Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen
|
|
- Minna Fuchs
- vor 6 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Adalbert-Stifter-Straße 0, 709 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde Telefon , Telefax Telefon , Telefax Formular zurücksetzen Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Geburtsdatum Name, Vorname, ggf auch Geburtsname Anschrift DMP-Patient A Diagnosen in der Reihenfolge einer Bedeutung für die Rehabilitation Diagnoseschlüssel ICD 0 Hauptdiagnose Reha-relavante Nebendiagnosen Sonstige Diagnosen Ein wesentliches Leiden ist (vermutlich) Folge eines B Arbeitsunfalles/Berufskrankheit Die Antragstellung wurde angeregt durch Patient Privatunfalles beh Arzt Betriebsarzt Arbeitsunfähigkeit besteht C Krankenkasse Servicestelle wegen, seit Missbrauch/Gefährdung durch (Laborwerte (g GT, CDT, MCV, Drogenscreening) bitte beifügen, soweit vorhanden) Alkohol Drogen Medikamente Sonstige Entwöhnungsbehandlung angezeigt D Krankheitsvorgeschichte und -verlauf (Berichte und Gutachten der letzten Jahre bitte beifügen) E Therapie in den letzten 6 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc) F Jetzige Beschwerden, die für die Antragstellung maßgeblich waren G Gesundheitliche Einschränkungen im Alltag und Beruf Ausprägungen der Einschränkungen ohne Satz, Blatt von REHA0000/ leichtgradig mittelgradig schwer- höchstgradig gradig
2 Adalbert-Stifter-Straße 0, 709 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde Telefon , Telefax Telefon , Telefax Formular zurücksetzen Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Geburtsdatum Name, Vorname, ggf auch Geburtsname Anschrift DMP-Patient A Diagnosen in der Reihenfolge einer Bedeutung für die Rehabilitation Diagnoseschlüssel ICD 0 Hauptdiagnose Reha-relavante Nebendiagnosen Sonstige Diagnosen Ein wesentliches Leiden ist (vermutlich) Folge eines B Arbeitsunfalles/Berufskrankheit Die Antragstellung wurde angeregt durch Patient Privatunfalles beh Arzt Betriebsarzt Arbeitsunfähigkeit besteht C Krankenkasse Servicestelle wegen, seit Missbrauch/Gefährdung durch (Laborwerte (g GT, CDT, MCV, Drogenscreening) bitte beifügen, soweit vorhanden) Alkohol Drogen Medikamente Sonstige Entwöhnungsbehandlung angezeigt D Krankheitsvorgeschichte und -verlauf (Berichte und Gutachten der letzten Jahre bitte beifügen) E Therapie in den letzten 6 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc) F Jetzige Beschwerden, die für die Antragstellung maßgeblich waren G Gesundheitliche Einschränkungen im Alltag und Beruf Ausprägungen der Einschränkungen ohne Satz, Blatt von REHA0000/ leichtgradig mittelgradig schwer- höchstgradig gradig Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt
3 H Untersuchungsbefund Normalbefunde/normale Funktion Datum der letzten Befunderhebung Sinnesorgane Bauchorgane untere Extremitäten Haut Kontinenzorgane Nervensystem Atmungsorgane Wirbelsäule Psyche Herz/Kreislauf obere Extremitäten geistige Leistungsfähigkeit pathologische Befunde/Funktionsstörungen Taubheit Gewicht Blindheit kg I ausgeprägte Gehstörung auf Rollstuhl angewiesen Größe RR cm mmhg ausgeprägte geistige Behinderung Puls Ziele einer Rehabilitationsmaßnahme aus Ihrer Sicht Sind diese mit dem Patienten besprochen? Ist der Patient motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuwirken? Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten aus Ihrer Sicht In welchem Ausmaß erwarten Sie eine nachhaltige Besserung der gesundheitlichen Beeinträchigungen durch die Rehamaßnahme? 6 Erwarten Sie, dass die bisherige berufliche Tätigkeit weitergeführt werden kann? 7 Haben Sie zu einem Rentenantrag geraten? J Anregung spezieller Maßnahmen Wird eine bestimmte Behandlungsstätte bevorzugt? K wenn, welche? Ist in Kürze weitere Diagnostik oder Akuttherapie (z B OP) geplant? wenn, welche? Ist Verständigung in deutscher Sprache für erfolgreiche Rehabilitation ausreichend? wenn, welche? Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitationsmaßnahme? Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine ganztägig ambulante Rehabilitation? (tägl Hin- und Rückfahrt zu und von der Reha-Einrichtung, häusliche Versorgung) Besteht die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld? 6 Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? L Uhrzeit Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt des Rentenversicherungsträgers der Reha-Klinik Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen M Telefonnummer des Arztes Satz, Blatt von REHA0000/ Unterschrift/Stempel des Arztes Bitte beifügen (möglichst in Kopie): Apparative Befunde, Facharzt-/Krankenhausberichte, Gutachten (z B MDK) der letzten Jahre, DMP-Dokumentationsbögen
4 H Untersuchungsbefund Normalbefunde/normale Funktion Datum der letzten Befunderhebung Sinnesorgane Bauchorgane untere Extremitäten Haut Kontinenzorgane Nervensystem Atmungsorgane Wirbelsäule Psyche Herz/Kreislauf obere Extremitäten geistige Leistungsfähigkeit pathologische Befunde/Funktionsstörungen Taubheit Gewicht Blindheit kg I ausgeprägte Gehstörung auf Rollstuhl angewiesen Größe RR cm mmhg ausgeprägte geistige Behinderung Puls Ziele einer Rehabilitationsmaßnahme aus Ihrer Sicht Sind diese mit dem Patienten besprochen? Ist der Patient motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuwirken? Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten aus Ihrer Sicht In welchem Ausmaß erwarten Sie eine nachhaltige Besserung der gesundheitlichen Beeinträchigungen durch die Rehamaßnahme? 6 Erwarten Sie, dass die bisherige berufliche Tätigkeit weitergeführt werden kann? 7 Haben Sie zu einem Rentenantrag geraten? J Anregung spezieller Maßnahmen Wird eine bestimmte Behandlungsstätte bevorzugt? K wenn, welche? Ist in Kürze weitere Diagnostik oder Akuttherapie (z B OP) geplant? wenn, welche? Ist Verständigung in deutscher Sprache für erfolgreiche Rehabilitation ausreichend? wenn, welche? Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitationsmaßnahme? Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine ganztägig ambulante Rehabilitation? (tägl Hin- und Rückfahrt zu und von der Reha-Einrichtung, häusliche Versorgung) Besteht die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld? 6 Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? L Uhrzeit Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt des Rentenversicherungsträgers der Reha-Klinik Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen M Telefonnummer des Arztes Satz, Blatt von REHA0000/ Unterschrift/Stempel des Arztes Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt Bitte beifügen (möglichst in Kopie): Apparative Befunde, Facharzt-/Krankenhausberichte, Gutachten (z B MDK) der letzten Jahre, DMP-Dokumentationsbögen
5 Adalbert-Stifter-Straße 0, 709 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde Telefon , Telefax Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht 7,0 EUR (einschl Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) Die Bezahlung ist nur möglch, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen sind Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Satz, Blatt von REHA0000/ Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer
6 Adalbert-Stifter-Straße 0, 709 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde Telefon , Telefax Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht 7,0 EUR (einschl Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) Die Bezahlung ist nur möglch, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen sind Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Satz, Blatt von REHA0000/ Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt
Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen
Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde info@drv-bwde Telefon 0721 825-0, Telefax
MehrAblaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen
Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA 0200 2 x 3 Seiten Ärztlicher
MehrHinweis für den behandelnden Arzt zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
Hinweis für den behandelnden Arzt zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, Ihre Patientin/ Ihr Patient beabsichtigt, einen Antrag auf Leistungen zur
MehrÄrztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
Versicherungsnummer: Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe Nur für Rentenversicherungsträger: Eingang am Anlagen angewiesen am durch beabsichtigt sind stationäre bzw. ambulante
MehrKurzantrag auf Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX) - Orthopädischer Fußschutz -
Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX) - Orthopädischer Fußschutz - Bitte beachten Sie, dass die Kosten für orthopädischen Fußschutz (z. B. Sicherheitsschuhe,
MehrAblaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen. Anzahl Seiten
FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA 0031 2 2. REHA 0032
MehrInformationen des behandelnden Arztes zur Notwendigkeit einer Reha-Behandlung
Hinweis: Passend für Fensterkuvert Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Medizinischer Dienst / Begutachtungen Burgstr. 4 90403 Nürnberg Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Unsere telefonischen Sprechzeiten: Montag
MehrKurzantrag auf Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX) - Orthopädischer Fußschutz -
Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung-bw.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105,
MehrInformation zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten
Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihr Krankenhausarzt schlägt Ihre Weiterbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung
MehrGesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit
Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Sie haben angegeben, gesundheitliche Einschränkungen
MehrC. Ist der/die Versicherte krankheitsbedingt in der Ausübung seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit eingeschränkt? Art der Einschränkung
* Krankenkasse bzw. Kostenträger Salus BKK Name: geb. am: Kassen-Nr.: 5330168 Betriebsst.-Nr. Vorname: Status: KV-Nr.: Arzt-Nr.: * * für Kinder/Jugendliche, Sucht, neurologische Rehabilitation Phase C-,
MehrAntragsunterlagen. Sicherheitschuhe und Einlagen. BGR 191 Rentenversicherung mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich
Antragsunterlagen Sicherheitschuhe und Einlagen BGR 191 Rentenversicherung mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich Carl-Schneider-Str. 15 77955 Ettenheim Tel. 07822-1393 Berufsschuhtechnik Erfreulicherweise
MehrInformationen zum Antrag auf Haushaltshilfe
Informationen zum Antrag auf Haushaltshilfe Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren, wenn in Ihrem Haushalt ein Kind lebt, welches das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat
MehrAntrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung
Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir
MehrVerordnung von medizinischer Rehabilitation*
Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-r. Versicherten-r. Status Verordnung von medizinischer Rehabilitation* 61 Teil A Ist ein anderer Rehabilitationsträger (z. B.
MehrAntrag auf Leistungen durch ein Persönliches Budget
Antrag auf Leistungen durch ein Persönliches Budget (Dieser Absatz ist optional auszufüllen.) Antrag aufnehmende Stelle/Person Erste Beratung am Folgeberatung am War für die Beantragung - falls notwendig
MehrErstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung
Name, Vorname: Straße, Versicherungsnummer: Antwort an: pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung 1 Wie beabsichtigen Sie Ihre
MehrMitgliedsnummer: Versorgungswerk der Rechtsanwälte im Lande Hessen Bockenheimer Landstraße Frankfurt am Main
Mitgliedsnummer: Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Rehabilitation Gem. 18 der Satzung des Versorgungswerks der Rechtsanwälte beantrage ich die Gewährung eines Zuschusses zu einer Rehabilitationsmaßnahme
MehrAntrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe
Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren,
Mehrallein lebend mit (Ehe-)Partner-/in betreutes Wohnen arbeitslos seit arbeitsunfähig seit
Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kassen-r. Versicherten-r. Status geb. am Verordnung von medizinischer 61 Teil A Rehabilitation* Ist ein anderer Rehabilitationsträger (z. B.
MehrErstes Rentengutachten Auftrag vom
Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail: Datum: Name, Vorname: Aktenzeichen: geb.: Erstes Rentengutachten Auftrag vom Sehr geehrte Damen und Herren,
MehrAntrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe
Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren,
MehrTauglichkeitsuntersuchung für Feuerwehrleute Formular für die/den Ärztin/Arzt
Tauglichkeitsuntersuchung für Feuerwehrleute Formular für die/den Ärztin/Arzt! Für den allgemeinen Feuerwehrdienst Zuständiges Feuerwehrkommando:! Für den Atemschutz! Schwere Motorfahrzeuge der Kategorie
MehrKennzeichen. Art der Durchführung 1- stationär 2 - ganztägig ambulant 3 - ambulant
Versicherungsnummer Ausfertigung für den RV-Träger - Bereich EDV Bl. 1 Kennzeichen MSAT / MSNR Rehabilitationseinrichtung Geb.-Datum, sofern nicht in o.a. VSNR enthalten Straße, Hausnummer Postleitzahl
MehrVerordnung häuslicher Krankenpflege
folgen 12 Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der sfähigen Maßnahmen): Sonstige Maßnahmen der (einschl. und ): Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 12a (7.2008) Antrag des Versicherten
MehrAnlage 1. Betr.:,, *, wohnhaft,
Anlage 1 BA-Service-Haus, Regensburger Straße 104-106, 90478 Nürnberg Bundesagentur für Arbeit Ärztlicher Dienst Ihr Zeichen: Ihre Nachricht: Mein Zeichen: / BGL: (Bei jeder Antwort bitte angeben) Name:
MehrDipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075
Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen
MehrAntrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer Mutter-Kind- Rehabilitationsmaßnahme/ Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme
Beihilfenummer Name, Vorname, der/des Beihilfeberechtigten Geburtsdatum Norddeutsche kirchliche Versorgungskasse für Pfarrer und Kirchbeamte (NKVK) Beihilfeabteilung Postfach 4563 30045 Hannover Antrag
MehrBetreuer Bevollmächtigter Name, Vorname
Wird vom St. Johannes-Stift ausgefüllt Reservierung vom bis EZ Nr.: Einzug am DZ Nr.: Kopie Empfang am an Anmeldung zum Heimeinzug Kurzzeitpflege vollstationäre Pflege Name / Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum
MehrANTRAG AUF BERUFSUNFÄHIGKEITSRENTE
Versorgungswerk der Landesapothekerkammer Hessen - Körperschaft des öffentlichen Rechts - Postfach 90 06 43 60446 Frankfurt ANTRAG AUF BERUFSUNFÄHIGKEITSRENTE Ich stelle Antrag auf Zahlung obiger Rente
MehrWurden in den letzten vier Jahren Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? Name der/des Versicherten vom bis Ort Kostenträger.
Name der Versicherten Versicherungsnummer Anschrift der Krankenkasse Klinik Nordseeküste KG Hermann-Daur-Weg 21 27476 Cuxhaven Tel.: 0 47 21 / 4 32-0 Fax.: 0 47 21 / 4 32-4 32 www.klinik-nordseekueste.de
MehrKennzeichen (soweit bekannt)
MSAT / MSNR Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Antrag auf medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen) nach
MehrHerz- und Kreislaufuntersuchung bei hohen Versicherungssummen (HUplus) (in Verbindung mit Untersuchungsbericht Bplus)
Stand 09.2014 ALTE LEIPZIGER ALTE LEIPZIGER Leben Ärztlicher Dienst Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Herz- und Kreislaufuntersuchung bei
MehrTeil 1 - Persönliche Angaben Erforderlich für alle Schadensmeldungen. Medikamente:
REISEVERSICHERUNG Coverwise Reiseversicherung c/o AXA Assistance Deutschland GmbH Große Scharnstraße 36 15230 Frankfurt (Oder) Tel: +49 (0) 89 380 353 30 Fax: +49 (0) 89 500 703 96 cc.claims@axa-assistance.de
MehrAntrag auf Zulassung als Vertragsarzt gemäß 95 SGB V
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Name des
Mehr... Name, Vorname geb. am Beihilfenummer. ... Straße Hausnummer. ... PLZ Wohnort. ... Dienststelle/Anstellungskörperschaft
Antragsteller/in (Beihilfeberechtigte/r) Name, Vorname geb. am Beihilfenummer Straße Hausnummer PLZ Wohnort Dienststelle/Anstellungskörperschaft Landeskirche Norddeutsche Kirchliche Versorgungskasse für
MehrAmtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG
Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG Daten der nachfragenden Person Name Vorname Geburtsdatum Geschäftszeichen LWV: Anschrift des ärztlichen
MehrFragebogen Gutachtenverfahren
LANDESÄRZTEKAMMER BADEN-WÜRTTEMBERG MIT DEN BEZIRKSÄRZTEKAMMERN en für Fragen ärztlicher Haftpflicht der Landesärztekammer Baden-Württemberg Fragebogen Gutachtenverfahren Aktenzeichen: Hinweis: Auch wenn
MehrKennzeichen. Vorname (Rufname) Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis)
Eingangsstempel (Rentenversicherungsträger) Versicherungsnummer Mitgliedsnummer des Versorgungswerks Deutsche Rentenversicherung Bund Dezernat 5010 - BKZ 5111 10704 Berlin Antrag auf rückwirkende Befreiung
MehrÄrztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit vollstationärer Hospizversorgung
Ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit vollstationärer Hospizversorgung Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Krankenkasse KV Nr: Anschrift der Kasse : Bearbeiter Krankenkasse / Pflegekasse : Tel. Fax
MehrÄrztliches Gutachten zur Feststellung der Berufsunfähigkeit gemäß 22 der Satzung des Versorgungswerks der Landestierärztekammer Hessen
Ärztliches Gutachten zur Feststellung der Berufsunfähigkeit gemäß 22 der Satzung des Versorgungswerks der Landestierärztekammer Hessen Name des Mitglieds: Mitgliedsnummer: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MehrMutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten
Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Auf der Grundlage der beigefügten ärztlichen Bescheinigung beantrage ich hiermit eine Mutter / Vater & Kind-Kur Name, Vorname Telefon privat Telefon dienstlich
MehrFörder- u. Behandlungsplan (IFF) Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Strasse: PLZ: Ort: Krankenkasse: Versicherten Nr.:
Anlage 3 Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name und Anschrift der interdisziplinären Frühförderstelle (Leistungserbringer): 1a. Personenbezogene Daten des Kindes Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort:
MehrDeutsches Institut für Finanzberatung Dr. Grommisch GmbH. Checkliste Antragstellung für Rente wegen Erwerbsminderung
Deutsches Institut für Finanzberatung Dr. Grommisch GmbH Checkliste Antragstellung für Rente wegen Erwerbsminderung Wann kann ich eine Rente wegen Erwerbsminderung beziehen? Anspruchsvoraussetzungen für
MehrAntrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter
BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung 10 Berlin Eingangsstempel Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge
MehrAufnahme. Sehr geehrte
Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn Zimmer : 6
MehrIndikationskriterien der Mobilen Reha Bremen
Bei der Antragstellung einer mobilen Rehabilitation müssen bundeseinheitlich festgelegte Indikationskriterien berücksichtigt werden. Mit den Rahmenempfehlungen zur mobilen geriatrischen Rehabilitation
MehrAntrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
MehrBitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit!
Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden bald in unserem Haus eine Rehabilitation durchführen, wir freuen uns auf Sie!
MehrAntrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen
Mitgliedsnummer: Tierärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen I. Persönliche Verhältnisse 1. Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:
MehrVerordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für die Krankenkasse Muster a (4.2011) Antrag des Versicherten Die spezialisierte ambulante
MehrInformationen zur Kostenerstattung
Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psych. Viola Wedler Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie) Informationen zur Kostenerstattung Was benötigen Sie, um eine Psychotherapie im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens
Mehr1 Angaben zur versicherten Person 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum: 1.2 Anschrift: Telefon-Nr.:
Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Fax: E-Mail: Datum: Hautkrebsbericht 1 Angaben zur versicherten Person 1.1 1.2 Anschrift: Telefon-Nr.: 1.3 Staatsangehörigkeit:
MehrSchlaganfall: Was nun? Rehabilitation.. und wie geht es weiter
Schlaganfall: Was nun? Rehabilitation.. und wie geht es weiter Rehabilitationsende: Was dann? Eine Rehabilitation ist zeitlich begrenzt Ambulante Therapien: wie, wo? Selbstständiges Training: Was? Freizeitgestaltung
MehrAusfüllanleitung. Verwendungsnachweis Ausbildung (Antrag auf Auszahlung)
Förderprogramm Ausbildung - Förderperiode 2013 Ausfüllanleitung zum Verwendungsnachweis Ausbildung (Antrag auf Auszahlung) nach der Richtlinie des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung
MehrIst für Sie eine rechtliche Betreuung eingerichtet worden?
Medizinisches Zentrum für erwachsene Menschen mit Behinderung Pfarrer-Krekeler-Straße 15 32549 Bad Oeynhausen (Volmerdingsen) Telefon (05734) 61-1211 Telefax (05734) 61-1212 medizin@wittekindshof.de Liebe
MehrANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG
ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Mitbehandlung in unserem Fachklinikum. Damit wir ein genaueres
MehrAntrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen
Ärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Mitgliedsnummer: Antrag auf Kostenbeteiligung für Rehabilitationsmaßnahmen I. Persönliche Verhältnisse 1. Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:
MehrSie interessieren sich für eine Kurzzeit/Verhinderungspflege in einem unserer Alten-und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal.
Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn Zimmer : 6
MehrAntrag auf Ermächtigung zur ambulanten psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung
Achtung: Die Seiten 1-6 des Antrages aufgrund der elektronischen Erfassung bitte nur komplett einrei- chen!! Andernfalls ist eine Bearbeitung nicht möglich. An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses
MehrBETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE
HINWEIS: Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und legen Sie es bei Betriebsunterbrechung durch Krankheit/Unfall Ihrem behandelnden Arzt vor. Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und
MehrDokumente für Ihre Krankenkasse:
I Oranienburger Straße 45 I 10117 Berlin In diesem Dokument finden Sie alle Formulare, die erfahrungsgemäß von Ihrer Krankenkasse zur Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens verlangt werden. Sie finden
MehrAntrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur
BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Haben Sie in den letzten 4 Jahren eine Kurmaßnahme (z. B. Mutter-Kind-Kur, Rehabilitation)
MehrHilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten
Den Alltag trotz Rheuma bewältigen Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten Meike Schoeler Dr. med. Alex Höfter Fiktive Patientenbeispiele: In dieser Broschüre zeigen acht Patienten
MehrHat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur für Arbeit oder das Jobcenter aufgefordert, diesen Antrag zu stellen?
Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches
MehrBewerberfragebogen. Adaptionshaus Berlin, Zentrum IV. Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung
Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand! Sie interessieren sich für eine Adaptionsbehandlung in unserem Hause. Um Ihnen die Entscheidung, bei uns eine
Mehrdieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden:
Liebe Eltern / Sorgeberechtigte, liebe Jugendliche, dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Für die Neuvorstellung wurde folgender Termin vereinbart:...... (Datum) (Uhrzeit)
MehrAmbulante Rehabilitation Sucht
Suchtberatungs- und behandlungsstellen des Caritasverbandes im Bistum Dresden-Meißen Ambulante Rehabilitation Sucht Erfahrungen in einem Behandlungsfeld der Suchtkrankenhilfe Übersicht Indikationskriterien
MehrSozialrechtliche Aspekte - Für eine gute Versorgung bei ALS
Sozialrechtliche Aspekte - Für eine gute Versorgung bei ALS Christina Reiß, Soziologin M.A. Ehemalige Sozialberatung am Neuromuskuläres Zentrum der Universitätsmedizin Mannheim Ehemalige DGM-Mitarbeiterin
MehrBund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR
Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Antrag auf Versichertenrente aus der Rentenkasse des BFP Datum der Antragstellung 1 Beantragte Rente Rente wegen Erwerbsminderung Regelaltersrente wegen Vollendung
MehrEingangsstempel Bundesverwaltungsamt. Antrag. nach der. Richtlinie über eine Anerkennungsleistung an. ehemalige deutsche Zwangsarbeiter
Eingangsstempel Bundesverwaltungsamt Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an die angegebene Anschrift. Bundesverwaltungsamt Außenstelle Hamm Alter Uentroper Weg 2 59071 Hamm (Westfalen)
MehrFür die Abrechnung des Rehabilitationssports oder Funktionstrainings ist ein Institutionskennzeichen (IK) Voraussetzung.
Institutionskennzeichen - IK - Institutionskennzeichen - IK - Institutionskennzeichen Für die Abrechnung des Rehabilitationssports oder Funktionstrainings ist ein Institutionskennzeichen (IK) Voraussetzung.
MehrFalls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
MehrAnfrage für Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V
Anfrage für Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Anschrift der Krankenkasse Aufenthalt bei Antragstellung 1. Rehabilitand / in: Name, Vorname:, Geburtsdatum: Adresse des
MehrAntrag auf Berufsunfähigkeitsrente
Mitgliedsnummer Tierärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Geburtsname: Geburtsdatum: Straße: Wohnort: Name, Vorname des Ehepartners/eingetragenen
MehrFachtagung LWV Hessen / DGB aktiv² - gemeinsam Handeln im Betrieb
Gesundheit in besten Händen Fachtagung LWV Hessen / DGB aktiv² - gemeinsam Handeln im Betrieb Workshop 2 Dauerhafter Erwerbsminderung wirkungsvoll begegnen Stefan Semkat, AOK Hessen Beratung durch die
MehrAntrag auf Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V
Antrag auf Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Anschrift der Krankenkasse Aufenthalt bei Antragstellung B 1. Rehabilitand / in: Name, Vorname:, Geburtsdatum: Adresse des
MehrIndividuelle Hilfeplanung des LVR - Basisbogen - Name, AZ:
Individuelle Hilfeplanung des LVR - Basisbogen - Name, Erstantrag Folgeantrag Antrag stellende bzw. leistungsberechtigte Person Name Vorname Geburtsdatum Beruf Familienstand Aktenzeichen: Anzahl und Alter
MehrPräventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung
Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung Erwerbsfähig bleiben bis ins Rentenalter 2 3 Inhalt Unsere Leistungen Unsere Leistungen 4 Warum Prävention? 4 Ziel 5 Wer profitiert von Präventionsleistungen?
Mehr2 Antragsteller/in Nachname (ggf. Geburtsname), Vorname
Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gemäß 69 Neuntem Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen, Ausstellung eines Ausweises - Stadtverwaltung
Mehrgeb. am... Geschlecht... Wohnanschrift: Krankenkasse/Kostenträger:...
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Geschäftsstelle der Substitutionskommission Schützenhöhe 12 01099 Dresden Arztstempel Dokumentation nach Punkt 3 der Verfahrensweise zur Durchführung von Qualitätsprüfungen
MehrI. Personalien Mitgl.-Nr.:
Bitte zurück an die Apothekerversorgung Niedersachsen Potsdamer Str. 47 14163 Berlin (Zehlendorf) Antrag auf Beteiligung an den Kosten einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ( 18 der Satzung über
MehrAnmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich
Seite 1 von 7 Angaben zur Person: Name: Vorname: Geb.-Datum: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Kreis: email / Fax: Familienstand: Staatsangehörigkeit (ggf. Aufenthaltsstatus): Konfession: Geburtsort: Mobil: Erziehungsberechtigte
MehrDFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt. Meldeformular Krankenversicherung KlinikSchutz. Fragebogen für Versicherungsnehmer
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Meldeformular Krankenversicherung KlinikSchutz Fragebogen für Versicherungsnehmer Sehr geehrter Versicherungsnehmer, eine rasche Bearbeitung
MehrAntrag auf Anerkennung als Fachzahnärztin/Fachzahnarzt für Kieferorthopädie bzw. Kieferorthopädin/Kieferorthopäde
Zahnärztekammer Berlin Stallstraße 1 10585 Berlin Antrag auf Anerkennung als Fachzahnärztin/Fachzahnarzt für Kieferorthopädie bzw. Kieferorthopädin/Kieferorthopäde Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort:
MehrTipps zum Umgang mit Kostenträgern
Tipps zum Umgang mit Kostenträgern DGM-Patiententag 9.11.2013 Mannheim Christina Reiß, Soziologin M.A. Ehemalige Sozialberatung am Neuromuskulären Zentrum der Universitätsmedizin Mannheim Ehemalige DGM-Mitarbeiterin
MehrKassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren Richtlinie Methoden
MehrAntrag auf Heimaufnahme
Antrag auf Heimaufnahme 07-04 Bearbeitungsvermerk: Aufnahme geplant zum: Zimmernummer: Telefon: O ja O nein Bitte alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Vielen Dank für Ihr Verständnis!
MehrHautarztbericht - UV-Träger - - Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention 1 Angaben zum Versicherten 1.1 Name, Vorname: Geburtsdatum:
Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail: Datum: Hautarztbericht - UV-Träger - - Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention 1 Angaben zum
MehrInformationen für Anfragende 1. Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2. Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3. Antrag auf Hospizaufnahme 4
Leitfaden zur Hospizaufnahme Hospiz Naila Inhalt Seite Informationen für Anfragende 1 Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2 Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3 Antrag auf Hospizaufnahme 4 Ärztlicher
MehrDokumentation auffälliger Befunde bei Pflegebedürftigen
Dokumentation auffälliger Befunde bei Pflegebedürftigen 1 Angaben zu der pflegebedürftigen Person Name, Vorname des/der Pflegebedürftigen: Geburtsdatum: Anschrift: Pflegestufe: Körpergröße: cm Gewicht:
MehrVor dem Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung
EM Diese Hinweise sollen Ihnen doppelte Wege ersparen und eine schnellere Bearbeitung ermöglichen Stadt Hamm Amt für Soziale Integration Versicherungsabteilung Vor dem Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung
MehrSchadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung
Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur
MehrBitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.
Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch
MehrRechtsgrundlage: 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI
Rechtsgrundlage: 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI Versicherungsrechtliche Voraussetzungen: Sechs Monate Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung in den letzen Zwei Jahren vor Antragstellung Persönliche
Mehr