Thrombozytenaggr egationshemm ung und orale Antikoagul ati on welche Kombinationen? Medikamente TA H und OA K

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1 Markus Seige Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau Thrombozytenaggregationshemmung und orale Antikoagulation Thrombozytenaggr egationshemm ung und orale Antikoagul ati on welche Kombinationen? Indikationen zur Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) Primärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen Sekundärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen therapeutische Thrombozytenhemmung nach Stentimplantation Indikationen zur oralen Antikoagulation (OAK) orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern orale Antikoagulation bei Venenthrombosen und Lungenembolien orale Antikoagulation bei alloplastischem Herzklappenersatz Thrombozytenaggregationshemmung und orale Antikoagulation Medikamente TA H und OA K Gemeinsames Auftreten Patienten mit Vorhofflimmern haben zu 7,4% - 31,4% eine KHK 1 Patienten mit Myokardinfarkt haben zu ca. 10% Vorhofflimmern 2 6-8% aller Patienten mit PCI haben die Indikation zur OAK 3 Problemstellungen: Welche Kombination für wen und von welcher Dauer? Abwägung Thrombembolieprophylax e versus Blutungsrisiko Thrombozytenhemmer ASS (Aspirin ) Ticlopidin (Tiklyd ) Clopidogrel (Plavix, Iscover ) Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) orale Antikoagulantien VKA (Falithrom, Marcumar ) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) 1 Wintermann C. Dissertation Universität Münster (2004) Manifestation und Häufigkeit von Vorhofflimmern. 2 Sørensen R. Lancet (2009) 374: Lip GY. EurHeart J (2014) 35: Guidelines Der Satz 2016 ESC Guidelines Atrial Fibrillation 1 1 Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. EurHeart J (2016) 37:

2 Thrombozytenaggregationshemmung bei KHK 1 Thrombozytenaggregationshemmung bei KHK Thrombozytenaggregationshemmung nach elektiver Ballonangioplastie unbeschichteter Ballon ASS 100 mg 1x täglich lebenslang Drug Eluting Ballon ASS 100 mg 1x täglich lebenslang Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 4 Wochen Thrombozytenaggregationshemmung nach elektiver Stentimplantation Bare Metal Stent (BMS) oder Drug Coated Stent (BioFreedom ) ASS 100 mg 1x täglich lebenslang Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 4 Wochen Drug Eluting Stent (DES) ASS 100 mg 1x täglich lebenslang Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 6 Monate 1 Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK Langfassung (2016) 4. Auflage, AWMF-Register-Nummer: NVL-004 Thrombozytenaggregationshemmung bei KHK Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1 Thrombozytenaggregationshemmung nach akutem Koronarsyndrom Immer 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung ASS 100 mg 1x täglich lebenslang Ticagrelor oder Prasugrel oder Clopidogrel für 12 Monate Die Beurteilung des Sc hlaganfallris ik os bei nicht valvulärem Vorhofflimmern erfolgt nach dem CHA2DS2VASc Sc ore 1. 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. EurHeart J (2010) 31: Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1 Blutungsrisiko bei oraler Antikoagulation 1 1 Kirchhof P. ES C-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: CammAJ. ESC-Guidelines forthemanagement of atrial fibrillation. EurHeart J (2010) 31:

3 Blutungsriskiko bei oraler Antikoagulation 1 Kombination von OAK und TAH 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. EurHeart J (2010) 31: Kombination von OAK und TA H 1 Kombination von OAK und TA H 1 Zugelassen und empfohlen sind bisher nur ASS und /oder Clopidogrel 1,2 als Kombinationspartner von Vitamin K Antagonisten. Kombinationen mit DOAK wurden und werden geprüft. 1 Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK Langfassung (2016) 4. Auflage, AWMF-Register-Nummer: NVL Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: Kombination von OAK und TA H 1 Kombination von OAK und TA H 1 BMS DCS DEB Triple therapy OAC monotherapy 1 Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. EurHeart J (2016) 37:

4 Kombination von OAK und TA H 1 Kombination von OAK und TA H 1 WOEST-Protocol BMS or DCS or DEB Dual therapy OAC monotherapy 1 Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: Kombination von OAK und TA H 1 Blutungsrisiko bei Kombinationen von TA H und OA K 1 WOEST-Protocol Dual therapy Folgende jährliche Blutungsraten wurden unter Kombinationstherapien in einem dänischen Register ( Patienten, stationäre Therapie eines Myokardinfarktes + Indik ation z ur Antik oagulation, mittlere Beobachtungsz eit 476 Tage, ) beobachtet: ASS 2,6% / J ahr Clopidogrel 4,6% / Jahr VKA 4,3% / Jahr ASS + Clopidogrel 3,7% / Jahr ASS + VKA 5,1% / J ahr Clopidogrel + VKA 12,3% / J ahr ASS + Clopidogrel + VKA 12,0% / Jahr OAC monotherapy 1852 (4,6%) nicht-fatale und 115 (0,3%) fatale Blutungen wurden ins ges amt beobachtet. 37,9% (n=702) von 1852 Patienten mit nicht-fataler Blutung erlitten einen erneuten Herzinfarkt oder starben während der Studienzeit, dagegen starben nur 18 4% (n=7178) der Patienten die keine Blutungskomplikation hatten (HR 3,00 [2,75 3,27], p<0,0001). 1 Kirchhof P. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2016) 37: SørensenR. Lancet (2009) 374: Blutungsrisiko bei Kombinationen von TAH und OAK 1 Blutungsrisiko bei Kombinationen von TAH und OAK 1 Folgende jährliche Blutungsraten wurden unter Kombinationstherapien in einem dänischen Register ( Patienten, vorbekanntes Vorhofflimmern + stationäre Therapie wegen Myokardinfarkt oder PCI ( ) beobachtet: ASS Clopidogrel VKA ASS + Clopidogrel ASS + VKA Clopidogrel + VKA ASS + Clopidogrel + VKA 7,0% / J ahr 6,6% / Jahr 7,0% / Jahr 7,0% / Jahr 9,5% / J ahr 10,6% / J ahr 14,2% / Jahr Ein hohes Blutungsris ik o is t unmittelbar nach Therapiebeginn v orhanden. No safety window! 1 Lamberts M. Circulation (2012) 126: Lamberts M. Circulation (2012) 126:

5 PCI und Vorhofflimmern Koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern Umsetzung und Anpassung allgemeiner Regeln für individuelles Therapiekonzept 1. Besteht eine Indikation für Thrombozytenhemmung oder Antikoagulation? a) Primärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen b) Sekundärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen c) therapeutische Thrombozytenhemmung nach Stentimplantation d) orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern e) orale Antikoagulation bei Venenthrombosen und Lungenembolien f) orale Antikoagulation bei alloplastischem Herzklappenersatz 2. Welches thrombembolische Risiko tritt bei Therapieunterbrechung auf? 3. Welches Blutungsrisiko tritt bei Therapiefortführung auf? Markus Seige Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau PCI und Vorhofflimmern Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkei t PCI und Vorhofflimmern PCI und Vorhofflimmern 5

6 Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1 Thrombembolisches Risiko und Primär- oder Sekundärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1. Risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen 4 PROCAM-Algorithmus, ESC-SCORE, CARRISMA 2. Primärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1 Framingham scoring system for calculating the 10-year risk for major coronary events in adults without diabetes mellitus 2 unterschiedliches Basisrisko: <1% >30% pro Jahr mit ASS ( mg): Basisrisiko 0,5% pro Jahr: Basisrisiko 1,5% pro Jahr: RRR 4 44% pro Jahr, ARR 0,08% pro Jahr ARR 0,4% pro Jahr 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. EurHeart J (2010) 31: Sekundärprävention kardiovaskulärer und cerbrovaskulärer Ereignisse 3 mit ASS ( mg): RRR 20 63% pro Jahr ARR 2,0% 3,1% pro Jahr ARR 8,7% 6,3% pro 20 Monate 1 Lauer MS. NEJM 2002, 346: National Heart, Lung and Blood Institute. 10-year risk calculator Adult Treatment Panel III Bethesda 3 Weisman SM. Arch Intern Med 2002, 162: Gohlke H. Clin Res Cardiol 2007, Leitlinie risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen Risikoadjustierte Prävention arteriosklerotisch er Erkrankungen 1 PROspective CArdiovascular Münster Algorithmus (10 Jahresrisiko für einen Herzinfarkt) Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Diabetes mellitus Nikotinabusus arterielle Hypertonie Übergewicht und Adipositas Fettstoffwechselstörungen körperliche Inaktivität Wer hat ein stark erhöhtes Risiko für Gefäßerkrankungen? Patienten mit atherosklerotischer Gefäßerkrankung oder Diabetes mellitus haben eine so hohe Ereignisrate, dass eine bestmögliche, auch medikamentöse Einstellung aller Risikofaktoren erfolgen sollte eine Risikostratifizierung ist hier nicht notwendig. Grippeschutzimpfung im Herbst. Verwandte ersten Grades von Patienten mit Gefäßerkrankungen Personen mit mehreren mäßig erhöhten Risikofaktoren Personen mit einzelnen stark erhöhten Risikofaktoren 1 Gohlke H. Clin Res Cardiol 2007, Leitlinie risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen ESC-Systematic COronary Risk Evaluation (10 Jahresrisiko für kardiovaskulären Tod) Risikoadjustierte Prävention arteriosklerotisch er Erkrankungen 1 Indikationen für intensive Risikoreduktion auch mit medikamentösen Maßnahmen (IA): 10 Jahresrisiko von 20% für ein kardiovaskuläres Ereignis 10 Jahresrisiko von 5% für kardiovaskulären Tod oder wenn die NNT zur Verhinderung eines kardiovaskulären Ereignisses unter 200 liegt. 1 Gohlke H. Clin Res Cardiol 2007, Leitlinie risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen 6

7 Thrombembolisches Risiko und Primär- oder Sekundärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1. Risikoadjustierte Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen ESC-SCORE, PROCAM, CARRISMA 2. Primärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1 Framingham scoring system for calculating the 10-year risk for major coronary events in adults without diabetes mellitus 2 unterschiedliches Basisrisko: <1% >30% pro Jahr mit ASS ( mg): Basisrisiko 0,5% pro Jahr: Basisrisiko 1,5% pro Jahr: RRR 4 44% pro Jahr, ARR 0,08% pro Jahr ARR 0,4% pro Jahr 3. Sekundärprävention kardiovaskulärer und cerbrovaskulärer Ereignisse 3 mit ASS ( mg): RRR 20 63% pro Jahr ARR 2,0% 3,1% pro Jahr ARR 8,7% 6,3% pro 20 Monate 1 Lauer MS. NEJM 2002, 346: National Heart, Lung and Blood Institute. 10-year risk calculator Adult Treatment Panel III Bethesda 3 Weisman SM. Arch Intern Med 2002, 162: Indikation für ASS zur Primärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen Thrombembolisches Risiko und Primär- oder Sekundärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1. Primärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1 Framingham scoring system for calculating the 10-year risk 2 unterschiedliches Basisrisko: <1% >30% pro Jahr mit ASS ( mg): RRR 4 44% pro Jahr, Basisrisiko 0,5% pro Jahr: ARR 0,08% pro Jahr Basisrisiko 1,5% pro Jahr: ARR 0,4% pro Jahr 2. Sekundärprävention kardiovaskulärer und cerbrovaskulärer Ereignisse 3 mit ASS ( mg): RRR 20 63% pro Jahr ARR 2,0% 3,1% pro Jahr ARR 8,7% 6,3% pro 20 Monate 1 Lauer MS. NEJM 2002, 346: Lauer MS. NEJM 2002, 346: National Heart, Lung and Blood Institute. 10-year risk calculator Adult Treatment Panel III Bethesda 3 Weisman SM. Arch Intern Med 2002, 162: Thrombembolisches Risiko und Sekundärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1. Meta-analysis of the Antithrombotic Trialists Collaboration zeigte eine 46% relative Risikoreduktion von kardiovasculären Ereignissen durch die Therapie mit ASS gegenüber Placebo bei Hochrisikopatienten Für ASS und/oder Clopidogrel ist eine signifikante Reduktion von kardiovasculärer Morbidität und Mortalität nach akutem Koronarsyndrom und/oder PTCA bewiesen 2,3. 3. In der CURE-Study wurde eine signifikante Risikoreduktion für kardiovasculäre Mortalität, Myokardinfarkt und Schlaganfall durch eine 9 monatige duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS+Clopidogrel) nach aktuem Koronarsyndrom gezeigt 4. 1 Collaborative meta-analysis of randomised trails of antiplatelet therapy for prevention. BMJ 2002, 324: Bertrand ME. Circulation 1998, 98: Schomig A. N Engl J Med 1996, 334: Yusuf S. N Engl J Med 2001, 345: Thrombembolisches Risiko und Sekundärprävention arteriosklerotischer Erkrankungen 1. Das Absetzen einer vorbestehenden ASS-Therapie gilt als Auslöser für ungefähr 5-10% aller akuten Koronarsyndrome 1,4. 2. Eine Metaanalyse von Patienten zeigte eine 3-fach erhöhte kardiale Komplikationsrate, wenn die ASS-Therapie beendet wurde (OR 3,14, p < 0,0001) 2. Das Risiko war bei Patienten mit koronaren Stents noch höher (OR 89, p < 0,0001) 2. Durchschnittlich 8,5 Tage nach Beendigung der ASS-Therapie trat das akute kardiale Ereignis auf 2,4. 3. Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte bei 3127 Patienten nach akutem Koronarsyndrom eine signifikant höhere Rate an Todesfällen und akuten Myokardinfarkten, wenn die Clopidogreltherapie innerhalb von 90 Tagen beendet wurde 3. 1 Collet JP (2004) Circulation 110: Ho PM (2008) JAMA 299: Biondi-Zoccai GG (2006) Eur Heart J 27: Burger W ( 2005) J Intern Med 257:

8 Thrombembolisches Risiko nach koronarer Stentimplantation Risiko bei Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung nach koronarer Stentimplantation 1. Risiko einer Stentthrombose bei bare metal stents (BMS) selbstexpandierende BMS: nur ASS, 21% in 14 d, 24% in 30 d 1 ballonexpandier ende BMS: nur ASS, 10% in 9 d 2 ballonexpandier ende BMS: ASS+Ticlopidin, 0,8% in 30 d 3 ASS+Heparin/Cumarine, 5,4% in 30 d 3 ballonexpandier ende BMS: ASS+Ticlopidin+Hochdruckimplantation 0,6% in 30 d 4 ballonexpandier ende BMS: Hochdruckimplantation+ASS+Clopidogrel für 4 Wochen, dann ASS Dauertherapie, heute: 0,6 1,2% in 4 Jahren 5 2. Risiko einer Stentthrombose bei drug-eluting stents (DES) ballonexpandier ende DES: Hochdruckimplantation+ASS+Clopidogrel für (3-6) 12 Monate, dann ASS Dauertherapie: 0,3 1,3% in 3-4 Jahren 5 1. Risikofaktoren einer Stentthrombose nach DES-Implantation 1,2,3,4 vorzeitige Beendigung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (2/3 aller Stentthrombosen 2 ), auch die alleinige, vorzeitige Beendigung der ASS-Therapie 5, schmalkalibrige Gefäße, lange Stents, Bifurkationsstenosen Nierenversagen, Diabetes mellitus, erniedrigte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). 2. Risiko einer Stentthrombose nach DES-Implantation bei 2229 Patienten innerhalb von 9 Monaten 1 29 Patienten (1,3%), 13 hiervon verstorben (45% Letalität), Hauptursache war die vorzeitige Beendigung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (HR 89, 95% CI , p<0,001). 1 Serruys P. NEJM 1991, 324: Colombo A. Circulation 1995, 91: Haude M. Am Heart J 1993, 126: Silber S. Kardiologe 2007, 1: Schömig A. NEJM 1996, 334: Iakovou I (2005) JAMA 293: Ong AT (2005) JACC 45: Cutlip DE (2001) Circulation 103: Mehilli J (2006) Eur Heart J 27: McFadden MP (2004) Lancet 364: Thrombozytenaggregationshemmung und Evidence Based Medicine Chirugie und Gerinnungssystem Sekundärprävention Akutes Koronarsyndrom 1,5 PTCA und stabile KHK 2 Schlaganfall 3,6 PAVK 4,7 Dauer der ASS-Therapie Dauer Clopidogrel-Therapie lebenslang lebenslang lebenslang lebenslang 12 Monate BMS: 4 Wochen DES: 12 Monate lebenslang als Alternative zu ASS lebenslang als Alternative zu ASS I B 1. Operationen verursachen durch das Gewebetrauma eine Aktivierung des Gerinnungssystems Prokoagulabilität In die Blutbahn implantierte Fremdkörper (Stents, Grafts, Herzklappen) benötigen eine Zeitspanne zur Endothelialisierung Das Absetzten von Thrombozytenaggregationshemmer n ist mit einem überschiessendem Rebound der Thrombozytenaggregation verbunden. Excessiv erhöhte Thromboxan A 2-Synthese und verminderte fibrinolytische Aktivität 3. 1 Van de Werf F. Eur Heart J 2008, 29: DGN Sekundärprävention zerebrale Ischämie Silber S. Eur Hear J 2005, 26: DGA Leitlinie PAVK Stand Bassand JP. Eur Heart J 2007, 28: Adams RJ. Stroke J Cereb Circ 2008, 39: Hirsch AT (2007) JACC 47: Sautter RD. Arch Surg 1973, 107: Cutlip DE. Circulation 2001, 103: Fatah K. Eur Heart J 1996, 17: Operationsrisiko nach koronarer Stentimplantation Risiko bei Unterbrechung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung zur Operation nach koronarer Stentimplantation 1. In der frühen Phase nach PCI (< 6 Wochen BMS, < 6-12 Monate nach DES) und Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung haben Patienten bei nichtkardialen Operationen ein 5- bis 10-fach erhöhtes Risiko für Tod und Myokardinfarkt im Vergleich zu Patienten unter maximaler medikamentöser Therapie (inclusive Fortsetzung der Plättchenhemmung) oder nach adäquater Verzögerung der Operation 1,2,3. Risiko einer Stentthrombose nach PCI mit BMS Patienten mit großen Operationen innerhalb von 39 Tagen nach PCI mit BMS 2-8 von 25 Patienten verstorben (32%) wenn OP Tag - kein Todesfall bei 15 Patienten wenn OP Tag große Operationen innerhalb von 8 Wochen nach BMS 3 8 von 168 verstorben (3,9%) wenn OP Woche kein Todesfall bei 39 wenn OP Woche OP: Karotis-TEA, Resektion thorakales Aortenaneurysma, Resektion abdominelles Aortenaneury s ma, aortoiliacaler By pas s, aortobifemoraler By pass, Mitralk lappeners atz, Lungentransplantation, Cholecystektomie, Sigmaresektion, Nephrektomie, Prostatektomie, Zy s tektomie, Oberlappenres ek tion, Fußamputation, Parathyreoidektomie, 1 Posner KL (1999) Anesth Analg 89: Kaluza GL. JACC 2000, 35: Sharma AK (2004) Catheter Cardiovasc Interv 63: Brilakis ES. JACC 2007, 49: Wilson SH. JACC 2003, 42: Kaluza GL. JACC 2000, 35:

9 Allgemeines Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmung 1. Duale Plättchenhemmung steigert das spontane schwere Blutungsrisiko um ungefähr 1 Drittel 1,2 gegenüber ASS-Monotherapie. Allgemeines Blutungsrisiko unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung 1 Clopidogrel Placebo Relatives + ASS + ASS Risiko (%) (%) Schwer 3,7 2, 7 1,38* lebensbedrohlich 2,2 1,8 NS nicht lebensbedrohlich 1,5 0, 9 1,70** kleinere Blutungen 5,1 2,4 2,12*** Transfusionen von 2,8 2,2 # 2 Blutkonserven NS = nicht signifikant; *p=0,001; **p=0,002; ***p<0,001; #p=0,02 1 Collaborative meta-analysis of randomised trails of antiplatelet therapy for prevention. (2002) BMJ 324: Yusuf S (2001) N Engl J Med 345: The CURE Investigators (2001) N Eng J Med 345: , Tab. 3 Allgemeines Blutungsrisiko unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung ist abhängig von der ASS-Dosis 1 Allgemeines Blutungsrisiko und operatives Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmung 6.0% 1. Duale Plättchenhemmung steigert das spontane schwere Blutungsrisiko um ungefähr 1 Drittel 1,2. Blutungsrate (%) 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 1,9% 3,0% 2,8% 3,4% 3,7% 4,9% Placebo + ASS Clopidogrel + ASS 2. Die Übertragung dieser Erkenntnis und die Befürchtung von exzessiven Blutungen führt zum bisher allgemein akzeptieren Verhalten, die Thrombozytenaggregations hemm ung Tage vor den meisten chirurgischen Prozeduren generell abzusetzen Leider sind die meisten Studien über das perioperative Blutungsrisiko unter Thrombozytenhemmung statistisch nicht aussagekräftig oder nicht prospektiv randomisiert % 100 mg mg 200 mg ASS Dosis mg 4. Ungeachtet dessen, lassen sich hieraus trotzdem interessante Erkenntnisse über den Einfluss von ASS und Clopidogrel auf das Blutungsrisiko und die Mortalität gewinnen 3! 1 Peters JK (2003) Circulation 108: ; Abb. 3 1 Collaborative meta-analysis of randomised trails of antiplatelet therapy for prevention. (2002) BMJ 324: Yusuf S (2001) N Engl J Med 345: Möllmann H (2009) Clin Res Cardiol 98:8-15 Dilemma bei Operationen?! Fortführung der Thrombozytenhemm ung zur Verhinderung von tödlichen und nichttödlichen kardio- und cerebrovasculär en Ereignissen Level of Evidence: Operatives Blutungsrisiko unter ASS 1. Eine Metaanalyse (49590 Patienten) über den Einfluss einer ASS- Monotherapie auf die perioperative Blutungsrate zeigt einen ungefähr 50%-igen Anstieg (0% für Hautchirugie bis 75% für transrektale Prostatabiopsie), aber keinen Anstieg von Morbidität oder Mortatiltät Die perioperative Blutungsschwere unter ASS-Monotherapie war nur bei intrakranieller OP und transurthraler Prostatektomie gesteigert Für gefäßchirugische Operationen ist ein Anstieg der Blutungskomplikationen von nur 2,5 % beschrieben 2. Unterbrechung der Thrombozytenhemm ung zur Verhinderung von tödlichen und nichttödlichen chirurgischen Komplikationen Level of Evidence:?? 4. Für die Hüft-TEP 3 ist unter ASS ein Anstieg der Blutungskomplikationen und des Transfusionsbedarfs gezeigt, aber nicht für die Osteosynthesen des Schenkelhalses 4. 1 Burger W (2005) J Intern Med 257: Neilipovitz DT (2001) Anesth Analg 93: Manning BJ (2004) Injury 35: Nuttall GA (1996) Transfusion 36:

10 Operatives Blutungsrisiko unter ASS 5. Metaanalyse von 50 herzchirurgischen Studien unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine zeigte einen gesteigerten Blutverlust von nur 300 ml pro Patient unter ASS In der Neurochirurgie führt ASS zu einem erhöhten Risiko von postoperativen intracerebralen Hämatomen, überraschend aber nur in sporadischen Einzelfällen zu fatalem Outcome In einer doppelblinden, Plazebo kontrollierten Studie konnten die Operateure bei Karotisoperationen die Patienten unter ASS nicht von Patienten mit Plazebo unterscheiden 3. Operatives Blutungsrisiko (Herzchirurgie) unter ASS und Clopidogrel 1. Die meisten Studien hierzu kommen aus der Herzchirurgie, aber mit zusätzlicher intraoperativer Vollheparinisierung wegen Verwendung der Herz-Lungen-Maschine Duale Plättchenhemmung ist eine unabhängiger Risikofaktor für den Transfusionsbedarf (OR 4,2 CI 1,79-9,95) 1 und für Reoperationen (OR 4,9 CI 2,63-8,97) Im Gegenzug hierzu fanden Karabulut et al. bei 1628 konsekutiven Patienten keinen Unterschied bezüglich Blutungsrisiko, Transfusionsbedarf, Reoperation oder ITS-Aufenthalt bei identischem OP- und Anästhesieteam CURE-Subgruppenanalys e, 1011 Patienten mit ASS+Clopidogrel und 1061 Patienten nur mit ASS zur ACB-OP keine signifikanten Unterschiede der Blutungsereignisse 5. 1 Belisle S (1996) Ann Thorac Surg 62: Palmer JD (1994) Neurosurgery 35: Lindblad B (1993) J Cereb Circ 24: Chu MW (2004) Ann Thorac Surg 78: Kapetanakis EI (2005) Eur Heart J 26: Karabulut H (2004) Eur J Cardiothorac Surg 25: Möllmann H. Clin Res Cardiol 2009, 98: Fox KA (2004) Circulation 110: Operatives Blutungsrisiko (nichtkardiale Chirurgie) unter ASS und Clopidogrel Operatives Blutungsrisiko (nichtkardiale Chirurgie) unter ASS und Clopidogrel 1. Nur wenige Studien mit kleinen Fallzahlen untersuchen gezielt den Einfluss von ASS + Clopidogrel in der nichtkardialen Chirurgie Bei Patienten die großen orthopädischen, visceralchirugischen und gefäßchirurgischen Operationen unterzogen wurden, war die Transfusionsrate 42,6% unter ASS + Clopidogrel und 38,5% unter ASS- Monotherapie statistisch nicht signifikant unterschiedlich Coronary artery stenting and non cardiac surgery a prospective outcome study kein blutungsbedingter Morbiditäts- oder Mortalitätsunterschied durch ASS + Clopidogrel In der Neurochirurgie (closed space surgery) führen ASS + Clopidogrel zu einem nicht vertretbar erhöhten Risiko von postoperativen Hämatomen mit fatalem Outcome Viele kleine Studien oder Fallberichte zeigen einen klaren Trend zu erhöhtem Blutverlust und Blutungskomplikationen unter ASS + Clopidogrel, aber keinen Anstieg von Morbidität, Mortalität oder chirurgischem Outcome 2. 1 Wilson SH (2003) JACC 42: Vincenzi MN (2006) Br J Anesth 96: Möllmann H (2009) Clin Res Cardiol 98: Quereshi AI (2002) Stroke J Cereb Circ 33: Möllmann H (2009) Clin Res Cardiol 98:8-15 Risiko bei Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung zur Operation nach koronarer Stentimplantation Risiko einer Stentthrombose bei drug-eluting stents (DES) und BMS große Operationen (Chirurgie, Urologie, HNO) innerhalb von 2 Jahren nach BMS (48%) oder DES (52%), nur bei 46% wurde die Thrombozytenaggregation pausiert, chirurgisches Risiko (Blutungsrisiko) gleich!! 5 (2,6%) von 192 verstorben (MACE), 4 (13,3%) von 30 verstorben, wenn OP innerhalb der Indikationszeit für ASS+Clopidogrel und Therapieunterbrechung, 1 (0,6%) von 162 verstorben, wenn OP außerhalb der Indikationszeit für ASS+Clopidogrel und Therapieunterbrechung DES = BMS 1 Schouten O. JACC 2007, 49:122-5 Dilemma bei Operationen?! Fortführung der Thrombozytenhemm ung zur Verhinderung von tödlichen und nichttödlichen kardiovasculär en Ereignissen Level of Evidence: Generelle Unterbrechung der Thrombozytenhemmung zur Verhinderung von tödlichen und nichttödlichen chirurgischen Komplikationen Level of Evidence: III B (A) 10

11 Chirugie und Thrombozytenaggregationshemmung Algorithmus 1 Chirugie und Thrombozytenaggregationshemmung Algorithmus 1 ASS Monotherapie ASS + Clopidogrel Primärprävention Sekundärprävention Hochrisiko-Situation < 6 Wochen nach MI, Schlaganfall, PCI+BMS < 12 Monate nach PCI+DES Niedrigrisiko-Situation Operation intrakraniell oder im Wirbelkanal jede andere Operation nur vital notwendige Operationen jede andere Operation 7 Tage ASS Pause vor OP OP mit ASS 1 Möllmann H. Clin Res Cardiol 2009, 98:8-15 Chirurgie intrakraniell oder im Wirbelkanal OP unter ASS + Clopidogrel 1 Möllmann H. Clin Res Cardiol 2009, 98:8-15 OP unter ASS Clopidogrel Pause Zusammenfassung: Thrombozytenaggregationshemmung Fragen Sie Ihren Internisten 1. Indikationsprüfung der Thrombozytenaggregations hemm ung im Vorfeld, 2. Wahrscheinlichkeit eines thrombembolischen Ereignisses bei Therapiepause prüfen und Vergleich zum Blutungsrisiko durchführen. 3. Entscheidung ob Pause, Monotherapie oder duale Hemmung möglich bzw. notwendig? 4. Gute Planung aller Proceduren im Vorfeld, 5. Heparine (NMH oder UFH) sind als Ersatz für jedwede Thrombozytenaggregationshemmung pathophysiologisch nicht erwiesen! 6. Verschiebung der Operation bis Therapiepause oder Monotherapie möglich ist (BMS 6 Wochen, DES 6 12 Monate), 7. Wenn vorzeitig Therapiepause, dann nur 5 7 Tage, ggf. Überbrückung mit kurzwirksamen GP IIb/IIIa Antagonisten i.v. 8. Wenn Therapie fortgeführt werden muß: erfahrener Interventionalist / Operateur 9. Bei Therapiepausen und Gefäßstents : Einrichtung mit 24-h Dienst für Kardiologie / Angiologie einfache PTCA bei KHK-1 komplexe PTCA bei KHK-3 Proceduren periinterventionelle Implantation IABP Stentimplantation rechte Koronararterie true T-Stenting Hauptstamm links 1 Seige M et al. am Herzkatheterlabor KH Martha-Maria Halle-Dölau 1 Seige M et al. am Herzkatheterlabor KH Köthen 11

12 komplexe PTCA bei KHK-3 Antworten für den Chirurgen 1 Seige M et al. am Herzkatheterlabor KH Martha-Maria Halle-Dölau Denn nur gemeinsam sind wir leistungsstark! Markus Seige Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Abwägen zwischen Thrombembolierisiko und Blutungsrisiko Bauersachs RM et al. Dt. Ärzteblatt 2007, 104 (18) A Umsetzung und Anpassung allgemeiner Regeln für individuelles Therapiekonzept 1. Besteht eine Indikation für Thrombozytenhemmung oder Antikoagulation? a) Primärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen b) Sekundärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen c) therapeutische Thrombozytenhemmung nach Stentimplantation d) orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern e) orale Antikoagulation bei Venenthrombosen und Lungenembolien f) orale Antikoagulation bei alloplastischem Herzklappenersatz 2. Welches thrombembolische Risiko tritt bei Therapieunterbrechung auf? 3. Welches Blutungsrisiko tritt bei Therapiefortführung auf? 12

13 Bauersachs RM et al. Dt. Ärzteblatt 2007, 104 (18) A Thrombembolisches Risiko bei Unterbrechung der Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1. Risiko eines Schlaganfalls pro Jahr bei Vorhofflimmern 1 CHADS2 Score: Herzinsuffizienz 1 Hypertonie 1 Alter > 75 Jahre 1 Diabetes mellitus 1 früherer Apoplex oder TIA 2 0 Punkte 1,9% 1 Punkt 2,8% 2 Punkte 4,0% 3 Punkte 5,9% 4 Punkte 8,5% 5 Punkte 12,5% 6 Punkte 18,2% pro Jahr 1 Fuster V. Europace 2006, 8: Thrombembolisches Risiko bei Unterbrechung der Antikoagulation bei tiefer Venenthrombose und Lungenembolie Antikoagulation bei alloplastischem Herzklappenersatz 1. Risko einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie 1 mindestens schon 3 Monate Antikoagulation 5 (0,8%) von 624 Patienten erlitten Rezidiv innerhalb von 30 Tagen nach Therapieende ohne stattgefundene Intervention / Operation 2. Vorgehen beim alloplastischen Herzklappenersatz 2,3,4 Keine Alternative zur Fortsetzung der oralen Antikoagulation oder zur überlappenden Therapie mit Heparinen (UFH / NMH) in therapeutischer Dosierung!! 1 Palareti G. NEJM, 2006, 355:1780:9 3 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines. JACC 2006, 48:149:246 2 Stein PD. Chest, 2001, 119:220S-7S 4 ESC Guidelines Eur Heart J 2007, 28: Indikationsprüfung 2. Wahrscheinlichkeit eines thrombembolischen Ereignisses bei Therapiepause prüfen und Vergleich zum Blutungsrisiko durchführen. 3. Pause oder Therapiefortsetzung möglich bzw. notwendig? 4. Verschiebung der Intervention bis Therapiepause möglich ist. 5. Wenn Therapie fortgeführt werden muß, dann prüfen ob als orale Antikoagulation (kein Umstellungsrisiko!) oder als Umstellung auf UFH oder NMH. 6. erfahrener Interventionalist / Operateur Guidelines für Vorhofflimmern 1 Vorhofflimmern immer Therapiepause (bis 1 Woche) Vorhofflimmern mit - Apoplex oder TIA (kardiale Embolie) immer überlappende Therapie mit Heparin - peripherer Embolie - Mitralklappenstenose Zusammenfassung: orale Antikoagulation 1 ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. JACC 2006, 48:149:246 Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen 1 Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen 1 1. Unfraktionierte Heparine (UFH) alte, allgemeine Zulassung zur Prophylaxe und Therapie arterieller und venöser Thrombosen und Embolien keine Zulassungsstudien und schlechte Datenlage Heparinperfusor, 3 x tgl. aptt-kontrolle und Dosisanpassung 2. Niedermolekulare Heparine (NMH) Anwendung eines zugelassenen Medikaments in einer nicht zugelassenen Indikation Datenlage viel besser als bei NMH HIT II geringer ambulant praktizierbar Studien Bauersachs RM et al. Dt. Ärzteblatt 2007, 104 (18) A Bauersachs RM et al. Dt. Ärzteblatt 2007, 104 (18) A

14 Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen Bauersachs RM et al. Dt. Ärzteblatt 2007, 104 (18) A Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen 1 1 Omran H et al. Med Welt 2001, 52: Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen 1 Überbrückung der oralen Antikoagulation mit Heparinen 1 1 Omran H et al. Med Welt 2001, 52: Omran H et al. Med Welt 2001, 52:

15 Blutungsrisiko bei Interventionen Blutungsrisiko bei Interventionen Blutungsrisiko Interventionen diagnostisch therapeutisch Pleurapunk tion 1,2-3% Aszitespunktion 2,2% Gastroskopie 0,03% 1-9% Koloskopie 0,1% 0,6-2,5% ERCP 0,05% 2-6% Datenlage prospektiv Gastroskopie + Biopsie Koloskopie + Biopsie Polypektomie Blutung Ø (n=374) ASS oder NSAR (n=320) p Selbstlimitierend 4,6% 6,3% 0,009 Therapiepflichtig n=2 n=2 n.s. Shiffman, ML et al. Gastrointestinal Endoscopy 1994, 40: prospektiv Transbronchiale Biopsie Ø (n=574) Clopidogrel (n=18) Clopidogrel + ASS (n=12) Blutung 3,4% 89% 100% Ernst, A et al. Chest 2006, 129: Blutungsrisiko bei Interventionen Markus Seige Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau Datenlage Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Retrospektiv: Koloskopien (n= 5593) mit Polypektomie (n=1657) Selbstlimitierende Blutung 2% Therapiepflichtige Blutung 0,3% Untersuchte Einzelfaktoren Multivariate Analyse Alter, Polyplokalisation, Polypgröße, ASS, NSAR n.s. Warfarin Odds ratio 13,4 Hui, AJ et al. Gastrointestinal Endoscopy 2004, 59 15

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