Evidenzbasierte Empfehlungen der European League against Rheumatism zur Diagnose und Therapie der Hand-Arthrose

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1 Übersichtsarbeit 1 Evidenzbasierte Empfehlungen der European League against Rheumatism zur Diagnose und Therapie der Hand-Arthrose EULAR Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Management of Hand Osteoarthritis Autoren P. M. Haindl 1, 2, S. Reiter 3, B. F. Leeb 1 Institute 1 Karl-Landsteiner-Institut für Klinische Rheumatologie, 1. und 2. Medizinische Abteilung, Landesklinikum Weinviertel Stockerau, Österreich 2 nnn 3 nnn Autor: Institutsangaben bitte auf Deutsch Unit Rheumatology, Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM), nnn Ort Schlüsselwçrter l " Hand-Arthrose l " EULAR l " Diagnose l " Therapie l " evidenzbasierte Empfehlungen Key words l " hand osteoarthritis l " EULAR l " diagnosis l " management l " evidence-based recommendations Bibliografie DOI /s Akt Rheumatol 2008; 33: 1 9 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN X Korrespondenzadresse Dr. Burkhard F. Leeb Karl-Landsteiner-Institut für Klinische Rheumatologie, 1. und 2. Medizinische Abteilung, Landesklinikum Weinviertel Stockerau Landstraße Stockerau, Österreich Tel.: ++ 43/22 66/ Fax: ++ 43/22 66/ burkhard.leeb@ stockerau.lknoe.at Zusammenfassung Die Hand-Arthrose (hand osteoarthritis, im weiteren Dokument HOA) hat eine hohe Prävalenz und tritt häufig im Rahmen einer generalisierten Arthrose auf. Um Diagnose und Therapie für die tägliche Praxis gezielter gestalten zu kçnnen, wurde vom EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) eine Expertengruppe berufen, um Empfehlungen für die HOA zu erstellen. Im Rahmen eines Delphi-Prozesses wurden Expertenvorschläge ermittelt, ergänzend wurde eine systematische Literatursuche durchgeführt und schließlich ein Konsens erarbeitet. Die EU- LAR-Empfehlungen umfassen 10 Schlüsselaussagen zur Diagnose und 11 zur Therapie der HOA. Das typische klinische Bild einer HOA ist gut bekannt, jedoch gibt es wichtige Punkte, die bei der Diagnosestellung zu berücksichtigen sind. Dazu gehçren Risikofaktoren, Demografie, klinische Manifestation, Verteilungsmuster und verschiedene Formen der HOA als auch die Kenntnis von radiologischen Veränderungen und der Wertigkeit von Laboruntersuchungen. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten werden durch die genaue Kenntnis der Klinik und Radiologie minimiert. Für die Therapie der HOA ist eine patientenorientierte Strategie notwendig, die pharmakologische Therapien mit ergotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen, Schulung und orthopädischer Intervention kombiniert. Die Therapiemçglichkeiten, insbesondere Interventionen, sind nach Erkrankungsform und Lokalisation gesondert zu betrachten. Abstract Hand osteoarthritis (HOA) has a high prevalence and occurs either as a single entity or as part of a generalised osteoarthritis. To improve diagnosis and management of HOA in daily practice, the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) has published recommendations which are based on expert opinions and a systematic literature search. The typical clinical signs and symptoms are well known; nevertheless, for accurate diagnosis further background knowledge is necessary. The 10 EULAR recommendations given for the diagnosis of HOA summarise risk factors, demographic aspects, signs and symptoms, subgroups, radiographic changes and laboratory tests as well as differential diagnosis. The management of HOA requires a patient-orientated strategy with a multidisciplinary approach. 11 EULAR recommendations focus on pharmacological therapies, occupational and physiotherapy as well as patient education and surgical intervention. Efficacy and safety of local steroids, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs as well as symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) are discussed. Einleitung Die HOA hat eine hohe Prävalenz [5, 16] vor allem bei Frauen über 40 und tritt meist im Rahmen einer generalisierten Arthrose auf [9]. Kennzeichnend sind teils erhebliche, gerade im Anfangsstadium auch sehr schmerzhafte und den Patienten stçrende Verformungen der Fingerend- und Mittelgelenke bzw. des Daumensattelgelenks. Trügerisch kann die fehlende Korrelation zwischen

2 2 Übersichtsarbeit Symptom und radiologischer Veränderung sein. Bei schweren Verlaufsformen kçnnen die Deformierungen zur Beeinträchtigung der Handfunktion führen (Faustschlussdefizit, Verlust des Fingerspitzenfeingefühls). Obgleich das typische klinische Bild gut bekannt ist, gibt es doch wichtige Punkte, die es gilt, bei der Diagnosestellung und Therapie zu berücksichtigen. Nach den Empfehlungen für Knie- und Hüftarthrose [12, 22, 30] entschloss sich die European League against Rheumatism (EULAR) zur Erstellung von Diagnose- und Therapierichtlinien für die HOA, die im klinischen Alltag als Leitlinie dienen sollen. Methodik Das EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) berief eine Expertengruppe (Task Force HOA), die auf der Basis einer systematischen Evidenzsuche einen Konsens zu Diagnose- und Therapie-Empfehlungen bei HOA finden sollte. Das Team bestand aus insgesamt 21 Experten (16 Rheumatologen, 1 Physikalischer Mediziner, 1 Orthopäde, 2 Ergotherapeuten und ein Epidemiologe) aus 15 verschiedenen Ländern. Das Ziel war, Schlüsselaussagen zur HOA zu erarbeiten, vorhandene Evidenz zu evaluieren und schließlich Empfehlungen basierend auf der vorliegenden Evidenz und der Expertise der Teilnehmer zu erstellen. Der erste Schritt bestand darin, dass jeder Teilnehmer jeweils 10 Schlüsselaussagen zu Diagnose und Therapie der HOA an die Redaktion (M. Doherty, W. Zhang) übermittelte. Nach redaktioneller Überarbeitung erfolgte eine Abstimmung über alle eingereichten Vorschläge mittels Delphi-Prozess. Inhaltliche ¾nderungen durften ab diesem Zeitpunkt nicht mehr erfolgen. Angenommen wurden Empfehlungen, die mehr als 50% Zustimmung unter den Teilnehmern fanden. Ausgeschlossen wurden solche, die weniger als 15% Nennungen erhielten. Literatursuche Parallel zum Meinungsfindungsprozess erfolgte eine systematische Literatursuche zu dem allgemeinen Begriff der HOA in Datenbanken wie Medline, Embase, Cinahl, AMED, WOS und Cochrane. Anschließend wurde eine Suche spezifisch für die ausgewählten Vorschläge durchgeführt. Es wurden nur Studien eingeschlossen, die explizit HOA-Daten beinhalteten. Gefunden wurden insgesamt 6101 Treffer zur Fragestellung Diagnose und 1706 Treffer für die Therapie. Je nach Studiendesign wurde der Level of Evidence kategorisiert (l " Tab. 1). Zur Diagnostik wurde die Validität, Reliabilität, relatives Risiko (RR) oder Odds Ratio (OR) und Kosteneffektivität bewertet. Wenn mçglich, wurde die Likelihood Ratio (LR), die die Wahrscheinlichkeit der Diagnose angibt, berechnet. Zum Themenkreis Therapie wurden der Effect Size (ES), die Number Needed to Treat (NNT) or Number Needed to Harm (NNH) bestimmt sowie mçgliche Nebenwirkungen und ebenfalls die Kosteneffektivität beurteilt. Anschließend erfolgte ein Expertenmeeting, bei dem die Evidenzlage diskutiert und über die einzelnen Empfehlungen abgestimmt wurde. Die Stärke der einzelnen Empfehlung (SOR, strength of recommendation) ergibt sich dabei aus der Summe der Zustimmung jedes Experten gemessen auf einer visuellen Analogskala von mm [30]. Tab. 1 nnn EULAR-Evidenzkategorien bei Diagnose Ia Metaanalyse von Kohortenstudien Ib Metaanalyse von Fallkontrollstudien IIa Kohortenstudien IIb Fallkontrollstudien/cross-sektionale Studien III Studien ohne Kontrollgruppe IV Expertenmeinung EULAR-Evidenzkategorien bei Therapiestudien Ia Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien Ib randomisierte kontrollierte Studien IIa kontrollierte Studie ohne Randomisierung IIb quasi experimentelle Studie III Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fallkontrollstudien IV Expertenmeinung Diagnose Bisher konnten für die Diagnose einer HOA nur die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) herangezogen werden [2]. Die EULAR Task Force entschied sich für 10 Diagnoseempfehlungen, die eine Grundlage für die tägliche Praxis darstellen und im klinischen Alltag einfach umgesetzt werden kçnnen [31]. Mçgliche Arthrose-Subgruppen kçnnen identifiziert werden. Der Grad an Zustimmung zu den einzelnen Empfehlungen durch das Expertenteam als auch der ermittelte Evidenzgrad ist aus l " Tab. 2 ersichtlich. Es zeigt, wie weit die Experten übereinstimmten bzw. welche Aussage eher persçnlicher Wertung bedarf. Häufigkeit und Risikofaktoren Allgemein bekannt ist, dass die HOA eine Erkrankung ist, die häufiger bei Frauen und zunehmend über dem 40. Lebensjahr auftritt. Die Literatursuche bestätigte diesen Zusammenhang. Frauen haben ein leicht erhçhtes relatives Risiko (RR) für HOA im Vergleich zu Männern mit einer RR von 1,54 (95% CI 0,83, 2,86) für die Inzidenz und einer von RR1,23 (95% CI 1,11, 1,34) bezüglich der Prävalenz. Nimmt man das Alter über 40 als Diagnosekriterium, zeigt sich eindeutig ein erhçhtes Risiko für die Diagnose der HOA (LR 3,73 95% CI 2,69, 5,18) [2]. Auch bestimmte Berufsgruppen haben ein erhçhtes Risiko für HOA. Ein systematischer Review über insgesamt 11 Fallkontroll- und cross-sektionalen Studien kam zu dem Ergebnis, dass Tätigkeiten, die insbesondere Feinmechanik und wiederholtes oder kräftiges Zugreifen mit den Fingerspitzen erfordern, für die Fingergelenke beeinträchtigend sind. Das Risiko war abhängig von der Stärke und Dauer der Beanspruchung und bezog sich vor allem auf die distalen Interphalangeal-(DIP-) und Metakarpophalangeal-(MCP-)Gelenke [11]. Wie sehr Hormone insbesondere Östrogene die Entstehung von Heberden-Arthrosen beeinflussen, ist nach wie vor unklar prospektive Studien sind hierzu notwendig, um eine eindeutige Aussage treffen zu kçnnen. Zusammenfassend zählen weibliches Geschlecht, Alter über 40 Jahre, positive Familienanamnese, Übergewicht, spezifische berufsbedingte Beanspruchung und Gelenktraumata zu den hauptsächlichen Risikofaktoren für die HOA. Für eine Anwendbarkeit dieser Faktoren zur Diagnosestellung sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich.

3 Übersichtsarbeit 3 Tab. 2 EULAR-Empfehlungen zur Diagnose der Hand-Arthrose [80] HOA: Hand-Arthrose, DIP: distale Interphalangealgelenke; PIP: proximale Interphalangealgelenke; MCP: Metakarpophalangealgelenke; DSG: Daumensattelgelenk (Karpometakarpal-[CMC]-Gelenk); HG: Handgelenk; IPG OA: Interphalangealgelenksarthrose Empfehlung Evidenzlevel Stärke der Empfehlung (95% CI) 1 Risikofaktoren für HOA sind weibliches Geschlecht, Alter > 40 Jahre, Menopause, positive Familienanamnese, Übergewicht, hçherer Knochendichtegehalt, starke Kraft der Unterarmmuskulatur, Gelenksüberbeweglichkeit, Trauma, berufs- oder freizeitbedingter Übergebrauch 2 Typische Symptome einer HOA sind bewegungsabhängige Schmerzen, leichtgradige Steifigkeit am Morgen bzw. nach Inaktivität; die Symptome treten in einem oder nur wenigen Gelenken gleichzeitig auf und sind intermittierend. Typische Lokalisation sind DIP- und PIP-Gelenke, das Daumensattelgelenk und die Zeige- und Mittelfinger-MCP-Gelenke. Diese typischen Merkmale erlauben eine zuverlässige klinische Diagnose bei Personen über 40 Jahre. 3 Klinische Kennzeichen der HOA sind Heberden- und Bouchard-Knoten, und/oder knçcherne Verdickungen mit und ohne Deformität (z. B. laterale Deviation von IPG, Subluxation, Adduktion des DSG) an den typischen Gelenkslokalisationen. 4 Funktionseinschränkung kann bei der HOA genauso schwerwiegend sein wie bei rheumatoider Arthritis. Die Funktion der Hände soll sorgfältig evaluiert und mit validierten Outcome-Parametern dokumentiert werden. 5 Bei Patienten mit polyartikulärer HOA ist darauf zu achten, dass sie ein erhçhtes Risiko für Knie- und Hüftosteoarthrose als auch für eine generalisierte Form der OA besitzen. 6 Anerkannte Subgruppen mit verschiedenen Risikofaktoren, Assoziationen und Outcomes inkludieren IPG-OA ( Knoten), DSG-OA und erosive OA. Diese kçnnen symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen und bedürfen differenzierter Evaluierung und Therapie. 7 Erosive HOA tritt an den IPG auf und zeigt radiologisch subchondrale Erosionen, die bis zu Verlust von Knorpel- und Knochengewebe, Instabilität und schließlich zu Ankylosierung voranschreiten kçnnen. Typischerweise zeigt sich die erosive HOA mit plçtzlichem Beginn, starken Schmerzen und eingeschränkter Funktion sowie mit entzündlichen Symptomen, Steifigkeit, Weichteilschwellung, Erythem und Parästhesien; CRP kann gering erhçht sein; das Outcome ist schlechter als bei nichterosiver IPG-OA. 8 Die Differenzialdiagnose beinhaltet vor allem Psoriasisarthropathie (Transversal- oder Strahlbefall), rheumatoide Arthritis (vorrangig an MCP, PIP, HG), Gichtarthropathie (diese kann sich auf eine HOA auflagern) und Hämochromatose (MCP, HG). 9 Nativrçntgenbilder sind der Goldstandard für die Beurteilung der morphologischen Veränderungen der HOA. Eine p.a. Aufnahme von beiden Händen ist für die Diagnose ausreichend. Klassische Merkmale sind Gelenksspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Sklerosezone und subchondrale Zysten; subchondrale Erosionen treten bei erosiver HOA auf. Weiterführende Bildgebung ist für die Diagnose selten indiziert. 10 Labortests sind für die Diagnosestellung der HOA nicht notwendig, kçnnen aber zum Ausschluss anderer Erkrankungen herangezogen werden. In HOA-Patienten mit deutlich hohen Entzündungsparametern, insbesondere bei atypischer Lokalisation, soll ein Labortest als Screening für entzündliche Arthritiden durchgeführt werden. Ib IIb 69 (54,84) IIb 85 (77,92) Ib IV 80 (69,90) IIb 57 (42,73) IIa IIb 77 (62,92) IIa IIb 68 (56,79) IIa IIb 87 (81,93) Ib IIb 81 (73,89) Ib IIb 87 (81,93) Ib IIb 78 (63,92) Symptome Symptome kçnnen richtungweisend für die Diagnose sein. Der bewegungsabhängige Schmerz ist bei der HOA zwar ein Charakteristikum, allerdings besteht für dieses Symptom nur eine sehr geringe Sensitivität, und es ist damit für die Diagnose nicht allein zielführend. Die Dauer an Morgen- oder Inaktivitätssteifigkeit ist im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis kürzer (im Mittel 22 Minuten gegenüber 58 Minuten bzw. 6,5 gegen 30 min) [13] und damit mehr spezifisch für die OA. Die typische Lokalisation der symptomatischen HOA (Symptome plus Kellgren-and-Lawrence-Grad 2) ist am häufigsten in den DIP- und Daumensattelgelenken (CMC-, Karpometakarpalgelenken), gefolgt von den proximalen Interphanlangeal- (PIP-) und den Metakarpophalangealgelenken (MCP). Das Verteilungsmuster ist typischerweise symmetrisch an beiden Händen (OR = 14,0, 95% CI 7,1, 27,8 bei Männern und 29,8, 95% CI 19,2, 46,3 bei Frauen) [18], sind mehrere Gelenke einer Hand betroffen, kann die HAO einerseits auf der gleichen Gelenkebene (Reihe), anderseits aber auch strahlartig auftreten. Zusammengenommen sind die aufgeführten Charakteristika jedoch von Nutzen, um die HOA von anderen Formen der Arthritis der Hand zu unterscheiden. Heberden- und Bouchard-Knoten Heberden- und Bouchard-Knoten sind typische Merkmale und gehen meist den radiologisch nachweisbaren strukturellen Veränderungen voraus. Als Diagnosemarker sind sie insbesondere in Zusammenschau mit anderen typischen HOA-Merkmalen sinnvoll. So beträgt die Wahrscheinlichkeit einer HOA bei Vorliegen von Heberden-Knoten 20%. Ist der Patient jedoch zusätzlich noch über 40 Jahre und hat Verwandte mit Heberden-Knoten und nur eine einzige Fingergelenksspaltverschmälerung im Rçntgenbild, steigt die Wahrscheinlichkeit bereits auf 88%. Heberden- und Bouchard-Knoten werden vom Patienten selbst gut wahrgenommen. In einer Studie mit 478 Probanden, die zunächst selbst über das Vorliegen von Arthrose-Knoten entscheiden mussten und deren Einschätzung dann von einer geschulten Fachperson überprüft wurden, zeigte sich eine hohe Sensitivität und Spezifität, sodass die Wahrscheinlichkeit, mit diesem Test die richtigen Patienten mit HOA herauszufinden,

4 4 Übersichtsarbeit sehr hoch war [19]. Heberden- und Bouchard-Knoten kçnnen somit im Rahmen von Screening-Untersuchungen zur Erkennung von degenerativen Erkrankungen sinnvoll sein. Funktion Die HOA führt im Krankheitsverlauf häufig zu Funktionseinschränkungen. Diese kçnnen sogar beträchtlich sein und ähnlich schwer einer RA verlaufen (Evidenz IIb) [13]. Die beeinträchtigte Funktion ist sicherlich neben den Schmerzen der limitierende Faktor dieser Erkrankung und oft der Grund, einen Arzt aufzusuchen. Sowohl Schmerz als auch radiologische Veränderung ist mit eingeschränkter Funktion assoziiert. Allerdings zeigte sich in einer Studie bei HOA-Patienten mit vergleichbarer Erkrankungsdauer eine signifikant schlechtere Handfunktion bei erosiver HOA verglichen mit der nichterosiven Form [20]. Um die Handfunktion untersuchen und für den Verlauf dokumentieren zu kçnnen, stehen verschiedene validierte Instrumente zur Verfügung: HAQ, AIMS2, SACRAH, M-SACRAH [26], FIHOA, AUSCAN sind die bekanntesten. Interessanterweise stimmte nur eine knappe Mehrheit der Experten den Aussagen über die Funktionseinschränkung bei HOA zu (Empfehlungsstärke 57%). Komorbiditäten Die HOA kann nicht nur mehrere Gelenke an der Hand betreffen, sondern kann auch im Rahmen einer generalisierten OA auftreten. Patienten mit HOA haben ein erhçhtes Risiko für Gonarthrose (OR = 3,0, 95% CI 1,2, 7,5) und für Coxarthrose (OR = 3,25, 95% CI 2,19, 4 84). Eine große Kohortenstudie mit 1235 Patienten zeigte, dass bei Vorliegen einer HOA das Risiko, innerhalb von 6 Jahren zusätzlich eine Knie- oder Hüftgelenksarthrose zu entwickeln, um das 2-fache erhçht ist. Dies bedeutet, dass HOA Patienten dazu neigen, degenerative Veränderungen auch an anderen Gelenken zu entwickeln. Am häufigsten betroffen ist das Hüft-, gefolgt vom Kniegelenk. Für diese sogenannte generalisierte Arthrose kann die HOA als Vorstadium gelten. Dieses Wissen sollte dazu führen, bei Patienten mit HOA zur Diagnosestellung und Therapieplanung auch andere Gelenkregionen in die Untersuchung mit einzubeziehen. Einteilung der HOA Zwei Drittel der Experten stimmten überein, dass es Subgruppen der HOA mit unterschiedlichen Risikofaktoren und Krankheitsverläufen gibt, für die unterschiedliche Untersuchungstechniken und eine adaptierte Therapie erforderlich sind. Es gilt, die HOA der IP-Gelenke (mit oder ohne Knotenbildung) und die Rhizarthrose am Daumensattelgelenk von einer erosiven Form der HOA zu unterscheiden. Populationsstudien haben gezeigt, dass die Rhizarthrose als isolierte Form der HOA existiert [15]. Hypermobilität ist dabei als ein Risikofaktor für die Rhizarthrose identifiziert, nicht jedoch für die Arthrose an den IP-Gelenken. Genetische Prädisposition liegt sowohl bei der IP-Gelenksarthrose als auch der Rhizarthrose vor. Die erosive HOA ist eine spezifische Untergruppe der HOA mit ungünstigem Verlauf bezüglich der klinischen Befunde und der radiologischen Progression. Sie betrifft hauptsächlich die Interphalangealgelenke, häufig mit schweren strukturellen Veränderungen wie subchondrale Erosion und Ankylose. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die erosive HOA signifikant hçhere Scores bei den radiologischen Veränderungen an den DIP-, PIP- und Daumen-IP-Gelenken zeigte als die HOA mit Heberden-/Bouchard-Knoten. Klinisch präsentieren sich die Patienten mit abrupt beginnenden starken Schmerzen, verbunden mit Funktionsverlust, Rçtung und Weichteilschwellung als auch Parästhesien. Laborchemisch kann es zu leichter bis mäßiger CRP-Erhçhung kommen, die mit der Krankheitsaktivität und der Anzahl der betroffenen Gelenke korreliert. Auch die Funktion zeigte sich signifikant mehr beeinträchtigt bei der erosiven HOA im Vergleich zur nichterosiven Form. Eine Fallkontrollstudie verglich kapillarmikroskopische Veränderungen zwischen erosiver und nichterosiver Form. Das Ergebnis brachte Hinweise, dass Mikroblutungen und veränderte Kapillarschleifenmuster bei der erosiven Form eher auftreten. Eine Fallkontrollstudie zeigte, dass sich mittels Ultraschalldiagnostik die erosive und nichterosive Form der HOA von einem normalen Probandenkollektiv unterscheiden lassen. Die Ergebnisse eines Vergleiches der beiden HOA-Formen untereinander wurden dabei leider nicht dokumentiert. Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose kann unter Umständen schwierig sein. Beispielsweise sind die radiologischen Veränderungen bei der HOA von einer Kalziumpyrophosphatdihydrat-(CPPD)-Kristallarthropathie kaum zu unterscheiden. Auch kçnnen anfängliche Veränderungen mit einer Psoriasisarthropathie vom Transversaltyp verwechselt werden. Ebenso sind Laborveränderungen im Sinne einer Entzündung sowohl bei der RA als auch bei der erosiven HOA zu finden. Obwohl die Hämochromatose hauptsächlich die MCP-Gelenke und das Handgelenk betrifft, kann sie differenzialdiagnostisch Bedeutung haben. Die HOA kann aber gemeinsam auch mit Gicht, CPPD oder RA bestehen. Labortests kçnnen eine Diagnose favorisieren, wie z. B. hochpositiver Rheumafaktor bei RA, hohe Harnsäurewerte bei Arthritis urica. Für die Differenzialdiagnose der HOA und anderer Arthritiden reicht ein Kriterium allein aufgrund der begrenzten Spezifität und Sensitivität nicht aus. Es sollten sowohl Symptome, Demografie, Gelenksverteilung als auch das Vorhandensein von Heberden-/Bouchard-Arthrosen gemeinsam mit der Radiologie und Serologie beachtet werden (l " Abb. 1). Bildgebung und Labor Goldstandard ist ein Nativ-Rçntgenbild beider Hände zur Darstellung von morphologischen Veränderungen (Evidenz Ib). Die typischen HOA Veränderungen sind sensitiv jedoch wenig spezifisch [2, 4]. Daher ergeben sich bei der Berechnung der einzelnen radiologischen Merkmale unabhängig voneinander für die Gelenksspaltverschmälerung eine Wahrscheinlichkeit von nur 1,60 (95% CI 1,29, 1,99), und für Osteophyten ein Wert von 1,61 (95% CI 1,12, 2,33). Erst das Vorliegen von mehreren typischen Strukturveränderungen lässt die Diagnose der HOA zu. Auch bei HOA werden radiologische Scores verwendet, zum Beispiel die von Verbruggen oder Kellgren-Lawrence. Diese Scores sind allerdings sehr befunderabhängig. Erfahrene Befunder zeigen erwartungsgemäß eine deutlich hçhere Übereinstimmung [14]. Die Magnetresonanztomografie (MRT) erlaubt die Identifizierung von Frühformen der HOA (Evidenz III). Ob dies auch auf Frühformen ohne nativ-radiologisch sichtbare Veränderungen zutrifft, ist noch nicht klar und bedarf weiterer Studien. Die Szintigrafie ist bei unauffälligem Handrçntgen sehr sensitiv (98,2%), jedoch nur wenig spezifisch (57,1%), zeigte sich aber in einer 5-Jahres-Kohorten-Studie als mçgliches Instrument, um die Progression zu bestimmen. Betrachtet man jedoch das Nutzen/Kostenprofil von MRT und Szintigrafie, so erscheint deren Anwendbarkeit in der täglichen Praxis sehr begrenzt.

5 Übersichtsarbeit 5 Wahrscheinlichkeit Wahrscheinlichkeit der HOA 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Abb. 1 Alter 40+ Laborparameter sind sicherlich von untergeordneter Bedeutung in der Diagnosestellung der HOA. Normalerweise zeigen Labortests bei HOA keine bis hçchstens minimale Abnormität. Blutsenkung, Rheumafaktor und C-reaktives Protein sind meist normal/ negativ oder bei erosiver HOA leicht erhçht. Ihre Bestimmung sollte vor allem in Hinblick auf die Differenzialdiagnose erfolgen. Zusammenfassend zeigte sich bei der Diagnosestellung der Hand- Arthrose die Notwendigkeit, anhand von Risikofaktoren, klinischem und radiologischem Bild und laborchemischen Parametern eine Kombination aus Kriterien zu nutzen, da sie einzeln betrachtet nur wenig sichere Aussagekraft besitzen (l " Tab. 3). Therapie Weibliches Geschlecht Familienanamnese Bewegungsschmerz Heberden Knoten Gelenksspaltverschmälerung Single test Für die Therapie der HOA beschloss das Expertenteam 11 Richtlinien (l " Tab. 4) [32]. Diese umfassen nichtpharmakologische, pharmakologische und chirurgische Behandlungsmçglichkeiten. Die Reihenfolge der Empfehlungen ist themenbezogen und stellt keine Wertung der Wichtigkeit dar. Aus Expertensicht besteht ein optimales Therapiekonzept der HOA aus einer Kombination von nichtpharmakologischen und pharmakologischen Therapien, angepasst an die jeweiligen Patientenbedürfnisse. Für eine adäquate Therapie sind folgende Faktoren individuell zu berücksichtigen: Lokalisation, Existenz einer Entzündung, Risikofaktoren, Subtypen der HOA (erosiv, Heberden-Bouchard- Typ, Trauma), Schweregrad der strukturellen Veränderungen, Schmerzausmaß, Funktionseinschränkung, Beeinträchtigung der Lebensqualität, Komorbiditäten und Komedikation. Zusätzlich gilt es, die Wünsche und Erwartungen des Patienten zu respektieren. Obwohl diese Empfehlungen zur guten klinischen Praxis gehçren, fehlt hierfür der wissenschaftliche Nachweis mittels geeigneter klinischer Studien und beruht allein auf den Empfehlungen der Experten. Osteophyten Subchondrale Cysten Anzahl der diagnostischen Marker nnn Fehlstellung BSG (-) RF (-) Tab. 3 Diagnostische Leiter für die HOA Kombination 1: Kombination 2: Kombination 3: Kombination 4: Kombination 5: Kombination 6: Kombination 7: Kombination 8: Kombination 9: Kombination 10: Kombination 11: Alter > 40 Jahre Alter > 40 Jahre und weibliches Geschlecht Alter > 40 Jahre, weibliches Geschlecht und Familienanamnese Alter > 40 Jahre, weibliches Geschlecht, Familienanamnese und Bewegungsschmerz Bewegungsschmerz und Heberden- Knoten Bewegungsschmerz, Heberden-Knoten und Gelenkspaltverschmälerung Gelenkspaltverschmälerung und Osteophyten Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten und subchondrale Zysten Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Zysten und Malalignment Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Zysten, Fehlstellung und BSG ( ) Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Zysten, Fehlstellung, BSG ( ) und RF ( ) Gesundheitserziehung, physikalische Maßnahmen und Ergotherapie Ergo- und Physiotherapie sind Bestandteile der üblichen Behandlungspraxis. Wenn auch nur eine knappe Mehrheit der Experten Schulungsprogramme zum Gelenksschutz und regelmäßige Fingerübungen befürworten, konnte eine kleine randomisierte Studie den Vorteil eines kombinierten Informationsund Übungsprogramms gegenüber reiner Information zeigen (NNT 2, 95% CI 1,6). Allerdings wies diese Untersuchung methodische Schwächen auf. Übungen kçnnen den Schmerz reduzieren und die Beweglichkeit verbessern [28], wie ein systematischer Review zeigte. Für Patientenschulungen allein wurde hierzu nur ein sehr geringer Nutzen errechnet. Zusätzlich ist das Vermeiden von negativen mechanischen Faktoren von wesentlicher Bedeutung. Wärme bessert Arthroseschmerz. Diese Therapie wird als effektiv und sicher eingeschätzt. Leider gibt es keine klinische Studie, die Wärme oder Ultraschall explizit bei HOA untersuchte. In einem Cochrane-Review zur Arthrose generell [3] fand sich eine Studie, die Physiotherapie mit und ohne Kälte- oder Wärmeapplikation untersuchte. Sie zeigte im Ergebnis keinen zusätzlichen Nutzen der adjuvanten Therapie zur Krankengymnastik. Auch die Anwendung von Ultraschall bei Patienten mit Hüft- und Kniearthrose zeigte keine therapeutische Überlegenheit gegenüber Placebo oder Kurzwellendiathermie. Die Mehrheit der Experten empfahl trotzdem die lokale Anwendung von Wärme (77%), insbesondere vor dem Beginn von Bewegungsübungen. Die Zustimmung zum Ultraschalltherapie lag jedoch nur bei 25%. Unterstützende Schienenanwendung sind in der Verrichtung von Alltagstätigkeiten sinnvoll [29]. Zwei kleine RCTs bei Rhizarthrose vergleichen eine Komplettschiene (Daumensattel- und

6 6 Übersichtsarbeit Tab. 4 EULAR-Empfehlungen zur Therapie der Hand-Arthrose [9]; HOA: Hand-Arthrose, DSG: Daumensattelgelenk (CMC-Gelenk); NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika; COX-2; Zyklooxidase-2-Inhibitoren; SYSADOA: Symptomatic slow acting drug for osteoarthritis; VAS: Visual Analogue Scale; A B %: % der Zustimmung der Experten Empfehlung Stärke der Empfehlung (95% CI) VAS 100 A B % 1 Optimales Management der HOA erfordert eine Kombination aus nichtpharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen, die individuell auf den Patienten und seine Bedürfnisse abgestimmt wird. 2 Die HOA-Therapie soll individualisiert festgelegt werden und ist abhängig von: Lokalisation, Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, negativ beeinflussende mechanische Faktoren), OA-Typ (Knoten, erosiv, traumatisch); Präsenz einer Entzündung, Schweregrad der strukturellen Schäden; Schmerzausmaß, Behinderung und Einschränkung der Lebensqualität; Komorbiditäten- und Komedikation (inklusive anderer OA-Lokalitäten); Wünsche und Erwartungen des Patienten. 3 Allen HOA-Patienten wird empfohlen, eine Schulung zum Gelenksschutz (Meiden von ungünstigen mechanischen Einflüssen) zu besuchen sowie regelmäßig Übungen durchzuführen, um den Bewegungsumfang zu verbessern und die Muskel zu kräftigen. 4 Lokale Wärmeapplikation (z.b. Paraffin, Hitzepackungen), insbesondere vor Bewegungsübungen, und Ultraschall sind nützlich. insgesamt Wärme Ultraschall 5 DSG-Schienen und Orthesen zum Verhindern oder Korrigieren von lateraler Fehlstellung und Beugedeformität werden empfohlen. 6 Der Lokaltherapie ist (gegenüber einer systemischen Therapie) der Vorzug zu geben, vor allem bei leicht- bis mittelgradigen Schmerzen und bei nur wenigen betroffenen Gelenken. Topische NSAR und Capsaicin-Anwendungen sind effektiv und sicher. 7 Paracetamol (bis zu 4 g/d) ist wegen seines Nutzen/Risikoprofils das orale Analgetikum der ersten Wahl und ist bei gutem Ansprechen auch das Mittel der Wahl für die Langzeittherapie. 8 Patienten, die auf Paracetamol inadäquat ansprechen, sollen orale NSAR in niedrigst wirksamer Dosierung und für die kürzest mçgliche Dauer erhalten. Die Patientenbedürfnisse und der Therapieerfolg soll periodisch reevaluiert werden. Es wird empfohlen, Patienten mit erhçhtem gastrointestinalem Risiko ein nichtselektives NSAR plus Magenschutz oder einen selektiven COX2-Hemmer zu verordnen. Bei Patienten mit erhçhtem kardiovaskulärem Risiko sind Coxibe kontraindiziert, und nichtselektive NSAR sollten nur mit Vorsicht angewandt werden. 9 SYSADOA (z. B. Glukosamin, Chondoritinsulfat, unverseifbare Avocado-Sojabohnenextrakte, Diacerin, intraartikuläre Hyaluronsäure) kçnnen einen symptomatischen Effekt bei nur geringer Toxizität erzielen, jedoch sind die Effect Sizes klein, das optimale Patientenprofil nicht genauer definiert und klinisch relevante Strukturmodifikationen und pharmako-çkonomische Vorteile bisher nicht gesichert. 10 Intraartikuläre Injektionen mit einem langwirksamen Steroid sind effektiv bei schmerzhaften HOA-Schüben, insbesondere am DSG. 11 Chirurgische Intervention (z.b. Interpositionsarthroplastie, Osteotomie oder Arthrodese) ist eine wirksame Therapie für schwere DSG-OA. Sie sollte bei Patienten mit massiven Schmerzen und/oder Behinderung und Versagen der konservativen Therapie in Erwägung gezogen werden. 95 (92,98) 84 (76, 92) 59 (45, 74) 56 (40,71) 77 (69, 85) 25 (15,36) 67 (57, 77) 75 (68, 83) 87 (78, 96) 81 (74, 88) 63 (48, 76) 60 (47, 74) 68 (56, 79) Handgelenk) mit einer Schiene, die nur das Daumensattelgelenk stabilisiert. Das Ergebnis zeigte eine bessere Schmerzkontrolle durch die Komplettschiene (ES 0,64, 95% CI 2,13). Pharmakologische Therapie Die topische Behandlung von Schmerzen mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) stellt eine Alternative zur systemischen Therapie dar, sie gilt als effektiv und sicher. Bereits im Jahr 1982 zeigte eine Placebo-kontrollierte Studie bei Patienten mit Gonarthrose, dass topisches Trolaminsalycilat positiv wirkt [1]. Dass NSAR lokal angewandt auch bei HOA wirken, konnte in 4 Studien gezeigt werden. Aus einer Subgruppenanalyse eines systemischen Review wurde im Jahr 2005 ein ES von 0,77 (95% CI 0,32, 1,22) für die Scherzlinderung durch topische NSAR berechnet. Die Effektivität war gleich zu oralen NSAR. Vorteil der topischen Anwendung ist das deutlich geringere Risiko für gastrointestinale unerwünschte Wirkungen. Eine Fallkontrollstudie in Schottland mit 1101 Patienten zeigte, dass gastrointestinale Blutungen oder Perforationen bei topischer NSAR-Anwendung deutlich seltener auftraten als bei systemischem Gabe (adjusted RR 1,45 versus adjusted RR 2,59) [8]. Für topisches Capsaicin zeigten 2 Placebo-kontrollierte Studien eine Schmerzbesserung nach 4-wçchiger Behandlung (NNT 3, 95% CI 2,5). Capsaicin ist nicht in allen europäischen Ländern erhältlich. Bei der systemischen Therapie gilt Paracetamol (max. 4 g pro Tag) als das Mittel der ersten Wahl in der Akut- als auch Langzeitbehandlung der HOA. Dem stimmen 87% der Experten zu. Auch wenn Paracetamol bereits seit Jahrzehnten bei der HOA eingesetzt wird, gibt es dazu keine Placebo-kontrollierten Studien. Die Wirksamkeit leitet sich aus Untersuchungen bei Coxund Gonarthrose ab. Die analgetische Wirksamkeit von NSAR ist zwar besser, sie haben aber ein deutlich schlechteres Risikoprofil (z. B. gastrointestinale Komplikationen). Eine aktuelle Metaanalyse von Paracetamol zeigt kein erhçhtes Risiko für gastrointestinale (dyspeptische) Beschwerden im Vergleich zu Placebo [33]. Die Datenlage zu mçglicher renaler Toxizität ist limitiert. Bedenken sind aufgekommen bezüglich des hepatischen Risikos von Paracetamol. Eine akute Paracetamol-Intoxikation kann zwar potenziell letal verlaufen, wird die empfohlene Ta-

7 Übersichtsarbeit 7 gesmaximaldosis von 4 g eingehalten, gilt das hepatische Risiko als nicht problematisch. Auch das kardio- und zerebrovaskuläre Sicherheitsprofil erscheint besser als das von COX-2-Inhibitoren oder traditionellen NSAR. Laut Evidenz ist Paracetamol den NSAR in der Wirksamkeit zwar unterlegen, besitzt aber ein deutlich besseres Kosten/Risikoprofil und kann damit als Analgetikum der ersten Wahl in der Behandlung der HOA bezeichnet werden. Immer wieder viel diskutiert ist die Gabe von NSAR bei Arthrose. Diese sind nachgewiesenermaßen gut wirksam (Evidenz Ia), zur Behandlung der HOA konnten allerdings nur 3 Placebo-kontrollierte Studien in entsprechender Qualität identifiziert werden. Die EULAR-Task-Force-Therapie-Empfehlung mit 81% Zustimmung besagt, dass orale NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzesten, zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum verabreicht werden sollten bei Patienten, die nicht ausreichend auf Paracetamol ansprechen. Der Arzneimittelbedarf und das Ansprechen sollten periodisch kontrolliert werden. Das Risiko einer gastrointestinalen Nebenwirkung ist dosisabhängig und steigt mit zunehmendem Alter. Gastrointestinale Risikopatienten sollten nichtselektive NSAR und zusätzlich ein Magenprotektivum (z. B. Protonenpumpeninhibitoren [PPI], Famotidin in doppelter Dosierung oder Misoprostol) einnehmen oder einen COX-2-Hemmer verwenden [24]. In einem großen systematischen Review mit insgesamt 112 RCTs [10], der unter anderem die VIGOR-, CLASS- und TARGET- Studie einbezog, zeigte sich hierzu eine Reduktion NSAR-bedingter symptomatischer gastrointestinaler Ulzera durch die zusätzliche Gabe von PPI oder Misoprostol bzw. alternativ die Einnahme von Coxiben zwischen 50 90%. Allerdings kçnnen solche therapeutische Strategien auch mit anderen Risiken verbunden sein wie beispielsweise Diarrhç bei der Gabe von Misoprostol oder Erhçhung des kardiovaskulären Risikos bei Coxiben. Bei Patienten mit erhçhtem kardiovaskulärem Risiko wiederum sind COX-2-Hemmer kontraindiziert, und nichtselektive NSAR werden mit Vorsicht empfohlen (s. o.). Mçglicherweise ist das potenzielle kardiovaskuläre Risiko jedoch nicht eine Coxib-spezifische Wirkung, sondern ein NSAR-Klasseneffekt mit unterschiedlicher Ausprägung. Weitere Studien sind immer noch notwendig, um endgültige Aussagen treffen zu kçnnen [7]. Sieht man sich die Kosten der NSAR-Therapie an, scheinen die Coxibe bezogen auf die Reduktion gastrointestinaler Ereignisse (wie Perforation oder Blutung) kosteneffektiver zu sein, die kombinierte Gabe von PPI und nichtselektivem NSAR bietet dafür eine bessere Kosten/Lebensqualität-Relation. Die Anwendung von NSAR ist landesspezifisch und unterschiedlich in Europa. Während in Großbritannien NSAR nur bei unzureichendem Ansprechen auf Paracetamol gegeben werden, wird z. B. in Österreich ein NSAR üblicherweise als Ersttherapie eingesetzt. Auf der Grundlage des Nutzen-Risikoprofils der NSAR sollte die optimale Therapiestrategie und die Wahl der Substanz sich an der individuellen Patientencharakteristik orientieren und erst nach einem umfassenden Patientengespräch erfolgen. SYSADOA Als weitere Substanzgruppe zur Behandlung der Arthrose sind Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis (SYSADOA) in Verwendung. Sie beinhaltet u. a. Glukosamin, Chondroitinsulfat, Diacerein oder intraartikuläre Hyaluronsäure. 63% der Experten waren der Auffassung, dass diese Gruppe zumindest eine geringe Symptomreduktion bewirken kann bei zumeist auch geringer Toxizität eine klinisch relevante strukturmodifizierende Wirkung sahen sie als nicht belegt an. Placebokontrollierte randomisierte klinische Studien mit SYSA- DOA wurden allerdings vorwiegend bei Patienten mit Gonarthrose durchgeführt. Das Ergebnis eines systematischen Reviews zu Glukosaminsulfat (GS) konnte eine signifikante Schmerzreduktion zeigen, zur Verbesserung von Funktion und Steifigkeit war GS jedoch nicht wirksam. 2 Studien wiesen auch einen kleinen, aber signifikanten Effekt auf die Strukturveränderungen nach. Die Substanz erwies sich über den 3-jährigen Beobachtungszeitraum als sehr verträglich [21]. Zur Behandlung der HOA gibt es 2 Studien, die Chondroitinsulfat zum Einfluss auf die radiologischen Veränderungen untersuchten: In beiden Studien zeigte Chondroitinsulfat über einen Zeitraum von 2 bzw. 3 Jahren [27] keinen Vorteil gegenüber Placebo, auch nicht in Kombination mit Naproxen [25]. Chondroitinpolysulfat konnte die radiologische Progression hemmen (NNT 8, 95% CI 4,166), ob sich auch Funktion und Symptome besserten, wurde nicht erwähnt [27]. Auch zu Diacerein gibt es keine Studie zur HOA. Zur Anwendung bei Cox und Gonarthrose wurden fünf Placebo-kontrollierte RCTs mit Diacerein durchgeführt. Die Ergebnisse sind sehr heterogen. Der Effekt Size dazu war sehr klein und wurde für die Schmerzreduktion mit 0,22 (95% CI0,01, 0,42) errechnet und für die Funktionsverbesserung mit 0,03 (95% CI 0,11, 0,16). Zwei Studien untersuchten den strukturmodifizienden Effekt von Diacerein über 1 bzw. 3 Jahre. Auch hier waren die Ergebnisse unterschiedlich. In der Studie [6], die die Coxarthrose- Patienten untersuchte, fand sich ein signifikanter Unterschied, wohingegen in der Untersuchung mit den Gonarthrose-Patienten kein Effekt zu sehen war [23]. Beide Studien identifizierten jedoch Diarrhç als eine deutliche Nebenwirkung. Eine Untersuchung zur intraartikulären Hyaluronapplikation in das Daumensattelgelenk (1 ml mit 10 mg, einmal wçchentlich, für 5 Wochen) zeigte eine Abnahme der Ruheschmerzen um 46% auf 2,56 cm/10 cm VAS und bei Bewegungsschmerzen um 27% auf 4,33 cm, eine Kontrollgruppe gab es nicht. Das Ergebnis einer zweiten Untersuchung mit einem Corticosteroid als aktivem Komparator fand eine vergleichbare Wirksamkeit bezüglich der Schmerzreduktion. Intraartikuläre Hyaluronsäure kann bei der Behandlung der symptomatischen Daumensattelgelenksarthrose von Nutzen sein. Die Anwendung der anderen SYSADOA basiert lediglich auf extrapolierten Daten zu Knie- oder Hüftgelenk-Arthrose. Intervention Die Mehrzahl der Experten stimmte zu, dass intraartikuläre Injektionen mit einem langwirksamen Corticosteroid bei Schmerzschüben wirksam sind. Dies gilt vor allem für die Rhizarthrose. Die diesbezügliche Evidenz ist nicht konklusiv. Während eine kleine Placebo-kontrollierte Studie keinen Unterschied zu Natriumchlorid 0,9% zeigen konnte (allerdings wurde hier auch nicht die akute Kurzzeit-Wirksamkeit geprüft), ergab eine unkontrollierte Studie sehr wohl eine signifikante Reduktion der Schmerzen zumindest in den ersten 4 Wochen. Zur chirurgische Intervention ergab sich auf der Grundlage der umfangreichen Datenlage, dass bei hochgradiger Rhizarthrose, die sich therapieresistent für konventionelle Behandlungsmethoden erwiesen hat, ein chirurgischer Eingriff sinnvoll ist. Die Effektivität von Arthrodese, Trapeziumresektion, synthetischer

8 8 Übersichtsarbeit Interposition, Osteotomie oder Gelenksersatz des Daumensattelgelenks ist mit Studien bestätigt. Jede Operation hat spezifische Vor- und Nachteile. Eine Kombination mehrerer chirurgischer Methoden bringt keinen zusätzlichen Nutzen für Schmerzreduktion oder für die Daumenfunktion (ES 0,17 bzw. ES0,03) [17], erhçht jedoch die Komplikationsrate. Schlussfolgerung Das Vorliegen dieser neuen EULAR-Empfehlungen zur Hand-Arthrose gibt eine evidenzbasierte Hilfe zur Diagnosestellung anhand von Risikofaktoren, klinischem und radiologischem Bild und laborchemischen Parametern. Die Therapie-Empfehlungen bieten eine Orientierung und Hilfestellung zur optimalen Behandlung des individuellen Patienten. Glossar l " Tab. 5 Tab. 5 Glossar; HOA (hand osteoarthritis) = Hand-Arthrose; IP-Gelenk = Interphalangealgelenk; CMC-Gelenk = Karpometakarpalgelenk; ST-Gelenk = Scaphotrapezoid-Gelenk Term Heberden- & Bouchard Knoten HOA mit Knotenbildung (nodal OA) HOA ohne Knotenbildung (non-nodal OA) erosive OA generalisierte OA Daumensattelgelenkarthrose, Rhizarthrose (thumb baseoa) Interessenkonflikt: Nein Definition klinisch definierte posterolateral harte Gelenkschwellung. Heberden distale IP-Gelenke; Bouchard proximale IP-Gelenke. Knoten kçnnen mit und ohne weitere charakteristische radiologische und/ oder klinische Veränderungen einer HOA auftreten. Heberden- und/oder Bouchard-Knoten plus bestehende IP-Gelenk-OA, klinisch und/oder radiologisch. IP-Gelenk-OA, klinisch und/oder radiologisch ohne Knotenbildung Untergruppe der HOA, radiologisch definiert durch subchondrale Erosion, kortikale Destruktion and in der Folge reparative Veränderungen mit mçglicher Ankylose HOA plus OA anderer Kçrperregionen (z. B. Knie, Hüfte) CMC-Gelenk I mit oder ohne ST-Gelenk- OA Literatur 1 Algozzine GJ, Stein GH, Doering PL et al. Trolamine salycilate cream in osteoarthritis of the knee. JAMA 1982; 247: Altman R, Alarcon G, Applerouth D et al. The American College of Rheumatology Criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis&Rheumatism 1990; 33: Brosseau L, Judd MG, Marchand S et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews Campion G, Dieppe P, Watt I. Heberden s nodes in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. British Medical Journal 1983; 287: Cushnaghan J, Dieppe P. Study of 500 Patients with Limb Joint Osteoarthritis. 1. 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