Das EKG Grundlagen der Befundung

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1 2 Das EKG Grundlagen der Befundung Stefanie Jellinghaus Das Elektrokardiogramm (EKG) ist eine in der klinischen Praxis bewährte Messung, die schnell und einfach durchführbar ist und dabei einen großen Informationsgewinn bietet. Die rasche und korrekte Interpretation eines EKG kann Leben retten. Unabhängig von seiner fachspezifischen Qualifikation muss jeder Arzt in der Lage sein, die wichtigsten EKG-Befunde zu erkennen und daraus die richtigen Konsequenzen zu ziehen. Der folgende Artikel soll einen allgemeinen Überblick über die Grundlagen der EKG-Befundung geben. Abb. 1 Schematische Darstellung der Zacken des Oberflächen-EKGs in Relation zur Erregungsausbreitung und -rückbildung. Systematisch vorgehen Keine wichtigen Befunde übersehen Der erste Blick auf ein EKG findet zuweilen unter Zeitdruck oder in Stress-Situationen statt, z. B. in der Notaufnahme bei instabilen Patienten. Ein ins Auge stechender Befund wie ein Linksschenkelblock kann dazu führen, weitere relevante Pathologien zu übersehen. Deshalb ist es ratsam, sich eine systematische Analyse des EKG anzugewöhnen, die schrittweise abgearbeitet wird. So reduzieren Sie das Risiko einer falschen oder unzureichenden EKG-Befundung. Zögern Sie im Zweifel auch nicht, einen EKG-versierten Kollegen zu Rate zu ziehen! Sinnvoll ist ein schrittweises Vorgehen: Schema eines Elektrokardiogramms (EKG) LA LV 1. Schreibgeschwindigkeit Achten Sie auf die Schreibgeschwindigkeit! Das übliche Ruhe-EKG wird mit 50 mm/s aufgezeichnet (1 großes Kästchen 100 msec), ein Rhythmusstreifen dagegen mit 25 mm/s (1 großes Kästchen 200 msec). Beachten Sie auch die Eichung: 10 mm auf der y-achse entsprechen meist 1 mv. 2. Frequenz Berechnen Sie die Frequenz! Als Normofrequenz in Ruhe gelten /min. Von einer Bradykardie spricht man meist erst bei einer Frequenz < 50/min. In Stress-Situationen (Sepsis, emotionaler Stress etc.) kann die Ruhefrequenz deutlich im tachykarden Bereich liegen. Sportliche Patienten haben meist einen bradykarden Ruhepuls. Cave: Achten Sie auch hier auf die Schreibgeschwindigkeit! 3. Rhythmus Analysieren Sie den Rhythmus: Liegt ein Sinusrhythmus (normal konfigurierte p-welle) oder ein anderer supraventrikulärer Rhythmus vor, z. B. nichtsinusale p-wellen, sägezahnartige Vorhoatter-Wellen, feine Vorhoimmer-Wellen, retrograde Vorhof-Erregung bei atrioventrikulärem (AV-) junktionalem Ersatzrhythmus oder AV-Reentry-Tachykardien? Ist der Rhythmus unregelmäßig (z. B. Extrasystolen, Sinusarrhythmie, absolute Arrhythmie bei Vorhoimmern)? Liegt eine Kammertachykardie bzw. ein bradykarder Kammerersatzrhythmus vor? P RA PQ QRS ST QT RV T 4. Intervalle Messen Sie die Intervalle (PQ, QRS, QT, meist durch EKG-Apparat schon ausgewertet)! Die Intervalle sind in q Abb. 1 schematisch dargestellt. Das PQ-Intervall ist verlängert (> 200 msec) bei AV-Block I. (ersten Grades) oder verkürzt (< 130 msec) in Verbindung mit Tachykardien z. B. beim Wol-Parkinson-White- Bildnachweis: Abb. 1.2 aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 Korrekturexemplar: Veröentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!

2 3 Syndrom (WPW-Syndrom) und selten bei gesunden Menschen zu finden. Achten Sie bei der Beurteilung der PQ-Zeit darauf, ob der p-welle regelmäßig ein QRS- Komplex folgt. Das QT-Intervall kann verlängert sein bei angeborenen Long-QT-Syndromen, Hypokalzämie oder medikamentös bedingt. Die QT-Zeit ist frequenzabhängig, sodass man neben der absoluten QT-Zeit (< 550 msec) die relative QT-Zeit (Normalwert %) oder die korrigierte QT-Zeit nach Bazett bestimmen sollte (Männer 390 msec ± 15 %, Frauen 440 msec ± 15 %). Eine Verkürzung der QT-Zeit findet sich bei Hyperkalzämie und selten angeboren als Short-QT-Syndrom. Die normale Dauer des QRS-Komplexes liegt bei msek. Ein kompletter Schenkelblock führt zur Verlängerung > 120 msek. Eine QRS-Dauer zwischen diesen beiden Werten ist meist keiner spezifischen Pathologie zuzuordnen. 5. Lagetyp Bestimmen Sie den Lagetyp! Dafür definieren Sie den höchsten R-Ausschlag der Extremitätenableitungen I, II und III und grenzen die infrage kommenden Lagetypen ab durch Begutachtung der Extremitätenableitung, die darauf senkrecht steht. Meist liegt ein Indierenzoder Linkstyp vor. Ein Steiltyp ist häufig bei jungen und schlanken Patienten zu finden. Der Lagetyp kann sich ändern bei verschiedenen Krankheitsbildern wie einer Rechtsverlagerung bei Rechtsherzbelastung (z. B. durch eine Lungenembolie). Beachten Sie auch die körperliche Konstitution des Patienten: Eine Kyphoskoliose kann z. B. Ursache eines Sagittaltyps sein. Der überdrehte Rechtstyp ist immer pathologisch. 6. ST-Strecken Beurteilen Sie die Morphologie der ST-Strecken! ST-Hebungen treten auf beim akuten transmuralen Myokardinfarkt, bei Perikarditis oder auch als Folge eines Herzwandaneurysmas. Bei Patienten ohne Hinweis für eine strukturelle Herzerkrankung finden sich häufig ST- Hebungen in den Ableitungen V 2 und V 3, die durch Bradykardie oder vagale Stimuli verstärkt werden können. ST-Senkungen sind Folge einer myokardialen Ischämie (meist regional verteilt) oder eines Schenkelblocks, oder sie können Hinweis für eine linksventrikuläre Hypertrophie sein. Häufig bleiben ST-Senkungen unspezifisch, ohne definitive Ursache. Muldenförmige ST-Senkungen finden sich unter Digitalis-Medikation. 7. T-Wellen Beurteilen Sie die Morphologie der T-Wellen! Eine normale T-Welle zeigt einen langsamen Anstieg und raschen Abstieg. Terminal negative T-Wellen treten als Folge koronarer Ischämien auf. Spitze, hohe T-Wellen findet man bei Hyperkaliämie oder perakuter Ischämie (nur sehr selten zu dokumentieren). 8. R-Progression Liegt eine regelrechte R-Progression vor (Zunahme von R in den Ableitungen V 2 V 5 )? Eine gestörte R-Progression (meist in Verbindung mit S-Persistenz in V 6 ) findet sich nach einem Vorderwandinfarkt, bei einem linksanterioren Hemiblock (LAHB) oder einer Linksherzhypertrophie. Auch Adipositas oder Thoraxdeformitäten können die Ursache sein. 9. Q-Zacken Sind pathologische Q-Zacken (abnorm breit und tief) nachzuweisen? Pathologische Q-Zacken finden sind nach Myokardinfarkt, bei linksventrikulärer Hypertrophie (meist in Ableitung III) oder bei hypertropher Kardiomyopathie. Der S I Q III -Typ kann Hinweis für eine Rechtsherzbelastung sein. 10. Niedervoltage Fällt Ihnen eine Niedervoltage (verringerte QRS-Amplituden) auf? Diese könnte durch eine ausgeprägte Adipositas bedingt sein, oder ist ein Hinweis für einen pathologischen Prozess (Perikarderguss, Amyloidose etc.). 11. Delta-Welle Liegt eine Delta-Welle vor (q Abb. 2)? Sie ist bei WPW-Syndrom nur nachzuweisen, wenn die Erregung über eine antegrad leitende akzessorische Bahn übergeleitet wird. Delta-Welle im EKG bei WPW-Syndrom Delta- Welle PQ QRS ST T normal Bildnachweis: Abb aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 Abb. 2 EKG-Befund (Delta- Welle) bei Präexzitation vom Typ des Wol-Parkinson-White- Syndroms (WPW-Syndrom) im Vergleich zum Normalbefund. Korrekturexemplar: Veröentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!

3 4 Tab. 1 Mithilfe der sog. Brugada-Kriterien [5] kann man eine ventrikuläre Tachykardie () von einer supraventrikulären Tachykardie (S) unterscheiden. Die wichtigsten Befunde Die folgende Aufstellung relevanter Herzrhythmusstörungen und wichtiger EKG-Befunde stellt nur einen groben Ausschnitt der bekannten EKG- Befunde dar und soll als Übersicht für Berufseinsteiger dienen. Zur tiefer gehenden Analyse verweisen wir auf EKG-Lehrbücher (z. B. [1 4]). Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien Schmalkomplex-Tachykardien sind den supraventrikulären Tachykardien (S) zuzuordnen. Schenkelblockartig deformierte Breitkomplex- Tachykardien sind meist ventrikulären Ursprungs (ventrikuläre Tachykardien, ). Cave Eine S kann auch als Breitkomplex- Tachykardie imponieren, wenn ein Leitungsblock vorliegt, der z. T. erst ab einer bestimmten Frequenz auftreten kann. Meist sind dies Rechtschenkelblöcke, da der rechte Schenkel eine längere Refraktärperiode aufweist. Brugada-Kriterien ja nein 1. Fehlt in allen Brustwandableitungen ein RS- Komplex? 2. Ist das R-Scheitel-S-Intervall in einer Brustwandableitung > 100 msec? 3. Ist eine AV-Dissoziation nachweisbar? 4. Sind die morphologischen Kriterien für eine Kammertachykardie in V 1/2 und V 6 erfüllt? S S: Selten akut bedrohlich Die meisten Tachykardien sind supraventrikulären Ursprungs. Ss werden als benigne Tachykardien beschrieben, da sie im Vergleich zu s meist nicht akut lebensbedrohlich sind. Bei Patienten mit struktureller Herzkrankheit kann eine S jedoch durchaus gefährlich sein und zu einer kardialen Dekompensation führen. Hält eine tachykarde S (> 150/min) über Monate an, kann sich eine Herzinsuzienz entwickeln. Eine weitere lebensbedrohliche Situation ist das gleichzeitige Auftreten von Vorhoimmern und einer antidromen Reentry-Tachykardie bei WPW- Syndrom: In diesem Fall kann durch die kurze Refraktärzeit der akzessorischen Bahn Kammerflimmern auftreten. Vorhoimmern und -flattern Vorhoimmern ist durch die absolute Arrhythmie der RR-Intervalle gekennzeichnet, z. T. sind feine Vorhof-Flimmerwellen zu erkennen. Schwieriger stellt sich die Diagnose des Vorhoatterns dar, das häufiger regelmäßig übergeleitet wird. Bei schneller ventrikulärer Überleitung ist es schwer von AV-Reentry-Tachykardien oder Tachykardien bei akzessorischen Leitungsbahnen zu unterscheiden. Bei der Dierenzierung kann eine gute Anamnese helfen: AV-Reentry-Tachykardien und Tachykardien bei akzessorischen Leitungsbahnen beginnen typischerweise plötzlich ( on-o -Phänomen) und gehen bisweilen mit einem Druckgefühl im Halsbereich einher. : Meist schwere Beeinträchtigung Ventrikuläre Tachykardien (Kammerflattern, Kammerflimmern) gehören zu den malignen Tachykardien, da sie im Allgemeinen zu einer schweren Beeinträchtigung der Herzfunktion führen. Eine liegt vor, wenn > 3 aufeinanderfolgende breite (> 120 msec) Kammerkomplexe mit einer Frequenz von /min auftreten. Diese können anhaltend oder nicht anhaltend sein. Langsame (sog. slow, < 150/min) können asymptomatisch verlaufen. Eine Sonderform der ist die torsade de pointes -Tachykardie: Sie zeichnet sich durch eine typisch wechselnde Morphologie der QRS-Komplexe aus (Crescendo- Decrescendo) und tritt bei Patienten mit Long- QT-Syndrom auf. oder S? Die Abgrenzung von s zu Ss kann im klinischen Alltag schwierig sein, da sowohl das WPW-Syndrom als auch die AV-Knoten- Reentry-Tachykardie als Breitkomplextachykardie imponieren können (bzw. jede S mit begleitendem Schenkelblock). Eine Hilfestellung sind hier die Brugada-Kriterien (q Tab. 1). Bradykardien Definition Eine Bradykardie ist definiert ab einer Ruhefrequenz < 60/min. Diese Grenze sollte jedoch nicht kategorisch gesehen werden: Ein Leistungssportler oder ein sportlich aktiver Patient wird in der Regel eine deutlich langsamere Ruhefrequenz aufweisen als der Rest der Bevölkerung. Hier gibt es keine strengen Frequenz- Grenzen entscheidend ist die Symptomatik. AV-Block dritten Grades Bei Auftreten eines AV-Block III. (kompletter AV-Block, q Abb. 3) kommt es zur vollständigen AV-Dissoziation. Die Vorhöfe folgen einem atrialen Rhythmus (meist Sinusrhythmus), die Ventrikel einem AV-nodalen oder ventrikulären Ersatzrhythmus mit niedrigerer Frequenz Korrekturexemplar: Veröentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!

4 5 (die QRS-Komplexe zeigen keine Assoziation mit der p-welle). Die Bradykardie ist umso ausgeprägter, je AV- Knoten-ferner (infrahissär) der ventrikuläre Ersatzrhythmus entsteht. Bei jungen Patienten ist meist ein suprahissärer ventrikulärer Rhythmus vorhanden, der z. T. normofrequent ist. AV-Block zweiten Grades Der AV-Block II. wird unterteilt in 2 Typen: Wenckebach-Typ (stetig zunehmendes PQ- Intervall, bis eine AV-Überleitung ausfällt) Mobitz-Typ (Ausfall der AV-Überleitung für 1 oder mehrere Herzzyklen ohne vorangegangene Verlängerung des PQ-Intervalls). Der Block vom Typ Wenckebach ist meist harmlos und kann auch ohne strukturelle Herzerkrankung intermittierend auftreten. Unter bestimmten Umständen ist jedoch eine Progression in einen kompletten AV-Block möglich (z. B. bei Hyperthyreose, Digitalis-Intoxikation etc.). Der Block vom Typ Mobitz ist deutlich gefährlicher: Beim ihm ist das Risiko deutlich größer, in einen kompletten AV-Block überzugehen. Extrasystolen Achtung bei struktureller Herzerkrankung Extrasystolen werden im klinischen Alltag häufig diagnostiziert. Viele Patienten geben einen hohen Leidensdruck an. Man unterscheidet supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) mit schmalem QRS-Komplex und ventrikuläre Extrasystolen (VES) mit breitem QRS-Komplex (> 110 msec) sowie kompensatorischer Pause. VES können sich in ihrer Morphologie als monomorph oder polymorph darstellen. In der Regel betrachtet man SVES und monomorphe VES bei fehlendem Hinweis für eine strukturelle Herzerkrankung als harmlos. Die Prognose von VES hängt mehr von einer zugrundeliegenden Herzerkrankung (z. B. KHK) ab als von Häufigkeit oder Morphologie der VES. Akutes Koronarsyndrom EKG wegweisend Für die Diagnose eines akuten transmuralen Myokardinfarkts (STEMI, q Abb. 4) ist das EKG die Basis und muss zu umgehendem Handeln führen ( time is muscle ). Im frühen Stadium eines STEMI kann kurzzeitig eine spitze T- Welle auftreten, die jedoch sehr selten nachzuweisen ist. STEMI oder Perikarditis? Die monophasische ST-Hebung bei STEMI geht typischerweise aus dem absteigenden Schenkel der R-Zacke hervor und unterscheidet sich dabei von der ST- Hebung bei Perikarditis, die Abb. 3 Atrioventrikulärer (AV-)Block dritten Grades (totaler AV-Block) mit Erregung der Herzkammern aus einem sekundären Reizbildungszentrum, Vorhofleitungsstörung. Abb. 4 Akuter inferiorer Infarkt (STEMI). Es sind noch keine Q-Zacken ausgebildet, eine R- Reduktion hat noch nicht stattgefunden. Bildnachweis: EKG-Beispiel 7 (Seite 146/147) aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 Bildnachweis: EKG-Beispiel 25 (Seite 182/183) aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke hervorgeht (q Abb. 5). Bei Perikarditis treten die ST-Hebungen außerdem dius auf (nicht nach dem Versorgungsgebiet einer Koronararterie) im Gegensatz zum Myokardinfarkt, der je nach Auftreten der ST-Hebungen in verschieden Ableitungen meist gut einem Koronarversorgungsgebiet zugeordnet werden kann. Dierenzialdiagnostisch findet man ST-Hebungen auch als Residuum nach Myokardinfarkt bei Ausbildung eines Herzwandaneurysmas. NSTEMI Die EKG-Veränderungen bei Nicht-ST- Hebungsinfarkten (NSTEMI) sind variabel und reichen von ST-Streckensenkungen und T-Negativierungen bis hin zu völligem Fehlen von signifikanten Veränderungen. Korrekturexemplar: Veröentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!

5 6 Abb. 5 EKG-Befund bei Perikarditis mit ST-Strecken- Hebung aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke im Vergleich zum Infarkt-EKG (STEMI) bzw. Normalbefund. Abb. 6 EKG-Befund bei komplettem Rechtsschenkelblock (oben) und komplettem Linksschenkelblock (unten). Befunde bei Perikarditis vs. STEMI Befunde bei Rechts- und Linksschenkelblock V 1 V 6 I I V 1 V 6 r R S r s S R' R' normal Perikarditis akutes Stadium akuter Infarkt ST-Strecken-Hebung Bildnachweis: Abb aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 Bildnachweis: Abb und 13.6 aus: Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013 Schenkelblöcke Verschiedene Ursachen möglich Ein kompletter Schenkelblock ist definiert ab einer QRS-Dauer > 120 msec. Sowohl der Links- als auch der Rechtschenkelblock weisen typische Deformitäten (M-Form des QRS-Komplexes) und Repolarisationsstörungen auf (q Abb. 6). Ein neu aufgetretener Schenkelblock (meist Linksschenkelblock) kann auf ein akutes Ereignis kardialer Genese hindeuten (z. B. Myokardinfarkt). In diesen Fällen kann die Anamnese und der Vergleich mit einem Vor-EKG weiterhelfen. Ein Schenkelblock bei fehlenden Hinweisen für eine strukturelle Herzerkrankung weist allerdings eine gute Prognose auf. Ein intermittierender Schenkelblock kann z. B. frequenzabhängig (s. oben) auftreten, aber auch bei intermittierender Stimulation durch einen Herzschrittmacher (Linksschenkelblock, da Herzschrittmachersonden in der Regel rechtsventrikulär implantiert werden). Fazit Bei der Befundung eines EKG hilft die systematische Analyse der Aufzeichnung. Entscheidend für eine sinnvolle therapeutische Entscheidung bleibt die Einbeziehung der klinischen Situation unter besonderer Beachtung der Anamnese. Behandeln Sie den Patienten nicht das EKG! Literatur 1 Horacek T. Der EKG-Trainer. Ein Selbstlernkurs zur sicheren EKG-Befundung. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; Klinge R. Das Elektrokardiogramm. Leitfaden für Ausbildung und Praxis. 9. Aufl. Stuttgart: Thieme; Klinge R, Klinge S. EKG-Auswertung leicht gemacht. Praxisbuch mit System üben und verstehen. 7. Aufl. Stuttgart: Thieme; Trappe H-J, Schuster H-P. EKG-Kurs für Isabel. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; Brugada P, Brugada J, Mont L et al. A new approach to the dierential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 69: Dr. med. Stefanie Jellinghaus ist Fachärztin für Innere Medizin. Sie arbeitet an der Klinik für Innere Medizin / Kardiologie der Universitätsklinik Dresden. stefanie. jellinghaus@mailbox.tu-dresden.de Interessenkonflikt Die Autorin erklärt, ((dass keine Interessenkonflikte vorliegen.)) Beitrag online zu finden unter org/ /s- Korrekturexemplar: Veröentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!