Antrag auf Immatrikulation

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1 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat Postfach Ilmenau Antrag auf Immatrikulation Diesen Antrag nur für die Einschreibung zur Promotion benutzen. Um eine zügige und reibungslose Immatrikulation vornehmen zu können, beachten Sie unbedingt die Hinweise in unserem Antrag. Bitte Zutreffendes ausfüllen, Nichtzutreffendes streichen. Eingangsdatum* Matrikel- Nr.* (*Hier bitte nichts eintragen) Ich bewerbe mich um einen Studienplatz Wintersemester 20 Sommersemester Angaben zur Person Schreiben Sie Ihren Namen so, wie er im Personalausweis/ Reisepass steht! Name Vornamen (Bitte Rufname unterstreichen!) Geburtsland Geburtsort Geburtsname Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich Staatsangehörigkeit Ihr Heimatort (Hauptwohnsitz) ist im Inland Ausland Kfz-Kennzeichen des Heimatortes/ -kreises: Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz-Kennzeichen des es Ihren Semesterwohnsitz wählen Sie im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kfz-Kennzeichen des Semesterortes/ -kreises* *(Sollten Sie einen Wohnheimplatz für das Studium in Ilmenau beantragen, tragen Sie bitte IK ein!) Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz-Kennzeichen des es Seite 1 von 9

2 Derzeitige ANSCHRIFT für die Postzustellung: Straße, Nr. Zusatz (z. B. bei Pohl) Postleitzahl Ort (mit Zustellbezirk, falls vorhanden) Telefon (mit Vorwahl; Telefonangaben sind freiwillig, z.b. für evtl. Rückfragen) Geben Sie das an, wenn Ihre Postanschrift im Ausland liegt: Änderungen in den Stammdaten sind unverzüglich dem Studentensekretariat mitzuteilen! 2. Angaben zum Studium (Beachten Sie bitte, dass dieses Formular nur für die Einschreibung in ein Promotionsstudium gültig ist! ) Angestrebter Abschluss Name des Betreuers Über die Studiengänge sowie über Fakultäten/Institute können Sie sich über unsere Homepage informieren. Studiengang Wie viele Fachsemester studierten Sie bereits im o.g. Studiengang? Beantragtes Fachsemester (01 = Studienanfänger) 0 1 Hörerstatus Haupthörer X Nebenhörer Studienkolleg (wenn Sie parallel an einer anderen Hochschule immatrikuliert sind) (Ausländer) Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium* *Bei einer Beantragung bitte den separaten Antrag auf Teilzeitstudium von der Homepage der TU Ilmenau unter abrufen und mit diesem Antrag im StS einreichen! ( Promotionsstudium) Stehen Sie mit Beginn des Studiums in einem Arbeits- oder ja nein Dienstverhältnis mit der TU Ilmenau? Wenn ja, Sind Sie im Besitz einer thoska+ Chipkarte für Mitarbeiter? ja nein Sind Sie im Besitz einer thoska+ Chipkarte für Studierende? ja nein Seite 2 von 9

3 3. Angaben zur Krankenversicherung mit Beginn des Studiums (Nachweis mit den Formblättern von Ihrer Krankenkasse bitte dem Antrag beilegen! gesetzlich versichert privat versichert Befreiung von einer gesetzlichen Krankenkasse sowie eine Kopie des Privatversicherungsscheines ist beizulegen! 4. Angaben zur Erst - Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB (z. B. Gymnasium, EOS, BBS, Kolleg, Abendgymnasium, Fachoberschule,...) Erwarben Sie Ihre HZB im Inland Ausland Falls Inland, geben Sie bitte an: Kreis Kfz-Kennzeichen des Ortes/Kreises Falls Ausland, geben Sie bitte an: Internationales Kfz-Kennzeichen des es Datum des Erwerbs der HZB Durchschnittsnote der HZB (mit Komma und einer Dezimalstelle) 5. Berufspraktische Tätigkeit Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung? ja nein Haben Sie ein Praktikum für Ihren angestrebten Studiengang absolviert? ja nein (Eine Anerkennung Ihres Praktikums auf das angestrebte Studienziel erfolgt nach Studienbeginn durch das Prüfungsamt der entsprechenden Fakultät.) 6. Angaben zu früheren Hochschulbesuchen An welcher DEUTSCHEN HOCHSCHULE waren Sie ZUERST immatrikuliert? In welchem Semester waren Sie zuerst immatrikuliert? Jahr Sommersemester Wintersemester (z.b. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung, Master, Promotion, Zertifikat usw.) Studiengang Wie viele HOCHSCHULSEMESTER in Deutschland studierten Sie bisher insgesamt? (incl. Praxissemester lt. Lehrplan und Urlaubssemester) Seite 3 von 9

4 Wie viele Semester davon waren Urlaubssemester? Praxissemester? (nur nach der Ersteinschreibung) Wie viele Semester absolvierten Sie am Studienkolleg? (Nur Ausländer) Wie viele Semester absolvierten Sie in der ehemaligen DDR? Wie viele Semester unterbrachen Sie Ihr Studium? Anzahl der Semester im beantragten Studiengang Anzahl der Semester in anderen Studiengängen Studierten Sie im AUSLAND? Früheres Studium im Ausland, bezogen auf das jetzige Studium in Deutschland: Geben Sie das und die Studienzeit in Monaten an! Dauer Dauer Waren Sie im VERGANGENEN Semester an einer Hochschule immatrikuliert? An einer ausländischen Hochschule An einer deutschen Hochschule (Aktuelle Studien-/Exmatrikulationsbescheinigung mit Angabe der absolvierten Fach- und Hochschulsemester mit einreichen!) (z.b. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung, Master, Promotion, Zertifikat usw.) im Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums Präsenzstudium Fernstudium Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium (Erststudium, Probestudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Studium schon absolviert wurde), Ergänzungsstudium, Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Seite 4 von 9

5 Haben Sie bereits eine ABSCHLUSSPRÜFUNG (z.b. Diplom, Staatsprüfung, Bachelor, Master, Promotion) abgelegt? An einer ausländischen Hochschule An einer deutschen Hochschule (z.b. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung) im Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums Präsenzstudium Fernstudium Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium (Erststudium, Probestudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Studium schon absolviert wurde), Ergänzungsstudium, Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Wurde die Prüfung bestanden? (NB = nicht bestanden, BE = insgesamt bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? (Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma) Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt? (z.b. Diplom, Master, Promotion, Zertifikat usw.) im Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums Präsenzstudium Fernstudium Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium (Erststudium, Probestudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Studium schon absolviert wurde), Ergänzungsstudium, Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) Wurde die Prüfung bestanden? (NB = nicht bestanden, BE = insgesamt bestanden, EN = endgültig nicht bestanden) Mit welcher Gesamtnote wurde die Prüfung beurteilt? (Eintragung des Ergebnisses mit zwei Dezimalstellen und ohne Komma) Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt? Seite 5 von 9

6 7. Sind Sie gleichzeitig an einer anderen Hochschule immatrikuliert? (Nebenhörer) (Eine Immatrikulationsbescheinigung ist beizulegen!) An einer ausländischen Hochschule An einer deutschen Hochschule (z.b. Bachelor, Diplom, Staatsprüfung, Master, Promotion, Zertifikat usw.) im Studiengang Anzahl der Fachsemester im o.g. Studiengang Art des Studiums Präsenzstudium Fernstudium Typ des Studiums Vollzeitstudium Teilzeitstudium (Erststudium, Probestudium, Doppelstudium (zwei Studiengänge an einer Einrichtung), Zweitstudium (wenn ein Studium schon absolviert wurde), Ergänzungsstudium, Zusatzstudium, Promotionsstudium, Weiterbildungsstudium) 8. Erfassung einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung Freiwillige Angabe! Die TU Ilmenau und das Studentenwerk Erfurt-Ilmenau sind bestrebt und gehalten, die Bedingungen für ein Studium an der Bildungseinrichtung auch für Studierende mit Behinderungen zu verbessern bzw. zu ermöglichen. Um aber z.b. bauliche Änderungen, organisatorische und technische Maßnahmen oder auch spezielle Prüfungsordnungen mit Nachteilsausgleich in Gang bringen zu können, wäre eine genauere Erfassung der Anzahl behinderter Studierender und des Grades der Behinderung sehr hilfreich. Sind Sie in einer der nachfolgend genannten Weisen behindert? Nein Ja, - körperbehindert (Rollstuhl, Gehbehinderung) - blind / sehbehindert - gehörlos / hörgeschädigt - organisch oder chronisch krank (Asthma, Diabetes etc.) - psychisch beeinträchtigt / sprachgestört Wenn Sie behindert sind, haben Sie einen ärztlich bescheinigten `Grad der Behinderung? Ja, und zwar: Grad (GdB) Nein Seite 6 von 9

7 Wenn Sie behindert sind, benötigen Sie für den Besuch von Vorlesungen und Seminaren technische Hilfsmittel: Ja, und zwar: Nein Sollten Sie diese Frage mit einem Ja beantworten, lassen Sie uns bitte wissen, auf welchem Weg wir Ihnen aktuelle Informationen zu eventl. Bauvorhaben, die Bewegungseinschränkungen auf dem Campus der TU Ilmenau mit sich bringen, mitteilen können. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Postalisch SMS Ihr Ansprechpartner an der TU Ilmenau: Herr Dr. Fred Roß, Beauftragter für Behinderte oder chronisch-kranke Studierende, Helmholtzplatz 2 (Zusebau), Telefon: / , fred.ross@tu-ilmenau.de RECHTSGRUNDLAGEN Die einzelnen Daten werden aufgrund von Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben. 1. Thüringer Hochschulgesetz vom (GVBl. Nr. 18, S.601, zuletzt geändert durch Artikel 16 des Gesetzes vom (GVBl.S. 531,538)), 2. Immatrikulationsordnung der TU Ilmenau vom , 3. Thüringer Datenschutzgesetz vom (GVBl.S.27), 4. Thüringer Hochschul-Datenschutzverordnung vom (GVBl.S. 117), 5. Thüringer Statistikgesetz vom (GVBl. S. 368), 6. Hochschulstatistikgesetz vom (BGBl.I S i.d.f. v ), 7. Signaturgesetz vom (BGBl. I S. 876). Die Universität gibt für ihre Studierenden den Studienausweis in Form einer Chipkarte (thoska+) heraus. Diese wird mit einer fortgeschrittenen elektronischen Signatur verbunden und kann vom Chipkarteninhaber zur sicheren elektronischen Kommunikation im Internet genutzt werden. Voraussetzung ist die Erstellung eines digitalen Zertifikats für den Chipkartennutzer durch die beim DFN-Verein (Deutsches Forschungsnetz) betriebene Zertifizierungsstelle der TU Ilmenau. Dafür müssen der vollständige Name und die (zukünftige) Uni- -Adresse des Chipkarteninhabers einmalig an den DFN-Verein übermittelt werden. Studierende, die die Ausstellung eines Zertifikats nicht wünschen, können dies im Rahmen der Immatrikulation anzeigen. Sie haben gemäß der Vorschriften des Thüringer Datenschutzgesetzes (ThürDSG) ein Auskunftsrecht über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten, einen Berechtigungsanspruch sowie einen Anspruch auf Sperrung und Löschung sowie ein Widerrufsrecht. Bitte wenden Sie sich zur Wahrnehmung dieses Rechts an das Studentensekretariat im Akademischen Service Center. Seite 7 von 9

8 Abschließende Erklärung Ich versichere, ich die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässige oder vorsätzlich falsche Angaben bei Feststellung nach der Immatrikulation zum Widerruf der Immatrikulation führen. Ich erkläre mich mit der Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten, wie im vorangegangenen Abschnitt Rechtsgrundlagen und Datenschutz beschrieben, einverstanden. Datum Unterschrift des Bewerbers Der Antrag ist vollständig mit nachfolgend aufgeführten Unterlagen an folgende Adresse zu senden: Technische Universität Ilmenau Referat Akademisches Service Center Studentensekretariat PF Ilmenau Reichen Sie bitte diesen Antrag und Ihre sonstigen Unterlagen mit einem adressierten und mit 1,45 frankierten DIN-C4-Briefumschlag ein! Sie können selbst durch Abhaken die die Vollständigkeit der Papiere kontrollieren: Hochschulzugangsberechtigung (Abiturzeugnis) Ein farbiges Passbild (s. Seite 9) Beglaubigte Kopien sonstiger Ausbildungszeugnisse (Hochschulabschlüsse, etc.) Aktueller Krankenversicherungsnachweis (alle Formblätter der Krankenkasse) Einzahlungsnachweis des Semesterbeitrages (s. Homepage der TU Ilmenau) Exmatrikulationsbescheinigung der bisherigen Hochschule Annahmebestätigung vom Fakultätsrat oder die Betreuererklärung des Betreuers (Kopie) Adressierte u. frankierte Postkarte zur Eingangsbestätigung (Freiwillig) Ein adressierter u. ausreichend frankierter DIN-C4-Briefumschlag für unsere Rückantwort Seite 8 von 9

9 ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat Postfach Ilmenau Telefon: bis Passbild für Studienausweis Das Passbild wird gescannt und anschließend auf die thoska+ Chipkarte gedruckt. Da der Studienausweis i.d.r. für Ihre gesamte Studienzeit an der TU Ilmenau gültig ist und als Ausweisdokument gilt, beachten Sie bitte folgende Anforderungen: Bitte Passbild im Größenformat Breite 3,5 cm und Höhe 4,5 cm in nachfolgendes Feld genau einkleben: Anforderungen: Frontale Gesichtsabbildung Komplette Sichtbarkeit von Kopf und Frisur Gesicht : ¾ der Bildhöhe Deutliche Augenerkennbarkeit bei Brillenträgern (keine reflektierende Brillen; Augen von Brillenrändern nicht verdecken; keine Sonnenbrillen/getönte Brillen) Haare dürfen Gesichtszüge oder Augen nicht verdecken Keine Kopfbedeckungen (Ausnahmen aus religiösen Gründen möglich; wenn Gesicht vollständig erkennbar) Vom Bewerber einzutragen: Name: Vorname: Geburtsdatum: Von TU Ilmenau einzutragen: Matrikelnr.: Karte erstellt am: Unterschrift: Karte ausgehändigt am: Unterschrift: 01/2014 Seite 9 von 9