber dem Kreis Stormarn (örtlichen Träger der Jugendhilfe) an den Träger der von meinem / unserem Kind besuchten Kindertageseinrichtung ab. Ich / wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass personenbezogene Daten zur Bearbeitung dieses Antrages im automatisierten Verfahren verarbeitet werden dürfen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/-in Unterschrift Ehegatte/Ehegattin

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